VALOR PREDICTIVO DEL ÍNDICE TOBILLO-BRAZO EN la EVALUACIÓN DE la CLAUDICACIÓN INTERMITENTE

ARTÍCULOS ORIGINALES

Nelson Wolosker, Ruben A Rosoky, Lívio Nakano, Márcio Basyches y Pedro Puech-Leão

RHCFAP/3004

WOLOSKER N et al. – Valor predictivo del índice tobillo-brazo en la evaluación de la claudicación intermitente. Reverendo Hosp. Clínica. Fac. Mediterráneo. S. Paulo 55 (2): 61-64, 2000.

RESUMEN: El objetivo de este estudio fue determinar si el índice tobillo-brazo (ICB) podía utilizarse para predecir el pronóstico de un paciente con claudicación intermitente (IC).

Se estudiaron 611 pacientes de forma prospectiva durante 28 meses de seguimiento. Analizamos el poder predictivo del uso de varios niveles de ABI-0,30 a 0,70 en incrementos de 0,05-en términos de especificidad de la medida (asociación con un resultado favorable después de la terapia de rehabilitación por ejercicio) y sensibilidad (asociación con un resultado pobre después de la terapia de rehabilitación por ejercicio). Encontramos que usando un ABI de 0.30 como valor de corte se obtuvo el menor margen de error global, pero el poder predictivo siguió siendo bajo con respecto a la identificación de los pacientes con mal pronóstico después de un tratamiento terapéutico no agresivo. Se necesitan más estudios para identificar un segundo factor que podría aumentar la sensibilidad de la prueba. DESCRIPTORES

: Claudicación intermitente. Factores de riesgo. Diagnostico. Aterosclerosis. Complicación.

La claudicación intermitente (CI) es una manifestación clínica temprana de la enfermedad oclusiva arterial periférica (PAOD). Su evolución es relativamente leve, con mejoría en la mayoría de los pacientes, permitiendo una mayor tolerancia al caminar. Por lo tanto,el tratamiento clínico precoz es importante1, 2.

Sin embargo, un número significativo de pacientes con CI no mejoran con un manejo no invasivo o presentan un empeoramiento de su condición vascular incluso con un manejo adecuado3, lo que lleva a una peor calidad de vida o incluso al riesgo de 1a exposición a la extremidad.

Antes del tratamiento clínico es deseable conocer qué factores podrían identificar a los pacientes con pronóstico negativo. De esta manera, los pacientes podrían beneficiarse de un tratamiento quirúrgico o endovascular temprano, mejorando la calidad de vida y posiblemente cambiando el curso natural de la enfermedad.

El índice tobillo-brazo (ABI) permite evaluar el nivel de cambios hemodinámicos de los miembros inferiores. Dado que la presión arterial del tobillo varía con la presión arterial sistémica, utilizamos este índice para normalizar los valores, dividiendo la presión arterial sistólica del tobillo por la presión arterial sistólica braquial.

Este valor se ha utilizado como factor predictivo. Se han sugerido diversos valores, pero se ha cuestionado su validez 3,4.

El objetivo de este estudio fue verificar el valor del ICB, medido al inicio del tratamiento, para predecir el pronóstico de los pacientes con claudicación intermitente sometidos al tratamiento clínica1, con el margen de error 1 más bajo.

PACIENTES Y MÉTODOS

Se estudiaron prospectivamente Quinientos cuarenta y tres pacientes con CI de miembros inferiores sometidos a tratamiento clínico durante una mediana de tiempo de 28,9 meses.

Al ingreso, se registró el ICB de todos los pacientes. La presión en el miembro superior se midió en la arteria radial, y en ambos miembros inferiores en la arteria dorsal pedis y la arteria tibial posterior. El valor más alto de la presión arterial sistólica de cada pierna (en la arteria dorsalis pedis o en la arteria tibial posterior) se dividió por el valor más alto de la presión arterial sistólica braquial (brazo derecho o izquierdo).

El desenlace vascular se determinó midiendo la distancia máxima a pie utilizando la prueba de cinta de correr progresiva5. Se consideró favorable la estabilización o el aumento de la distancia recorrida con una tolerancia de ± 30 metros (F).

El desenlace de los pacientes se codificó en relación a los valores de ICB arbitrariamente establecidos entre 0,30 y 0,70 en incrementos de 0,05.

Se calculó el margen de error para cada valor de ICB establecido, teniendo en cuenta sus correspondientes niveles de sensibilidad y especificidad, utilizando la fórmula:

error1 + error2 (1)

donde:

er error1 = «falso negativo» – proporción de pacientes pertenecientes a la categoría «mejoría», cuyo ICB fue inferior al valor adoptado;

er error2 = «falso positivo» – proporción de pacientes pertenecientes a la categoría de «empeoramiento», cuyo ICB fue mayor que el valor adoptado de ICB.

RESULTADOS

Los resultados del estudio se muestran en las tablas 1-3.

En la tabla 1 se muestra el resultado de los pacientes que caminan a distancia de acuerdo con los valores iniciales de ABI con varios valores de corte arbitrarios.

La Tabla 2 muestra los niveles de sensibilidad y especificidad para diferentes valores de ICB. Encontramos que con valores de ICB más bajos, la sensibilidad era mayor y la especificidad menor.

La Tabla 3 presenta los valores resultantes de la aplicación de la fórmula 1 a cada valor de ABI. Se observó que el valor de corte del IAB de 0,30 tenía los márgenes de error más pequeños.

DISCUSIÓN

El ICB es una medida simple que permite evaluar la tasa de cambio hemodinámico en los miembros inferiores comparando las presiones encontradas en las arterias distales de la pierna con la presión sistémica, normalmente medida en el brazo.

La mayoría de los pacientes tratados con CI mejoran su tolerancia al caminar; sin embargo, para un número significativo (alrededor del 30%), su condición se estabiliza o empeora. Un mal pronóstico tiene una amplia gama de consecuencias, pero por lo general conlleva una disminución de la calidad de vida6, además de provocar problemas socioeconómicos significativos.

El tiempo mínimo requerido para lograr resultados satisfactorios con la terapia de rehabilitación con ejercicio es de aproximadamente tres a seis meses3, 7,8,9, 10. En los casos de mal pronóstico, la oportunidad de un tratamiento menos invasivo puede perderse debido a la oclusión de una estenosis arterial2,11 o a la progresión de la trombosis preexistente. En estos casos, el tratamiento quirúrgico temprano puede resultar más eficaz12 y evitar revascularizaciones posteriores que sin duda serán más extensas.

El paso del tiempo también puede causar la pérdida de una oportunidad quirúrgica debido al deterioro de la condición clínica y al aumento del riesgo quirúrgico13,14.

Los factores predictivos se podrían utilizar para identificar a los pacientes que no tendrían un resultado positivo con un tratamiento no invasivo y para alertar a los médicos de la necesidad de una terapia quirúrgica (cirugía convencional o endovascular) en una etapa temprana.

En la literatura, el ICB ha sido mencionado como predictor de la evolución vascular y también del progreso clínico en pacientes con IC; sin embargo, su poder predictivo es controvertido. La validez de este indicador es cuestionable3,4, y con respecto al valor de corte más adecuado para el ICB, existe incertidumbre sobre el valor por debajo del cual la terapia de rehabilitación con ejercicio probablemente sería ineficaz12,15,16,17.

Todos los trabajos realizados hasta ahora se basan en el análisis de un indicador de presión preestablecido acoplado al curso de CI. En nuestro estudio, buscamos relacionar el progreso del CI en términos de distancia a pie con diferentes niveles de ICB, utilizando el análisis de la sensibilidad y la especificidad para encontrar el mejor valor de corte para el ICB. El objetivo es encontrar el valor ABI que diferencia entre los casos cuyo curso sería favorable (sensibilidad) y los de mal pronóstico (especificidad). El mejor valor de ABI sería el que tiene el margen de error más pequeño para la sensibilidad y la especificidad combinadas.

Los bajos valores de IAB, encontrados al inicio del tratamiento, permiten una alta sensibilidad y a. especificidad muy baja. También se observó lo contrario (Tabla 2). El valor predictivo de este indicador, en tales casos, se vuelve cuestionable. Luego observamos que para considerar un cambio como significativo, dos medidas de ABI deben variar en el arrendamiento 14% 18. Esto no se encontró en nuestro estudio.

Al evaluar el margen de error (fórmula 1), fue posible realizar el análisis conjunto descrito anteriormente, coincidiendo con los diferentes resultados de los valores del ICB arbitrariamente establecidos. Observamos que el valor del ICB con el menor margen de error fue de 0,30. Sin embargo, aunque este valor resultó en una alta sensibilidad (90%), también resultó en una especificidad muy baja (23%).

La incapacidad de identificar de forma fiable y prospectiva a los pacientes que tendrían un pronóstico precario después de la terapia de rehabilitación con ejercicio utilizando puntuaciones de ICB de cualquier nivel pone en tela de juicio el valor predictivo del ICB. Aunque algunos investigadores han reportado una correlación significativa del IAB con el curso de la enfermedad vascular, consideran que el valor práctico del EBA como prueba predictiva debe ser limitado17,19 o ausente3,4.

Se concluye que el valor del IAB con el menor margen de error para predecir el progreso vascular de los CI de los miembros inferiores es de 0,30. Sin embargo, debido a su baja especificidad, su poder predictivo para identificar a los pacientes que no se beneficiarían de la terapia de rehabilitación por ejercicio es débil, lo que hace que su uso aislado sea insuficiente para delinear el protocolo de tratamiento de CI. Tal vez la asociación de ABI con otras variables resulte ser más predictiva.

RESUMO

RHCFAP/3004

WOLOSKER N e col. – Valor predictivo del índice tobillo-brazo en la evolución de pacientes con claudicación intermitente. Reverendo Hosp. Clínica. Lo hago. Mediterráneo. S. Paulo 55 (2): 61-64, 2000.

el objetivo de este estudio fue determinar la evolución de la distancia a pie de los pacientes con claudicación intermitente en relación con el índice tobillo-brazo (ITB) y el valor de este índice como factor predictivo para el pronóstico de estos pacientes.

se observó prospectivamente la evolución de 611 pacientes a lo largo de 28 meses. Se analizó el valor predictivo de la ITB inicial utilizando varios valores de corte: 0,30 a 0.70 en incrementos de 0,05-en cuanto a especificidad (asociación con una evolución favorable después del tratamiento clínico) y sensibilidad (asociación con una evolución desfavorable después del tratamiento clínico). Encontramos el valor de corte ITB de 0,30 que produce el menor margen de error, pero su valor predictivo sigue siendo bajo para identificar a los pacientes con mal pronóstico para el tratamiento no invasivo. Se necesitan estudios adicionales para identificar un factor adicional que puede aumentar la sensibilidad de la prueba. descriptores

: Factores de riesgo. Claudicación intermitente. Diagnostico. Aterosclerosis. Complicación.

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