A new look in mixed dyslipidemia

potilailla, joilla on sekamuotoinen dyslipidemia, on suuri riski saada sepelvaltimotautitapahtumia. Erityisesti diabeettinen dyslipidemia, jolle on ominaista korkean triglyseridipitoisuuden triglyseridipitoisuus, alhainen korkean tiheyden lipoproteiinin (HDL) kolesteroli ja runsaasti aterogeenisia pieniä, tiheitä alhaisen tiheyden lipoproteiinin (LDL) hiukkasia, aiheuttaa suuren CHD-tapahtumien riskin. National Cesterol Education Program Adult Treatment Panel III nimesi diabeteksen CHD-riskiekvivalentiksi, joka vaatii aggressiivisia riskinvähennysstrategioita.1 vaikka statiinit ovat ensimmäinen vaihe diabeettisen dyslipidemian hoidossa, nämä potilaat ovat edelleen suuressa vaarassa statiinihoidosta huolimatta, oletettavasti johtuen kohonneesta triglyseriditasosta ja alhaisesta HDL-tasosta, joita statiinit eivät hoida riittävästi.

käy läpi seuraava 62-vuotiaan tyypin 2 diabetesta 5 vuotta sairastaneen miehen tapaustutkimus ja vastaavat kysymykset:

62-vuotias tyypin 2 diabetesta 5 vuotta sairastanut mies esittää uutta potilastutkimusta varten. Hänellä on ollut angina pectoris. Hän on entinen tupakoitsija, hänen painoindeksinsä on 28.6 kg / m2, ja hänen vyötärönympäryksensä on 40 tuumaa. Hänen nykyiset lääkkeensä ovat glipitsidi (10 mg/vrk) ja metformiini (1000 mg kahdesti vuorokaudessa) diabeteksen hoitoon, lisinopriili/hydroklooritiatsidi (20 mg/12, 5 mg) verenpaineen hoitoon, simvastatiini (40 mg/vrk) ja aspiriini (325 mg/vrk). Tällä annoksella hänen LDL-kolesterolinsa on 69 mg / dL, HDL-kolesterolinsa 38 mg/dL ja triglyseridiarvonsa 330 mg/dL. Virtsa-analyysissä on 1 + proteiinia. Hänen verensokeritasonsa on 160 mg/dL ja HbA1c 7,3%. Hänellä on normaali kilpirauhashormoni.

mikä on tämän miehen riski sydän-ja verisuonitapahtumaan seuraavien 5 vuoden aikana:

• 0% – 5%
• 5% – 10%
• 10% – 20%
• 20% – 30%

>30%

p>sydänsuojatutkimuksen mukaan Sim vastatiiniin satunnaistetuilla diabetes-ja valtimotautipotilailla oli 5-vuotisia tapahtumia 31%. 2 vaikka tapaustutkimuksen potilasta hoidetaan näyttöön perustuvilla hoidoilla, hänen jäännössairausriskinsä kannattaa tehostaa hoitoa.

johon seuraavista tutkimuksista osallistui triglyseridiarvoja >200 mg/dL sairastavia potilaita:

• fenofibraatti-interventio ja tapahtumien lasku diabeteksessa (kenttä)
• Helsinki-sydäntutkimus
• uusien kohteiden (TNT) hoitaminen
• kliinisten päätetapahtumien inkrementaalinen lasku aggressiivisen Lipidiarvoja alentavan (ihanne)
• Veterans Affairs-HDL Intervention trial (va-HIT)
• mikään edellä mainituista

yksikään näistä tutkimuksista ei perustunut triglyseridiarvojen nousuun. Kenttätutkimukseen potilaat tarvitsivat triglyseridipitoisuuden >1 mmol/L (>89 mg/dL), jota ei katsottu kohonneeksi.3 kliinisten tutkimusten puute, jotka on suunniteltu erityisesti hypoteesien testaamiseen hypertriglyseridemiapotilailla, on pettymys kliinikoille, jotka harjoittavat näyttöön perustuvaa lääketiedettä.

mitä seuraavista pitäisit ensimmäisenä vaihtoehtona lisätä tämän potilaan hoitoon:

• Kolesevelaami
• etsetimibi
• fenofibraatti
• pioglitatsoni
• niasiini
• Omega-3-rasvahapot
• mikään edellä mainituista

vaikka kolesevelaami parantaa glukoositasapainoa ja siitä olisi hyötyä tällä Diabetespotilaalla, se myös suurentaa triglyseridiarvoja, mikä olisi haitallista tälle potilaalle.triglyseridipitoisuus 330 mg / dl.

kahdessa FIBRAATEILLA tehdyssä sepelvaltimotaudin ehkäisytutkimuksessa on arvioitu niiden tehoa diabetespotilaiden alaryhmäanalyyseissä. Fibraattihoitoa koskevia tutkimuksia, joihin osallistui diabetespotilaiden alaryhmiä, olivat primaariehkäisy Helsinki Heart Study ja sekundaariehkäisy VA-HIT.4, 5

Helsinki-sydäntutkimukseen otettiin vain 135 diabetespotilasta, ja gemfibrotsiilihoito yhdisti sepelvaltimotaudin ilmaantuvuuden 68%: n vähenemiseen lumelääkkeeseen verrattuna tässä alaryhmässä.

VA-HIT-tutkimukseen otettiin 627 diabetespotilasta, ja tässä alaryhmässä SEPELVALTIMOTAUTITAPAHTUMAT vähenivät tilastollisesti merkitsevästi 24% satunnaistamalla gemfibrotsiilia plaseboon. VA-HIT-tutkimuksessa LDL-kolesterolin lähtötason keskiarvo oli vain 112 mg/dL, HDL-kolesterolin lähtötason keskiarvo 32 mg/dL ja triglyseridiarvojen keskiarvo lähtötasolla oli 160 mg/dL.

kentän tulkinta on monimutkainen.3 Se ei saavuttanut ensisijaista päätetapahtumaansa—SEPELVALTIMOTAUTIKUOLEMIEN ja ei-fataalien sydäninfarktien merkittävää vähenemistä satunnaistamalla fenofibraatti lumelääkkeeseen. Suhteellinen riski pieneni ensisijaiseen hoitotulokseen verrattuna 11% (P=.16), eikä fenofibraatista ole hyötyä SEPELVALTIMOTAUTIKUOLEMAAN, mutta merkittävä (P =.01) ei-fataalien sydäninfarktien väheneminen 24%. Tutkimuksen tulkinnan vaikeus johtuu siitä, että tutkimuksen aikana statiinilääkityksen aloittaneiden potilaiden määrä on suuri. Tulosten tulkinta olisi voinut olla helpompaa, jos kaikki potilaat olisivat käyttäneet statiinia lähtötilanteessa. Alaryhmäanalyysi ei kuitenkaan osoittanut fenofibraatin vaikutusta sepelvaltimotaudin sekundaariseen ehkäisyyn (potilaat, joilla oli aikaisemmin ollut sydän-ja verisuonisairaus kenttätyössä, eivät saaneet parempia tuloksia, jos heidät satunnaistettiin fenofibraattiin), ja tapaustutkimuksen potilaalla on valtimotauti. Siksi tiedot eivät tue fibraatin käyttöä tapaukseen liittyvässä potilaassa.

yhdistelmähoidolla, the effect to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD),6, tehtävä tutkimus on käynnissä. ACCORD yrittää samanaikaisesti arvioida hoidon intensiteettiä, mukaan lukien glukoosi -, verenpaine-ja lipidimuutokset, vakavien kardiovaskulaaristen tapahtumien ilmaantuvuudesta noin 10 000 tyypin 2 diabetesta sairastavalla potilaalla. Fenofibraatin lisäämistä lähtötason simvastatiiniin arvioidaan.

Sepelvaltimolääkeprojektin post-hoc-analyysi osoittaa, että suuri niasiiniannos (3 g / vrk) monoterapialla oli suotuisa vaikutus ei-fataalien sydäninfarktien ilmaantuvuuteen verrattuna lumelääkkeeseen potilailla, joilla plasman paastoglukoosipitoisuudet olivat koholla.7

Aterotromboosilääke interventio metaboliseen oireyhtymään, jossa on alhainen HDL/korkeat triglyseridiarvot ja sen vaikutus maailmanlaajuisiin terveysvaikutuksiin (AIM HIGH), on käynnissä oleva tutkimus, jossa noin 3 000 statiinihoitamatonta 45-vuotiasta tai sitä vanhempaa miestä ja naista, joilla on sepelvaltimotautikohtaus tai sepelvaltimotautikohtauksen riski-ekvivalentti, satunnaistetaan saamaan pelkkää simvastatiinia 40 mg/vrk tai lisättynä 2 000 mg / vrk niasiinin pitkävaikutteisella vapautumisella. Molemmissa ryhmissä simvastatiiniannos voidaan titrata annokseen 80 mg / vrk, jos LDL-kolesteroli pysyy >80 mg/dL 4 viikon kuluttua. Tutkimukseen osallistumiseksi miesten lähtötason HDL-kolesterolin on oltava <40 mg/dL ja naisten lähtötason HDL-kolesterolin <50 mg/dL ja lähtötason triglyseridipitoisuuden on oltava 150 mg/dL-400 mg/dL. Ensisijainen tulos on aika ensimmäiseen merkittävään kardiovaskulaariseen haittatapahtumaan.

prospektiivisessa kliinisessä Pioglitatsonitutkimuksessa makrovaskulaaristen tapahtumien yhteydessä (proaktiivinen) pioglitatsoni, peroksisomiproliferaattorilla aktivoidun gammareseptorin agonisti, aiheutti merkitsevän triglyseridiarvojen laskun (p<.0001), merkittävä HDL-kolesteroliarvojen nousu (p<.0001), ja LDL-kolesterolin ja HDL-kolesterolin suhteen merkittävä aleneminen (p<.0001) verrattuna lumelääkkeeseen tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla.8 pioglitatsoni ei vähentänyt merkitsevästi ensisijaisen päätetapahtuman kattaneiden verisuonitapahtumien yhdistelmää, mutta siihen liittyi merkitsevä 16%: n väheneminen kuoleman, sydäninfarktin ja aivohalvauksen yhdistetyssä riskissä (P =.027). Pioglitatsonia saaneiden potilaiden määrä väheni 28% (p =.045) toisen sydäninfarktin ilmaantuvuudessa ja 37%: n vähenemisessä (P =.035) akuutin koronaarioireyhtymän esiintymisessä.

Gissi-Prevenzione-tutkimuksessa oli mukana 11 324 sydäninfarktin saanutta potilasta, joille satunnaistettiin omega-3-rasvahappojen lisiä 1 g/vrk (800 mg-882 mg EPA/DHA-etyyliestereitä), E-vitamiinia 300 mg / vrk kumpaakin tai kumpaakaan 3, 5 vuoden ajan.9 annos ei ollut riittävän suuri triglyseridiarvojen suotuisaan muuttamiseen. Sen sijaan tutkimuksen tavoitteena oli tarkkailla omega-3-rasvahappojen biologisia vaikutuksia. Ensisijainen yhdistetty tehon päätetapahtuma oli kuoleman, ei-fataalien sydäninfarktien ja aivohalvauksen ilmaantuvuus.

Omega-3-rasvahapot liittyivät merkittävään (p<.01) kokonaiskuolleisuuden väheneminen, joka näkyi jo 90 päivänä. Kuolleisuuden vähenemisen uskotaan johtuvan merkittävästä (p<.001) sydänperäisen äkkikuoleman väheneminen.10 E-vitamiinilla ei ollut vaikutusta mihinkään päätetapahtumaan.

Japanin Eikosapentaeenihappotutkimus (EPA) Lipidinterventiotutkimus (JELIS) on ensimmäinen laaja, prospektiivinen, satunnaistettu tutkimus, jossa statiinit ja omega-3-rasvahappohoito yhdistettiin sen määrittämiseksi, olisiko yhdistelmähoidolla kliinistä lisähyötyä vakavien sepelvaltimotapahtumien ehkäisyssä.11

tässä avoimessa tutkimuksessa, johon osallistui 18 645 hyperkolesterolemiapotilasta, 9 326 potilasta määrättiin EPA-hoitoon (1 800 mg / vrk) statiinihoidon lisäksi ja 9 319 potilasta pelkästään statiinihoitoon. Statiinihoito koostui 10 mg / vrk prava-statiiniannoksesta tai 5 mg/vrk simvastatiinista. Ensisijainen päätetapahtuma oli vakavien sepelvaltimotapahtumien (määritelty sydänperäiseksi äkkikuolemaksi, kuolemaan johtaneeksi tai ei-fataaliksi sydäninfarktiksi, epästabiili angina pectoris ja sepelvaltimon ohitusleikkaus siirteen/perkutaanisen sepelvaltimotoimenpiteen yhteydessä) ilmaantuvuus keskimäärin 4, 6 vuoden kohdalla.

ensisijainen päätetapahtuma saavutettiin 2, 8%: lla EPA: ta ja statiinia saaneista potilaista verrattuna 3, 5%: iin pelkkää statiinia saaneista potilaista, mikä johti 19%: n vähenemiseen (P =.011). Tämä ensisijaisen päätetapahtuman aleneminen oli riippumaton kokonaiskolesterolin ja LDL-kolesterolin alenemasta.

johtopäätös

potilailla, joilla on sekamuotoinen dyslipidemia, on suuri SEPELVALTIMOTAUTITAPAHTUMIEN jäännösriski myös statiinihoidon jälkeen. Vaikka statiineihin voidaan lisätä useita hoitoja dyslipidemian hallitsemiseksi edelleen, tulokset eivät tiedä, miten useimmat näistä lääkeaineista käytetään yhdessä statiinin kanssa.

todisteet kuitenkin osoittavat, että fibraatit, niasiini ja omega-3-rasvahapot vähentävät sydän-ja verisuoniriskiä. Yhdessäkään valmistuneessa tutkimuksessa ei ole tutkittu näiden lääkeaineiden lisäämistä statiineihin potilailla, joilla on sekamuotoinen hyperlipidemia.

1. Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults: Executive summary of The Third Report of the National Cholesterol Education Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285:2486–2497.
2. Collins R, Armitage J, Parish s, reki P, Peto R, Heart Protection Study Collaborative Group. MRC / BHF Heart Protection-tutkimus simvastatiinin kolesterolipitoisuutta alentavasta tutkimuksesta 5963 diabeetikolla: satunnaistettu lumekontrolloitu tutkimus. Lancet.2003;361:2005-2016.
3. Keech A, Simes RJ, Barter P, et al. Fenofibraattihoidon vaikutukset sydän-ja verisuonitapahtumiin 9795 tyypin 2 diabetesta sairastavalla potilaalla (kenttätutkimus): satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Lancet. 2005;366:1849-1861.
4. Koskinen P, Mänttäri M, Manninen V, Huttunen JK, Heinonen OP, Frick MH. Sepelvaltimotaudin ilmaantuvuus NIDDM-potilailla Helsingin sydäntutkimuksessa. Diabeteksen Hoito. 1992;15:820-825.
5. Rubins HB, Robins SJ, Collins D, et al. Gemfibrotsiili sepelvaltimotaudin sekundaariseen ehkäisyyn miehillä, joilla on alhainen korkean tiheyden lipoproteiinikolesterolin taso. N Engl J Med. 1999;341:410-418.
6. www.clinicaltrials.gov/ct/gui/show/NCT00000620?order=29. viimeksi käytetty 17. tammikuuta 2008.
7. Canner PL, Furberg CD, Terrin ML, McGovern ME. Niasiinin edut glykeemisen tilan mukaan potilailla, joilla on parantunut sydäninfarkti (sepelvaltimoiden Lääkeprojektista). Am J Cardiol. 2005;95:254-257.
8. Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ, et al. Makrovaskulaaristen tapahtumien sekundaarinen ehkäisy tyypin 2 diabetespotilailla Proaktiivisessa tutkimuksessa (pioglitatsonin kliininen prospektiivinen tutkimus makrovaskulaaristen tapahtumien hoidossa): satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Lancet. 2005;366:1279-1289.
9. Gissi Prevenzionen tutkijat. Ruokavalion täydennys N-3 monityydyttymättömillä rasvahapoilla ja E-vitamiinilla sydäninfarktin jälkeen: Gissi-Prevenzione-tutkimuksen tulokset. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell ’ infarto miocardico. Lancet. 1999;354:447-455.
10. Marchioli R, Barzi F, Bomba E, et al. Varhainen suoja äkillistä kuolemaa vastaan N-3 monityydyttymättömillä rasvahapoilla sydäninfarktin jälkeen: aika-kurssi-analyysi tuloksista Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza Nell ’ infarto Miocardico (GISSI)-Prevenzione. Verenkierto. 2002;105:1897-1903.
11. Yokoyama M, Origasa H, Matsuzaki M, et al. Eikosapentaeenihapon vaikutukset merkittäviin sepelvaltimotapahtumiin hyperkolesteroleemisilla potilailla (JELIS): satunnaistettu avoin, sokkoutettu päätetapahtuma-analyysi. Lancet. 2007;369:1090-1098.