ACL Rehabilitation: Rehabilitation Planning

Original Editor – Mariam Hashem

Top Contributors – Mariam Hashem, Kim Jackson, Tony Lowe, Tarina van der Stockt ja Simisola Ajeyalemi
Page Owner – Muzamil Ahmad osana One Page-projektia

harkintaa ennen suunnitelman laatimista

ACL-rekonstruktion jälkeisen akuutin hoidon ensimmäisten 6 viikon jälkeen pitkän aikavälin kuntoutussuunnitelman laatiminen voi olla haastavaa fysioterapeutit. On tärkeää asettaa erityisiä tavoitteita ja virstanpylväitä urheilijalle ja rakentaa aikatauluja sen mukaisesti. Nämä tavoitteet pitäisi priorisoida urheilullisten tarpeiden mukaan.

akuutissa hoitovaiheessa on joitakin seikkoja, jotka suojaavat kirurgista korjausta ja mahdollistavat paranemisen ROM: stä tinkimättä.

suoja ja rajoitukset:

1. ROM: potilas voi liikkua vapaasti joko aktiivisesti tai passiivisesti koko käytettävissä olevan ROM: n ajan kivunsietokyvyn rajoissa.
2. piristävä: tämä on kirjallisuudessa ja kliinisessä käytännössä hyvin kiistanalainen aihe. Vaikka jäykistäminen ei ehkä ole hyödyllistä pitkällä aikavälillä, jotkut lääkärit haluavat sijoittaa polven immobilisoivaan tukeen, joka sitten korvataan C-saranan toiminnallisella polvituella, kun reisiluun hermokatkos lakkaa leikkauksen jälkeen. Elvytyksen päätarkoitus on kuitenkin estää uusintavamma akuutissa vaiheessa. Tämä riippuu ympäristön altistumisesta. Esimerkiksi jäykistäminen on välttämätöntä uusintavammojen ehkäisemiseksi, jos potilas on vaarassa liukastua lumen vuoksi. Turvallisempi ympäristö ei välttämättä vaadi piristystä.
3. painava: vaikka täyttä painoa voidaan sietää muutaman ensimmäisen viikon aikana, osittainen paino laakeri on suositeltavaa suojata arpia, mahdollistaa paranemista ja palauttaa yhteinen homeostaasi mahdollisimman pian.
4. kuntopyörä: käyttöön 10.päivänä tai kun 110° polveutuminen on saavutettu. Voit kuitenkin sallia pienen alueen lantion keinumista keinona helpottaa ROM-liikettä, jos koko valikoima on edelleen rajoitettu.
5. Resistance weight-bearing strength training: viivästynyt 6 viikkoa leikkauksen jälkeen arpien hypertrofian ja jäykkyyden välttämiseksi.

todistusaineistossa on runsaasti eturistisiteen kuntoutusprotokollia. Ei ole mitään erityistä ohjelmaa, joka on parempi kuin muut, mutta on samanlaisia tavoitteita sisällä kaikissa kuntoutusohjelmissa.

välivaiheen kuntoutusvaiheen tavoitteet:

• polven koukistuminen 10°: n sisällä vastakkaisesta kyljestä
• Kvadriceps-indeksi yli 60%.

Kvadriceps-indeksi on :”mukana olevan puolen kvadriceps-lujuuden suhde viallisen puolen kvadriceps-vahvuuteen”

Kvadriceps-vahvuuden suhde voidaan helposti kvantifioida käsidynamometrillä, jotta voidaan tunnistaa lujuusvajeet ja erot osapuolten välillä.

myöhäisen kuntoutusvaiheen tavoitteet:

• Kvadriceps-indeksi yli 80%
• normaali kävelytyyli
• täysi polvi
• Polviniveleffuusio yhtä suuri kuin jonkin verran tai vähemmän. Arvioidaan modifioidulla aivohalvaustestillä.

polven symmetria

loukkaantuneen polven vertaaminen toiselle puolelle ja pyrkimys mahdollisimman suureen symmetriaan on oleellista toipumisen ja toimintakuntoon palaamisen kannalta. Sitä voitaisiin kuvata epänormaalin kuormituskuvion noidankehänä, joka johtaa lujuuden menetykseen, mikä johtaa epänormaalimpiin kuormituskuvioihin.

symmetria tarkoittaa yhtä suurta Romia ja yhtä suurta lujuutta. Niinkin vähän kuin 2°: n ojennuksen ja 5°: n koukistamisen menetys verrattuna toiseen polveen liittyi huonompiin subjektiivisiin pisteisiin.

tutkijat pitävät ROM-symmetriaa tärkeimpinä tekijöinä onnistuneessa kuntoutuksessa ja pitkäaikaispotilaiden tyytyväisyydessä:

• Hetsroni ja kollegat havaitsivat, että urheiluun osallistumisen jatkaminen 5-10 vuotta eturistisiteen leikkauksen jälkeen oli yhteydessä lihasten vääntömomentin ja laskeutumiskinematiikan symmetrioihin
• Cristiani ja kollegat havaitsivat, että symmetrinen isokineettinen kvadriceps-voima ja yhden jalan hyppytestisuoritus 6 eturistisiteen jälkeisessä leikkauksessa lisäsivät johdonmukaisesti todennäköisyyttä, että potilas pääsisi läpi (ts. potilaan hyväksyttävä oiretila) KOOS: ssa, 2 vuotta leikkauksen jälkeen = Symmetries in Muscle Torque and Landing Kinematics =

symmetrian saavuttaminen riippuu monista tekijöistä, kuten kirurgisesta lähestymistavasta; siirteen tyypistä, luovuttajan paikasta, oikeasta siirteen sijoittamisesta, polven ylijännitteestä siirteen sijoittamisen jälkeen, pre-operative rehab, post-operative, rehab määräaikaisarvioinneista ja seurannasta 10 vuotta leikkauksen jälkeen.

ongelma voi syntyä, kun leikkaussiirteen saa kontralateraalisesta jalasta. Täyden ROM: n palauttaminen molemmille polville tulisi suunnata kuntoutuksen aikana. Luovuttajakohdasta riippumatta molemmat polvet on otettava mukaan koko kuntoutusprosessin ajan. Luovuttajan kohdalla kuntoutus tulisi suunnata lihasten vahvistamiseen, kun taas eturistisiteen rekonstruoidun polven kuntoutuksen alkuvaiheissa ROM on suurin huolenaihe.

suunnitelman luominen

fysioterapeuttina sinulla on rooli potilaan ohjaamisessa pitkäaikaisen kuntoutussuunnitelman läpi. Virstanpylväiden ja tavoitteiden asettaminen riippuu potilaan tarpeista ja tavoitellusta toiminnasta. Tulosten ja aikataulujen ennustaminen kliinisen kokemuksesi ja kliinisen päättelykykysi avulla on myös osa tehtävääsi.

eturistisiteen kuntoutussuunnitelmassa on 9 vaihetta:

1. ROM: tavoitteena pitää käytettävissä oleva alue ja helpottaa täyden ROM: n palauttamista. Tässä vaiheessa sinun pitäisi myös hallita effuusiota ja tulehdusta ja saavuttaa polven terminaalin laajennus. Tämä vaihe alkaa heti leikkauksen jälkeen ja kestää jopa 6.viikolla. Täysi ROM tunnistetaan ensisijaiseksi tekijäksi onnistuneisiin tuloksiin. Lisäksi ROM: n varhainen palauttaminen vähentää artrofibroosin riskiä. Täyden polven ojentaminen kuntoutuksen alkuvaiheessa ei vaikuta siirteen vakauteen. ROM tavoite 120° on saavutettava 4 viikon kuluessa leikkauksesta ja täydellinen symmetrinen fleksio 12 viikon kuluessa. ROM-harjoitukset voivat edetä aktiiviavusteisesta polven koukistuksesta pois sängyn laidalta ja edetä seinäliukumäkiin, aktiiviavusteiseen istumiseen ja puolen ympyrän liikkeen tekemiseen kuntopyörällä.
2. lisää painon sietokykyä vähitellen. Vamman monimutkaisuudesta riippuen: a. Yksittäinen eturistisidevamma vaatii 2 viikon osittaisen painolaakerin, minkä jälkeen potilas saa täyden painon. Vaikka pystyy sietämään täyden painon laakeri, osittainen paino laakeri tarvitaan, jotta arpi paranemista. Näin voisimme sallia välittömän siirtymisen osittaisesta täyspainolaakeroinnista ilman, että toleranssi vähitellen kasvaa. b.eturistisidevamma yhdistettynä nivelkierukkaan ja/tai kondraalivammaan kestäisi jopa 6 viikkoa täyteen painoon. Tässä tapauksessa sietokykyä on lisättävä asteittain.
3. rakentaa lihaskestävyyttä: tämä riippuu myös nivelpatologiasta ja voi kestää jopa 8 viikkoa. Tavoite on siis tarkoitus saavuttaa 10-18. kuntoutusviikon välillä.
4. Developing strength: tutkimus osoittaa lonkka -, polvi-ja nilkkalihasten heikkoutta eturistisidevamman ja polven koukistajalihaksen jälkeen ja ojentajalihasten heikkoutta, joka jatkuu pitempään leikkauksen jälkeen. Odotetaan vahvistumista 19. -26. viikolla.
5. lihasvoima: aikaväli noin 27.-32. viikolla.
6. rakentaa juoksutoleranssia: kaikki lajit eivät vaadi samaa juoksumäärää.Aloita suunniteltu juoksuohjelma urheilijan tarpeista riippuen 27. viikolla 4-6 viikon jaksolla.
7. nopeus-ja agilityharjoittelu: viikolla 32 otetaan käyttöön yksisuuntaiset poraharjoitukset viikon ajaksi ja edetään sitten monisuuntaiseen harjoitteluun.
8. paluu treeneihin: odotettavissa noin viikolla 35.
9. paluu pelaamaan: noin viikolla 38.

aikavälit vaihtelevat eri urheilulajeissa.Edelliset ovat ehdotuksia tiekartan rakentamiseksi sinulle ja potilaallesi. Kiirehtivä kuntoutus voi johtaa haittavaikutuksiin, kuten lisääntyneeseen tulehdukseen ja ROM: n menetykseen.

viikkosuunnitelma

kun asetat viikkosuunnitelmaa, harkitse urheilijan prioriteetteja ja vaadittavia eri fysiologisten ominaisuuksien tasoja.

seuraava on ehdotettu viikoittainen suunnitelma urheilijalle, joka edellyttää vahvaa alavartaloa, kardiovaskulaarista kuntoa, ytimen vakautta ja ylävartalon voimaa:

näin ollen suunnitelma sisältää 4 alavartalon vahvistuskertaa, 2 sydänkertaa, 2 allaskertaa, 2 keskivartalon vahvistuskertaa, 2 ylävartalon vahvistuskertaa.

sopivien harjoitusten ja parametrien valitseminen

kestävyys on kykyä tehdä työtä pitkään ja kestää väsymystä. Harjoitusten tulee olla valovoimaisia (<50% 1-RM: stä) korkeita toistoja (15-20) vähintään 3 sarjaa, joissa on alle 60 sekuntia lepoa, 2-3 kertaa viikossa ja 48 tuntia lepoa istuntojen välillä, jotta voidaan kohdistaa tyypin 1 surkastuneita lihassyitä artrogeenisen inhibition vuoksi.

siirtyminen kestävyysharjoittelusta voimaharjoitteluun voi alkaa, kun urheilija näyttää:

• kyky kävellä juoksumatolla tai pyöräillä vastuksella 20 minuuttia.
• samanlainen aktiivinen ROM vastakkaiselle puolelle
• takajalka kyykky/jalkaprässi 10 rep at >70% ennustetusta 10 RM.
• 15 toistoa yhden jalan kyykkyä 10 tuuman askeleella/laatikko
• Anterior kuroutuu Y-Tasapainotestissä 8 cm: n erolla vastakkaiseen jalkaan
• Quadriceps index > 80%

vahvuus on voima / vääntömomentti tietyllä nopeudella. Se vaatii raskaita tai kohtalaisia kuormia (60-67% 1-RM: stä), jolloin vastus kasvaa usein joko ulkoisen painon tai yhden jalan asennon avulla. Riippuen edellisestä voimakkuustasosta, 1-12 toistoa 1-3 sarjaa, joissa on 2 minuuttia lepoa sarjojen välillä. Joka toinen viikko suositellaan viikon de-loadingia palautumisen mahdollistamiseksi.

erityisten vahvistusharjoitusten valinta riippuu siitä, mitä lihaksia haluaa painottaa. For example, building a 30-40 minutes lower body workout would look like

Muscle	Example
Quadriceps Dominant	Leg Press
Glutes Dominant	Single Leg Bridge
Hamstrings Dominant	Romanian Deadlift
Quadriceps Dominant	Tuck Squat
Quadriceps Dominant	Single Leg Squat
Hamstrings Dominant	Hamstrings Lean/Nordic Hamstrings Curl

lisää esimerkkejä ja lisää harjoitusten etenemisestä löytyy tämän artikkelin taulukosta 6.

tehoharjoittelun aloittaminen kannattaa aloittaa, kun urheilija osoittaa seuraavat kriteerit:

• kyky juosta 20 minuuttia
• Selkäkyykky/jalkaprässi 80% ennustetusta 10 RM: stä
• anteriorinen kuroutumisetäisyys 4 cm: n etäisyydellä vastakkaisesta jalasta Y-Tasapainotestissä
• nelikulmainen ympärysmitta 1 cm: n sisällä verrattuna vastakkaiseen kylkeen
• nelikulmio 90%: ssa
• Hamstrings/Quad-suhde 60% käsidynamometrillä
• yhden jalan pudotustestin läpäiseminen

lihasvoiman erilainen ominaisuus on voima, joka on voiman ja nopeuden yhdistelmä. Korkean kuormituksen harjoittelu vaatii 85-100% 1 RM: stä, 1-3 sarjaa 3 minuutin levolla. Nopeuden kehittäminen vaatii pienempää vastusta, noin 30% 1 RM 6 toistoa varten, 1-3 sarjaa 3 minuutin levolla.

juoksuohjelman voi toteuttaa, kun urheilija arkistoi 90% quadriceps-indeksin varmistaakseen, että juoksumekaniikka on yhtä lähellä normaalia. Vail sports testi antaa sinulle käsityksen siitä, miten potilas lataa hänen / hänen loukkaantunut polvi, joka heijastuu käynnissä. Juoksutoleranssin lisäämisen tulisi olla asteittaista ja hidasta jopa 4 viikon ajan. Alter-g juoksumatto tai allasjuoksu on hyödyllinen, kun haluat aloittaa osittaisella painolastilla, edeten 5% joka istunnolla täyteen punnitukseen asti. Voit aloittaa 4 minuutin kävely minuutin käynnissä toistetaan 4 kertaa 20 minuuttia, 2-3 kertaa viikossa. Etene joka viikko lisäämällä minuutin juoksua ja vähentämällä minuutin kävelyä, kunnes urheilija pystyy juoksemaan progressiivisen 20 minuutin ajan. Jos merkkejä ylikuormituksesta oli, palaa edelliseen vaiheeseen käynnissä etenemistä.

nopeus ja ketteryys ovat tärkeitä palautumisen ja urheilun pariin palaamisen kannalta. Rakenna erityinen harjoitusohjelma potilaan urheilukohtaisten tarpeiden mukaan.

tämän vaiheen loppuun mennessä potilaan on pystyttävä:

• läpäise muokattu t-testi
• läpäise yksiosainen hyppysarja >90% vastakkaiselta puolelta
• suorita 10 rep squat/10 rep leg press >90% ennustetusta 1RM.

resurssit

Anterior cruciate ligament (BTB) kuntoutusohje

1. 1,0 1,1 1,2 Adams d, logerstedt d, Hunter-Giordano a, Axe MJ, Snyder-Mackler L. Nykyiset käsitteet anterior cruciate nivelside jälleenrakennus: kriteeri-pohjainen kuntoutus etenemistä. Journal of Orthopedic & sports physical therapy. 2012 heinä;42 (7): 601-14.
2. Sinacore JA, Evans AM, Lynch BN, Joreitz RE, Irrgang JJ, Lynch AD. Käsidynamometrian vianmääritystarkkuus ja 1-toiston maksimitestit merkityksellisten nelikulmioiden voimakkuuden epäsymmetrioiden tunnistamiseksi. Journal of Orthopedic & sports physical therapy. 2017 helmi;47 (2): 97-107.
3. Shelbourne KD, Klotz C. What I have learned about the ACL: hyödyntämällä progressiivinen kuntoutus järjestelmä saavuttaa yhteensä polven symmetria jälkeen anterior cruciate nivelside jälleenrakentamiseen. Journal of Orthopaedic Science. 2006 1. toukokuuta;11(3): 318.
4. Hetsroni I, Wiener Y, Ben-Sira D, Iacono AD, Marom N, van Stee m et al. Lihasten vääntömomentin ja Laskukinematiikan symmetriat liittyvät urheilusuoritusten ylläpitoon 5-10 vuotta eturistisiteen rekonstruktion jälkeen nuorilla miehillä. Orthop J Sports Med. 2020 kesä 9;8(6):2325967120923267.
5. Cristiani R, Mikkelsen C, Edman G, Forssblad M, Engström B, Stålman A. Ikä, sukupuoli, quadriceps vahvuus ja hop testitulos ovat tärkeimmät tekijät, jotka vaikuttavat potilaan hyväksyttävän oiretilan saavuttamiseen eturistisiteen rekonstruktion jälkeen. Polvi Surg Urheilu Traumatol Arthrosc. 2020;28(2):369-80.
6. 6,0 6,1 6,2 6,3 Biggs A, Jenkins WL, Urch SE, Shelbourne KD. Kuntoutus potilaille ACL-rekonstruktion jälkeen: polven symmetriamalli. North American journal of sports physical therapy: najspt. 2009 helmi;4 (1): 2.
7. Mayr HO, Weig TG, Plitz W. Arthrofibrosis following ACL reconstruction—reasons and outcome. Ortopedian ja traumakirurgian arkisto. 2004 loka 1; 124 (8): 518-22.
8. Saka T. Principles of postoperative anterior cruciate ligament rehabilitation. World journal of Ortopedia. 2014 syys 18;5 (4): 450.
9. 9,0 9,1 Cavanaugh JT, Powers M. ACL rehabilitation progression: where are we now?. Nykyiset arviot tuki-ja liikuntaelimistön lääketieteessä. 2017 syys; 10 (3): 289-96.
10. Thomas AC, Villwock M, Wojtys EM, Palmieri-Smith RM. Alaraajan lihasvoima anteriorisen ristisidevamman ja rekonstruktion jälkeen. Journal of athletic training. 2013 loka; 48 (5): 610-20.
11. 11.0 11.1 11.2 11.3 11.4 Bousquet BA, O ’ Brien L, Singleton s, Beggs M. Post-operative criterion based rehabilitation of ACL repairs: a clinical commentary. International Journal of Sports Physical Therapy. 2018 huhti 1; 13 (2).
12. y-tasapainotesti selitetty. Saatavilla: https://www.youtube.com/watch?v=1gfGkxWlx4o
13. yhden jalan Pudotushyppy | OSU Liikuntalääketiede. Saatavilla:https://www.youtube.com/watch?v=yy7GWyMat4Y
14. Lepek M, Rudolph K, Axe M, Snyder-Mackler L. the effect of Definitive quadriceps strength on gait after anterior cruciate ligament reconstruction. Kliininen biomekaniikka. 2002 tammi 1; 17 (1):56-63.
15. Logan Hutsko – Vail Sport Test. Saatavilla:https://www.youtube.com/watch?v=njfP29KabO4
16. Demonstration of Anti-Gravity juoksumatto at Michigan Medicine. Saatavissa:https://www.youtube.com/watch?v=u0o-8MmKArg
17. Agility T-Test. Saatavilla: https://www.youtube.com/watch?v=XkPsoV6-HJw
18. Monday Academic Session – Luke O ’ Brien – Rehabilitation. Saatavissa: https://www.youtube.com/watch?v=wMc9G7Kzj0w