PMC

Para el Editor: El tramadol es un analgésico opioide sintético relacionado químicamente con la codeína y está clasificado como un fármaco de Clase II para el tratamiento del dolor de intensidad moderada de acuerdo con la recomendación de la OMS. El tramadol tiene baja afinidad por los receptores opioides μ y κ e inhibe la recaptación de los neurotransmisores noradrenalina y serotonina (5 – hidroxitriptamina). Estimula los receptores de dopamina (D2) y también inhibe la liberación de ácido gamma amino butírico en el sistema nervioso central. El síndrome serotoninérgico (SS) es una reacción adversa a medicamentos serotoninérgicos potencialmente mortal. Puede ser producida por cualquier medicamento o, más comúnmente, por una combinación de medicamentos que aumentan la neurotransmisión central de serotonina. El tramadol se ha descrito principalmente en la literatura psiquiátrica como causante de SS en combinación con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y antipsicóticos atípicos. Las dosis altas de tramadol también pueden inducir SS. Los ISRS pueden inhibir el metabolismo de las isoenzimas CYP2D6, dando lugar a una sobredosis terapéutica de tramadol e induciendo SS en individuos susceptibles. Reportamos un caso raro de presentación clínica típica de SS ocurrido justo después de tomar dos pastillas de tramadol.

Un hombre de 23 años de edad llegó a la sala de emergencias el 25 de julio de 2015, con la queja principal de espasmo muscular generalizado con movimientos repentinos periódicos de las extremidades, principalmente en las extremidades inferiores. No había antecedentes de enfermedades ni de tomar medicamentos. No estaba teniendo un ataque. Cuatro horas antes del ingreso, tomó una tableta de tramadol, 200 mg por vía oral para prevenir la eyaculación precoz. He complained of muscular and back pain and abdominal cramps. Al examinarlo, estaba irritable e inquieto, pero había respondido a las preguntas por completo. Los signos vitales fueron los siguientes: frecuencia cardíaca 110 latidos / min, presión arterial (PA) 90/60 mmHg, frecuencia respiratoria 25/min y temperatura corporal 38,9°C. En el examen físico se encontró dolor en la palpación profunda de la zona preumbilical. En el examen neurológico, el temblor y la debilidad generalizada eran obvios y no podía sentarse. Además, eran visibles la hiperreflexia principalmente en los tobillos y la mioclonía periódica desencadenada por el contacto. No se encontraron signos neurológicos focales. Los resultados primarios de laboratorio fueron los siguientes: suero Na 143 mmol/L, suero K 4,5 mmol/L, leucocitos 19,2 × 1012/L, Hgb 143 g/L, plaquetas 164.000/µl, creatinina (Rc) 0,012 g/L, nitrógeno ureico en sangre (BUN) 0,62 g/L, creatinfosfoquinasa (CPK) 2300 U/L, alanina aminotransferasa 180 U/L, aspartato aminotransferasa 265 U/L, pH 7,28, HCO3− 15 mmol/L y PCO2 29 mmHg. La radiografía de tórax y la tomografía computarizada de la cabeza fueron normales. El resultado del líquido cefalorraquídeo también fue normal. Se insertó un catéter venoso central y se administró solución salina normal de 500 ml/h. Después de unas horas, la presión arterial y la producción urinaria del paciente mejoraron; sin embargo, la taquicardia seguía presente. Para reducir sus síntomas, se le administró benzodiazepina intravenosa. Después de 2 días, se recuperó de rabdomiolisis y disfunción renal. He was discharged home on the 3rd day.

Actualmente, la causa más común de envenenamiento en Irán es el envenenamiento por drogas, y casi 25,000 personas fallecieron justo en Teherán debido a envenenamientos por drogas y químicos. De ellos, 12.000 pacientes fueron hospitalizados y 1.200 fueron trasladados a unidades de cuidados intensivos. El envenenamiento por tramadol es una de las causas más comunes de envenenamiento en Irán, y el abuso y sobredosis de tramadol también han aumentado recientemente en Irán. La dosis terapéutica de tramadol es generalmente de 50 mg por vía oral, o 100 mg por inyección, o 400 mg/d por vía rectal. El uso médico del tramadol está legalmente permitido desde 1995 en los Estados Unidos y 2003 en Irán. Las convulsiones y la apnea son los eventos adversos clínicos más importantes que ponen en peligro la vida de la dosis tóxica o incluso de la dosis terapéutica de tramadol. No hay pruebas de diagnóstico específicas para SS; por lo tanto, un historial médico y farmacológico completo y preciso es obligatorio para el diagnóstico, que se realiza en base a la toxicología de la serotonina de Hunter o los Criterios de Steinbach. En la mayoría de los casos, el SS es causado por la administración conjunta de medicamentos, como usar tramadol con un ISRS, tramadol con un antidepresivo tricíclico (ATC), un ATC con un ISRS o un ISRS con otro antidepresivo. Muchas personas toleran estas coadministraciones, y el SS ocurre cuando se aumenta la dosis de uno o dos de estos medicamentos. El mecanismo de este síndrome es el metabolismo del tramadol en el hígado por hidroxilación y conjugación con glucurónido, lo que conduce al metabolismo de los ISRS a través de la inhibición competitiva. En este paciente, observamos que el tramadol puede causar SS individualmente (incluyendo inquietud, trastornos autonómicos y síntomas neurológicos). Además, el paciente presentaba rabdomiolisis, disfunción renal y enzimas hepáticas elevadas. La rabdomiolisis con elevación de CPK se ha mencionado como una complicación rara pero grave de la intoxicación por tramadol; sin embargo, se considera que las convulsiones recurrentes y la inmovilidad prolongada son causadas por la elevación del nivel de CPK y la rabdomiolisis. En usuarios crónicos de tramadol, también se encontró elevación de enzimas hepáticas, BUN y Rc. Los síntomas de este paciente no fueron consistentes con envenenamiento por opioides (miosis y depresión respiratoria). Aunque los síntomas eran similares a los síntomas de abstinencia de benzodiazepinas (contracción muscular y cambios en los signos vitales), no había antecedentes de consumo de benzodiazepinas en este paciente. Muchos médicos están familiarizados con el SS inducido por antidepresivos, pero no con el SS inducido por analgésicos como el tramadol. Por lo tanto, es crucial que los médicos sean conscientes de los efectos adversos serotoninérgicos no deseados del tramadol.