Evaluación crítica de la retina necesaria antes de la cirugía de la catarata

Asunto: diciembre 25, 2012

Por Uday Devgan, MD

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Cuando los pacientes con cataratas informan de una disminución de la visión, es importante correlacionar los síntomas visuales y la agudeza visual con el grado de catarata presente. Si el paciente tiene un alto grado de pérdida de visión, pero solo cataratas leves, debemos buscar cuidadosamente la causa. En muchos casos, un examen cuidadoso de la retina puede revelar una patología subyacente, como membranas epirretinianas, arrugas retinianas o fruncimiento macular con edema.

Algunos estudios reportan una prevalencia de membranas epirretinianas en el 7% de los pacientes mayores de 60 años y en el 20% de los pacientes de 75 años o más, el grupo demográfico principal para la cirugía de cataratas.

Gran parte del trabajo pionero con membranas epirretinianas fue realizado por Gass, considerado el padre de las enfermedades maculares, que creó un sistema de clasificación y un método de análisis. Mientras que las membranas epirretinianas leves pueden afectar mínimamente la visión, una lesión más extensa puede causar distorsión macular y puede limitar la visión después de la cirugía de cataratas y poner al paciente en mayor riesgo de complicaciones postoperatorias.

Examen previo a la cirugía

Además de observar una catarata que se correlaciona con el nivel de discapacidad visual, el examen clínico debe incluir una evaluación detallada del segmento posterior. Las membranas epirretinianas se pueden ver durante un examen fundoscópico de la retina, pero en las primeras etapas los cambios pueden ser muy sutiles y fáciles de pasar por alto, particularmente cuando la vista del oftalmólogo es borrosa debido a la catarata. El cirujano debe explicarle al paciente que la cirugía de cataratas solo corregirá la catarata y tal vez el estado refractivo del ojo, pero cualquier otra afección ocular subyacente podría limitar la visión postoperatoria del paciente.

Clasificación Gass

Un brillo fino similar al celofán sobre la mácula sin distorsión es Gass de grado 0 (maculopatía de celofán), y se puede esperar que estos pacientes logren una buena visión después de la cirugía de cataratas, especialmente si la inflamación postoperatoria se controla con esteroides tópicos y AINEs.

Una vez que la membrana causa distorsión y arrugas de la retina subyacente, el paciente puede notar cambios visuales y la agudeza puede disminuir. Esto es Gass grado 1 (maculopatía de celofán arrugada), y es probable que el paciente no logre la recuperación completa de la visión después de la cirugía de cataratas sola.

Figura 1. Este paciente tiene una membrana epirretiniana suave (soporte verde) y una ligera cantidad de arrugas (flecha azul). La mejor visión corregida del paciente de 20/60 correspondió bien al grado de catarata presente (recuadro). Después de la cirugía de cataratas, el paciente recuperó la visión 20/20 sin desarrollo de edema macular cistoide.

Imágenes: Devgan U

Figura 2. Este paciente tiene una formación de membrana epirretiniana más extensa (soporte verde) con arrugas superficiales extensas y fruncido macular (flecha azul). El examen OCT (insertado) muestra distorsión de la anatomía macular con edema y engrosamiento asociados. Este paciente estaría en mayor riesgo de edema adicional y disminución de la visión después de la cirugía de cataratas.

Figura 3. Este paciente se sometió a cirugía de cataratas con una visión mejor corregida de 20/200, aunque la catarata fue de leve a moderada (inserción). El examen del segmento posterior muestra una gran membrana epirretiniana (soporte verde), arrugas extensas (flecha azul) y fruncido macular. El paciente fue remitido para una vitrectomía pars plana y descamación de membrana antes de la cirugía de cataratas y finalmente recuperó la visión 20/20.

Cuando la retina se torna muy distorsionada a medida que la membrana epirretiniana se expande y engrosa, se puede desarrollar un fruncido macular, con pérdida de anatomía normal y fugas de vasos que conducen a edema. La membrana epirretiniana probablemente representará más del déficit visual que la catarata en Gass grado 2 (fruncido macular), y el paciente debe ser referido para una vitrectomía de pars plana con descamación de membrana antes de la cirugía de cataratas. En algunos casos, si la catarata es tan opaca que impide una visión adecuada de la retina para la cirugía de descamación de membrana, la cirugía de cataratas se puede hacer simultáneamente con la vitrectomía o justo antes de ella.

Tomografía de coherencia óptica

Debido a que proporciona una vista más detallada de la mácula, la tomografía de coherencia óptica ha mejorado nuestra capacidad para detectar, medir y analizar membranas epirretinianas. En los casos en que se observa una membrana epirretiniana en la funduscopia, una tomografía computarizada puede mostrar la extensión de la membrana, el grado de arrugas y distorsión de la retina y la cantidad de edema presente. También puede cuantificar estos cambios para facilitar la comparación con exámenes posteriores para monitorear la progresión o la resolución.

Los pacientes con pliegue macular significativo, distorsión y edema de la membrana epirretiniana deben ser alentados a buscar consulta vitreorretiniana antes de ser considerados para cirugía de cataratas. Es posible que estos pacientes no se den cuenta de que sus quejas de mala visión se deben tanto a la membrana epirretiniana como a la catarata. Una vez que se pela la membrana epirretiniana y se restaura la anatomía macular, los pacientes pueden someterse a una cirugía de cataratas exitosa con una excelente recuperación de la visión.