A young lady with seronegative systemic lupus erythematosus

*Corresponding Author: De Zoysa HDJ
Teaching Hospital, Jaffna, Sri Lanka
E-mail:

Abstract

Systemic lupus erythematosus (SLE) is a chronic inflammatory autoimmune disease. Se on monisysteeminen sairaus, johon voi liittyä mikä tahansa elin kehossa. Useimmat SLE tapaukset ovat seropositiivisia, jotka riippuvat positiivisesta testi tumavasta vasta (ANA), Lupus erythematous (LE) solut, ja vasta DNA mutta seronegatiivinen SLE tapauksissa myös harvoin voi esiintyä komplikaatioita.

avainsanat

systeeminen lupus erythematosus, tumavasta-aine, PRES-oireyhtymä

Johdanto

systeeminen lupus erythematosus (SLE) on krooninen tulehduksellinen autoimmuunisairaus, joka voi vaikuttaa mihin tahansa kehon elimeen, kuten ihoon, niveliin, munuaisiin, hermostoon, sydämeen, keuhkoihin ja serossisiin kalvoihin . Tälle taudille on ominaista vasta-aineiden tuotanto solun tuman komponenteille. Sillä on laaja kirjo kliinisiä ja immunologisia ilmenemismuotoja. Sairaus on yleinen hedelmällisessä iässä olevilla naisilla. Antinuclear antibody (ANA) ja anti-kaksijuosteinen DNA (anti DS-DNA) vasta liittyvät yleensä SLE. Mutta se ei ole välttämätöntä diagnoosin. ANA negative SLE otettiin ensimmäisenä käyttöön Koller et al. viisi tapausta, joissa on samanlaisia kliinisiä piirteitä kuin SLE: ssä . Tässä kerromme nuori nainen esitetty kuume tuntematon alkuperä, joka oli monimutkainen akuutti munuaisten vajaatoiminta ja muuttunut tajunnan ja myöhemmin diagnosoitu seronegatiivinen SLE.

Tapausraportti

27-vuotias naispotilas, jolla oli aiemmin ollut primaarinen subfertiliteetti ja jolla oli on-ja off-kuume 6 kuukauden ajan. Siihen liittyi ajoittaisia ei-vaeltavia epäsymmetrisiä suuria ja pieniä nivelkipuja ja turvotusta. Potilaalla oli ruokahaluttomuus ja 10 kg painon lasku tuona aikana. Hänellä ei ollut suoli-tai rakko-oireita. Kroonisiin sairauksiin, kuten tuberkuloosiin, ei ollut kontaktihistoriaa.

tutkimushetkellä potilas oli kuumeinen ja huonovointisen näköinen. Hän meni hukkaan ja painoindeksi (BMI) oli 16,3 kg/m2. Potilaalla oli hiustenlähtö ja yleistynyt lymfadenopatia. Oli valoherkkä diffuusi yleinen ihottuma otsassa ja rintakehän yläosassa (Kuva 1). Sydän -, hengitys-ja neurologiset tutkimukset olivat normaalit. Hänellä oli proksimaalinen interfalangiartriitti, mutta ei nivelten epämuodostumia.

kuva 1. Valoherkkä ihottuma otsassa.

mutta 13.päivä toisen sairaalan vastaanottopotilas muuttui yhtäkkiä levottomaksi ja sekavaksi. Virtsaneritys väheni. Vaikka hänellä oli kuumetta, kohtauksia ei tullut. Potilaan Glasgow ’ n kooma-asteikko (GCS) oli 12/15, mutta siinä ei ollut papilledeemaa eikä niskajäykkyyttä. Hänellä ei ollut mitään fokaalisia neurologisia oireita, kuten pitkiä suolistomerkkejä tai kallon hermovaurioita. Verenpaine oli 180/120 mmHg kahteen otteeseen tuona päivänä, vaikka muut verenpainelukemat olivat normaalit ennen tätä tapahtumaa.

ensimmäiset erotusdiagnoosimme hänen esitystään varten olivat sidekudossairaudet, kuten SLE, keuhkotuberkuloosi, hemofagosyyttinen histiosytoosi, hematologiset maligniteetit, kuten leukemia ja lymfooma, muut infektiot, kuten Ebstein Barr-Virus (EBV) ja kikuchin tauti.

koko verenkuvassa (FBC) todettiin lievä leukopenia ja mikrokosyyttinen hypokrominen anemia hemoglobiini (HB) 8, 3 g / dl. Potilaan virtsananalyysi oli poikkeava punasoluilla ja punasolulastuilla. Erytrosyyttien sedimenttinopeus oli 106 mm/1 h ja C-reaktiivisen proteiinin pitoisuus 65 mg/dl sisään otettaessa. Kokonaisproteiinia lukuun ottamatta muu maksan toiminta oli normaalia. Albumiini oli alhainen koko sairaalahoidon ajan käänteisellä albumiini-ja globuliinisuhteella. Munuaistoiminta oli normaali sisäänottohetkellä,mutta kohosi sen jälkeen. Seerumin kreatiniini saavutti maksimiarvon 345 mg / dl 20. päivään mennessä. Se alkoi kuitenkin vähentyä hoidon myötä. Rintakehän röntgenkuvaus, vatsan ultraääni ja 2D-kaikukardiografia olivat normaalit. Septinen seulonta oli normaalia. ANA, DS-DNA ja reumatekijä olivat negatiivisia. Mantoux ’ n testi ja 3 yskösnäytettä olivat negatiivisia. Imusolmukebiopsiassa näkyi reaktiivinen imusolmuke, jossa oli merkittäviä interfollikulaarisia soluja. Luuytimen aspiraatiossa näkyi reaktiivinen luuydin. T2W: tä ja FLAIR-hyper-intensiteettejä havaittiin molemminpuolisissa parieto-takaraivolohkoissa pään magneettikuvauksessa. MK raportoitiin, koska ulkonäkö johtui todennäköisesti posteriorisesta reversiibelistä leukoenkefalopatiasta (kuva 2).

kuva 2. Magneettikuvaus.

edellä mainittujen kliinisten oireiden ja tutkimustulosten tarkastelun jälkeen seronegatiivinen SLE, johon liittyy posteriorinen reversiibeli enkefalopatiasyndrooma (PRESS), diagnosoitiin vuonna 1997 American College of Rheumatology (ACR) – kriteerien mukaisesti SLE: lle . Tällä potilaalla oli SLE-diagnoosia varten iho-oireita, ei-erosiivinen niveltulehdus, aivohukka, lupus nefriitti ja leukopenia.

potilasta hoidettiin aluksi laskimonsisäisellä pulssilla metyyliprednisolonia 1 g/vrk 3 päivän ajan ja sen jälkeen oraalista prednisolonia 1 mg/kg / vrk. Hän parani huomattavasti steroidien avulla. Hänen anemiaansa hoidettiin 3 tuopilla verensiirtoja ja sen jälkeen suun kautta otettavia verenpurkaumia. Kun steroidi pyrittiin pois, hydroksiklorokiini 200 mg bd ja atsatiopriini 50 mg päivässä aloitettiin steroideja säästävinä immunosuppressiivisina lääkkeinä.

Keskustelu

SLE on monisysteeminen autoimmuniteettihäiriö, jonka kliiniset esitykset vaihtelevat. Se on tuntematon etiologia ja ilmenee patologisten autovasta-aineiden ja immuunikompleksien laskeumana kudoksiin ja soluihin. 90-95% SLE-potilaista on positiivisia ANA: lle, ja sen titteri on yksi SLE: n tärkeimmistä diagnostisista kriteereistä. ANA-positiivisuus ei kuitenkaan ole pakollista diagnoosia varten . Lupuspotilailla seroegatiivisuus voi johtua teknisestä viasta tai ANA: n juuttumisesta kiertävään immuunikompleksiin.

Ana-negatiivisen lupuksen käsitteen esitteli ensimmäisenä Koller et al. Ihon ilmentymä, erityisesti valoherkkyys oli vallitseva ominaisuus muutamissa ensimmäisissä seronegatiivisissa SLE-tapauksissa.

SLE voidaan diagnosoida yhdistämällä kliiniset ja laboratoriolöydökset, mutta tällä hetkellä ei ole olemassa kriteeriä taudin varhaiselle tunnistamiselle. Vuoden 1997 American college of Rheumatology (ACR) kriteerit ja sen ilmaiset kriteerit; 2012 systeeminen lupus international collaborating clinic (SLICC) kriteerit on suunniteltu SLE: n luokitteluun, mutta ei diagnoosiin. 2012 SLICC-kriteerit ovat hyvin monimutkaisia, ja niitä voidaan käyttää, kun ACR-kriteereillä ei voida luokitella SLE: tä.

SLE on edelleen sairaus, johon liittyy merkittävää sairastuvuutta ja kuolleisuutta. Uudemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että viimeisin 5 vuoden elossaolo on nyt lähempänä 90-95% ja että 70-85% potilaista on 10 vuoden elossaolo . Useimmissa tutkimuksissa potilailla, joilla oli munuaisten vajaatoiminta, oli huono ennuste verrattuna potilaisiin, joilla ei ollut sitä.

CRP muistuttaa yleensä taudin aktiivisuutta tulehdustiloissa, koska se on maksan tuottama akuutin vaiheen reaktantti. SLE on kuitenkin poikkeus. Aktiivisella SLE-potilaalla CRP-taso on vain lievästi koholla tai jopa normaali aktiivisesta sairaudesta huolimatta. CRP: n huomattava nousu SLE-potilailla viittaa infektioon ja serosiittiin . Potilaallamme oli myös lievästi kohonnut CRP sisäänpääsyn aikana; tämä saattaa johtua potilaan samanaikaisesta infektiosta, sillä hänellä ei ollut serosiitin kliinisiä piirteitä.

potilaallemme oli kehittynyt harvinainen neuropsykiatrinen komplikaatio, jota kutsutaan posterioriseksi reversiibeliksi leukoenkefalopatiaoireyhtymäksi (Pres). Siihen liittyy yleensä nopeasti alkavia oireita, kuten päänsärkyä, kouristuskohtauksia, tajunnan muutoksia ja näköhäiriöitä. Se liittyy vahvasti sairauksiin, joita esiintyy samanaikaisesti potilailla, joilla on munuaissairauksia, kuten kohonnut verenpaine, autoimmuunisairaudet ja verisuonisairaudet, altistuminen immunosuppressiivisille lääkkeille, kuten syklofosfamidille ja siklosporiinille, ja elinsiirto . Sitä tulee harkita kaikilla potilailla, joille kehittyy nopeita neurologisia oireita minkä tahansa munuaissairauden taustalla.

steroideilla, kuten prednisolonilla, on SLE: ssä kaksoishoitovaikutus. Sillä on sekä anti-inflammatorinen että immunosuppressiivinen vaikutus. Sitä käytetään yleensä suurten elinkomplikaatioiden, kuten lupus nefriitin ja aivojen lupus. Muita immunosuppressiivisia lääkeaineita, kuten atsatiopriinia, syklofosfamidia ja mykofenolaattimofetiilia, säästävää steroidia tulee harkita, jos sitä käytetään pitkään. Kun tarvittava prednisolonin vuorokausiannos ylittää 60 mg / vrk, on käytettävä laskimonsisäistä antoa metyyliprednisolonipulssihoidon muodossa (30 mg/Kg, Enintään 1 g/vrk). Hydroksiklorokiini (HCQ) 200-400 mg/vrk suojaa taudin leimahdukselta ja sitä käytetään SLE: n dermatologisten ja niveloireiden hoitoon.

tällä hetkellä ei ole olemassa kliinisiä tutkimuksia, joissa olisi arvioitu PRES: n hoitoa. Mutta altistavien tilojen poistaminen, mukaan lukien aggressiivinen verenpaineen hallinta, rikkoneiden lääkkeiden peruuttaminen tai raskausmyrkytys, nopeuttaa elpymistä ja ehkäisee komplikaatioita .

yhteenvetona voidaan todeta, että tällä potilaalla oli alun perin tuntematonta kuumetta, joka vaikeutti munuaisten vajaatoimintaa ja aivotoimintaa seronegatiivisuudesta huolimatta, hänellä diagnosoitiin SLE . Jos potilas täyttää SLE: n kriteerit seronegatiivisuudesta huolimatta, diagnoosia ei pidä lykätä, koska 5-10% SLE: stä on seronegatiivisia.

1. mies BL, Mok CC. Serosiitti liittyy systeemisen lupus erythematosuksen esiintyvyyteen ja lopputulokseen. Lupus. 14(10), 822–826 (2005).
2. Koller SR, Johnston Cl Jr, Moncure CW. Lupus erythematosus cell preparation-antinuclear factor inkongruity. A review of diagnostic tests for systeeminen lupus erythematosus. On. J. Clin. Pathol. 66(3), 495–505 (1976).
3. Hochberg MC. Päivitetään American College of Rheumatology of revised criteria for the classification of systeeminen lupus erythematosus. Niveltulehdus. 40(9), 1725 (1997).
4. Berden JHM. Lupus nefriitti. Munuainen Int. 52, 538–558 (1997).
5. Petri M, Orbai AM, Alarcons GS et al. Johtaminen ja validointi systeeminen lupus international clinic yhteistyö kriteerit systeeminen lupus erythematosus. Niveltulehdus. 64(8), 2677–2686 (2012).
6. Trager J, Ward MM. Mortality and causes of death in systematic lupus erythematosus. Kurr. Opinista. Reumatolia. 13(5), 345–351 (2001).
7. Honig S, Gorevic P, Weisssmann G. C-reaktiivinen proteiini systeemisessä lupus erythematouksessa. Niveltulehdus. 20(5), 1065–1070 (1977).
8. Fugate JE, Claassen DO, Cloft HJ et al. Posterior reversiibeli encepahalopatia oireyhtymä: associated clinical and radiological findings. Mayo. Clin. Proc. 85(5), 427–432 (2010).
9. Tsakonas E, Joseph L, Esdalie JM et al. A long term study of hydroxychloroquine withdrawal on exacerbations in systemic lupus erythematosus. The Canadian Hydroxychloroquine study Group. Lupus 7(2), 80–85 (1997).