Proteína S
Deficiencia de proteína S
La proteína S es una glicoproteína plasmática dependiente de la vitamina K (635 aminoácidos; Rm, 70 kDa) que se sintetiza predominantemente en el hígado, pero también en las células endoteliales, los megacariocitos y las células Leydig del testículo.La proteína 362 S es un cofactor no enzimático para la inactivación mediada por proteína C activada del factor VIIIa y el factor Va. Además, la proteína S puede haber activado la actividad anticoagulante independiente de la proteína C al unirse e inhibir directamente el factor VIIIa en el complejo tenasa, y el factor Va y el factor Xa en el complejo protrombinasa. El N-terminal de la molécula consiste en un dominio Gla, un dominio de aminoácidos de anillo aromático, una región sensible a la trombina y cuatro dominios similares al factor de crecimiento epidérmico, mientras que el extremo C-terminal incluye un dominio similar a la globulina de unión a hormonas sexuales en lugar de un dominio de serina proteasa. Aproximadamente entre el 60% y el 70% de la proteína plasmática total circula unida de forma no covalente en 1 : 1 estequiometría a una proteína reguladora del complemento, proteína de unión a C4b (C4BPß+), y es inactiva. El resto circula como proteína S libre (concentración plasmática, 150 nmol/L) con una semivida plasmática de 96 horas.
El gen de la proteína S (PROS1) se encuentra en el brazo corto del cromosoma 3 (3p11.1-3p11.2) y consta de 15 exones que abarcan 80 kb. Además, hay un pseudógeno de proteína S (PSß) con 96,5% de homología al PSa que se encuentra a 4 centímetros de PROS1. La deficiencia congénita de proteína S se hereda como un trastorno autosómico dominante con penetrancia variable. La prevalencia de deficiencia de proteína S en la población normal es de aproximadamente 200 por 100.000 (véase el cuadro 14-3).
Con base en los niveles de antígeno de proteína S plasmática total y libre, la deficiencia de proteína S se categorizó inicialmente en tres fenotipos; los tres tenían una actividad reducida de proteína S. La deficiencia de proteína S tipo I consistió en niveles reducidos de antígeno de proteína S total y libre,363,364 el tipo II consistió en niveles normales de antígeno de proteína S total y libre, y el tipo III consistió en niveles normales de antígeno de proteína S total pero reducido de antígeno de proteína S libre. Sin embargo, solo se han identificado mutaciones en el 44% de los individuos con un fenotipo tipo III, lo que plantea la posibilidad de que algunos de estos casos representen anomalías adquiridas.365.366 Estudios más recientes muestran que muchos pacientes con deficiencia de tipo III tienen el mismo defecto molecular que la deficiencia de tipo I y que el aumento relacionado con la edad de C4BPß+, pero no de la proteína S, conduce al fenotipo de tipo III.265.362 Aproximadamente dos tercios de los pacientes con deficiencia de proteína S tienen un fenotipo tipo I y un tercio tienen un fenotipo tipo III; el fenotipo tipo II es bastante raro. Sin embargo, debido a que la mayoría de los laboratorios evaluaron previamente la deficiencia de proteína S con un ensayo de antígeno libre de proteína S, y debido a la incapacidad de medir todas las actividades anticoagulantes de proteína S, se desconoce la prevalencia real de la deficiencia de proteína S tipo II.
Los ensayos de actividad de proteína S plasmática (por ejemplo, cofactor de proteína C activada) son ensayos basados en TTPA o TP modificados en los que los niveles de proteína S del paciente son directamente proporcionales a la actividad del cofactor de proteína S en la prolongación del tiempo de coagulación mediada por proteína C activada. En el ensayo de proteína S funcional basado en el TTPA, el plasma del paciente se diluye en plasma deficiente en proteína S, se añade una cantidad fija de proteína C activada y factor Va y se mide el tiempo de coagulación. Los ensayos basados en TP se realizan de manera similar, o la proteína C nativa del paciente se puede convertir en proteína C activada mediante la adición de Protac. Los ensayos de primera generación dieron valores falsamente bajos de actividad de la proteína S en presencia de resistencia a la proteína C activada, la mutación del factor V de Leiden o el aumento de las actividades del factor II (protrombina), VII u VIII. Además, la prolongación del TTPA basal causada por heparina o un anticoagulante lúpico hace que los resultados del ensayo no sean interpretables. Las versiones más recientes de los ensayos son menos susceptibles a tal interferencia debido a una mayor dilución del plasma del paciente en plasma deficiente en proteína S, la adición de una mayor cantidad de factor Va y la inclusión de bromuro de hexadimetrina (Polibreno) para neutralizar cualquier efecto de heparina. Sin embargo, el aumento de la actividad del factor VIII (como ocurre con la trombosis aguda o cualquier otra causa de una reacción de fase aguda) aún puede causar una actividad falsamente baja de la proteína S con los ensayos basados en el TTPA.
Los ensayos tempranos de los niveles de proteína S plasmática típicamente midieron el antígeno total de proteína S mediante ELISA. Se midieron los niveles de antígeno de proteína S libre en el sobrenadante plasmático después de la precipitación de complejos proteicos de unión a proteína S–C4b con polietilenglicol 6000 al 3,75%. Los ensayos más nuevos miden el antígeno de proteína S libre directamente y sin necesidad de precipitación de polietilenglicol mediante el uso de un anticuerpo monoclonal ELISA que es específico para el antígeno de proteína S libre.
Los ensayos para la actividad de la proteína S o el nivel de antígeno libre de la proteína S se pueden utilizar para la prueba inicial de deficiencia de proteína S.362 Un ensayo de detección de la actividad de la proteína S puede identificar una deficiencia de proteína S de tipo II que no se detectaría en un ensayo de antígeno de proteína S libre. Sin embargo, los ensayos de actividad de la proteína S todavía están sujetos a interferencias potenciales y deben usarse con precaución como prueba inicial. Una actividad proteica S baja debe confirmarse con un ensayo de antígeno proteico S libre. Si el resultado inicial de la prueba de proteína S es bajo por cualquiera de los métodos, el hallazgo debe confirmarse en una muestra diferente recogida después de asegurarse de que se han excluido o corregido todas las causas potenciales adquiridas de deficiencia de proteína S. En un estudio retrospectivo de cohortes de familiares con deficiencia de proteína S, solo los familiares con niveles de proteína S libre por debajo del percentil 5 (y especialmente por debajo del percentil 2,5) presentaron un mayor riesgo de trombosis venosa.367 Este punto de corte estaba muy por debajo del límite inferior del rango de referencia normal. Las pruebas de rutina de los niveles totales de antígeno de proteína S son innecesarias, pero pueden ser útiles si el nivel de antígeno de proteína S libre y/o la actividad de la proteína S son bajos.
Los niveles de proteína S neonatal son aproximadamente el 35% de los niveles normales de adultos y aumentan a los niveles de adultos alrededor de 1 año de edad.Los niveles de proteína S son generalmente más bajos entre las mujeres premenopáusicas que entre las posmenopáusicas, y los niveles aumentan con la edad tanto para hombres como para mujeres. Los niveles se reducen por deficiencia de vitamina K, anticoagulantes orales (antagonistas de la vitamina K), enfermedad hepática,trombosis aguda368, sepsis, ICF/DIC,infección por vih369 y terapia con L-asparaginasa, y en mujeres por uso de anticonceptivos orales, embarazo y terapia con estrógenos. Aunque las mediciones totales de antígeno de proteína S generalmente aumentan en individuos con síndrome nefrótico, los niveles de antígeno de proteína S libre y la actividad de la proteína S pueden reducirse debido a la pérdida de proteína S libre en la orina y al aumento de los niveles de proteína de unión a C4b.Para los pacientes que han alcanzado un estado anticoagulante estable con warfarina, la sospecha de deficiencia congénita de proteína S puede aumentar cuando la actividad de la proteína S se reduce discordantemente en comparación con la actividad del factor II (protrombina), un zimógeno dependiente de la vitamina K con una semivida plasmática similar. Sin embargo, un diagnóstico definitivo requiere mediciones repetidas después de que el paciente haya dejado de tomar warfarina durante al menos 4 a 6 semanas, y preferiblemente más tiempo. Si no es posible interrumpir la warfarina debido a la gravedad de la diátesis trombótica, dichos estudios se pueden realizar mientras el paciente recibe tratamiento con heparina, que no altera los niveles de antígeno de proteína S libre. Los estudios familiares también pueden ser útiles para confirmar un diagnóstico de deficiencia congénita de proteína S. La incidencia y el riesgo relativo de tromboembolismo venoso recurrente y de primera vida se presentan en la Tabla 14-3.