Aggressiivisen metastaattisen papillaarisen kilpirauhassyövän hoitoon kuuluu useita hoitomenetelmiä

analyysi ja kommentointi • • • • • •

tällä nuorella miehellä oli alun perin biologisesti aggressiivinen, mutta histologisesti erilaistunut kilpirauhassyöpä, joka oli metastasoitunut keskusosastoon ja lateraalisiin kaulan imusolmukkeisiin, kohdunkaulan pehmytkudokseen ja keuhkoihin. Hänellä oli pysyvä sairaus niskassaan huolimatta laajasta imusolmukepesäkkeiden resektiosta ja yhdestä Rai-hoidosta. Vaikka triglyseridipitoisuus pieneni leikkauksen jälkeisen kilpirauhashormonisuppression myötä, sen kohonnut taso sopi etäpesäkkeiden aiheuttamaan sairauteen. Jatkuvan hoidon ensisijaisina tavoitteina oli vähentää sairastuvuutta mahdollisesta invasiivisesta metastaattisesta sairaudesta kaulan ja henkitorven tärkeimpiin verisuoniin ja parantaa kokonaiselinaikaa keuhkometastaasista huolimatta.

suurimmalla osalla alle 45-vuotiaista potilaista, joilla on erilaistunut kilpirauhaseen rajoittuva kilpirauhassyöpä, johon liittyy imusolmukesyöpää, on erinomainen ennuste. Etäpesäkkeiden esiintyminen keuhkoihin ensimmäisen diagnoosin aikaan ei ole yleistä, ja sen on raportoitu olevan 3-15%. Vaikka erilaisia lavastusjärjestelmiä on monia, American Thyroid Associationin ohjeissa suositellaan UICC/AJCC TNM-lavastusjärjestelmän käyttöä erilaistuneeseen kilpirauhassyöpään (1,2). Alle 45-vuotiaat potilaat, joilla on etäpesäke, luokitellaan vaiheeseen II, jossa on 100% 5 vuoden tautispesifinen eloonjääminen (DSS), kun taas yli 45-vuotiaat potilaat, joilla on etäpesäkkeitä, ovat vaiheeseen IV, jolloin 51% 5 vuoden DSS. Hyviä ennustavia tekijöitä potilailla, joilla on keuhkometastaaseja, ovat nuori ikä (<45 vuotta), mikronodulaariset keuhkometastaasit, täydellinen paikallinen kontrolli ja RAI-herkkä tauti. Huonoon ennusteeseen johtavia klinikopatologisia piirteitä ovat yli 70 vuoden ikä, muualla kuin keuhkoissa sijaitsevat etäpesäkkeet, makronodulaariset keuhkometastaasit (>2 cm), imusolmukemetastaasit >3 cm, follikulaarinen histologia ja primaarisessa kilpirauhaskasvaimessa heikosti erilaistunut komponentti. Useat laitoskatsaukset kertovat, että 10 vuoden DSS on huomattavasti parempi nuoremmilla potilailla, joilla on keuhkometastaaseja, verrattuna vanhempiin potilaisiin, vaihdellen 94-100%: sta 36-46%: iin (3-8).

Memorial Sloan-Kettering Cancer Centerin taannoisessa retrospektiivisessä katsauksessa todettiin 52 potilasta 1810:stä (2, 9%), joita hoidettiin vuosina 1985-2006 ja joilla oli etäpesäkkeitä ensimmäisen diagnoosin aikaan, ja miesten ja naisten vallitsevuus oli 3:2. Kuten potilaallamme, suurimmalla osalla koehenkilöistä, joilla oli keuhkometastaaseja, oli pT3 tai korkeampi tauti (77%) ja imusolmuke-infektio, pääasiassa lateraaliosastossa (75%). Hoito sisälsi kilpirauhasen täydellisen poistoleikkauksen, imusolmukesekoitteen ja sen jälkeen RAI: n. Koko kohortin (keuhkometastaasit mukaan lukien) 5 vuoden kokonaiselossaoloaika oli 65% ja tautispesifinen elossaoloaika 62%.

alle 45-vuotiaista potilaista, joilla oli keuhkometastaaseja, yksikään ei kuollut kilpirauhassyöpään keskimäärin 80 kuukauden seurannan jälkeen (vaihteluväli 18-188 kuukautta), 100%: lla 5-vuotisen DSS: n osalta, kun taas yli 45-vuotiailla potilailla 56%: lla 5-vuotisen DSS: n osalta. Odotetusti potilailla, joilla oli jodi – innokas keuhkometastaaseja, oli parempi 5 vuoden DSS kuin potilailla, joilla oli ei-jodi–innokas etäpesäkkeitä (85% ja 62%). Alle 45-vuotiailla potilailla oli enemmän jodihakuisia keuhkometastaaseja kuin yli 45-vuotiailla potilailla (P = 0, 049) (9).

EBRT: tä käytetään parantamaan paikallista kontrollia ja ehkäisemään taudin uusiutumista, erityisesti potilailla, joilla on voimakas lisäkilpirauhasen laajeneminen tai paikallinen vajaatoiminta riittävästä leikkauksesta ja asianmukaisesta nivelreumasta huolimatta. Sen käyttöä harkitaan myös potilailla, joilla on huonosti erilaistunut tai Saarelainen kilpirauhassyöpä, jolla on minimaalinen lisäkilpirauhasen laajeneminen, tai jopa potilailla, joilla ei ole lisäkilpirauhasen laajenemista ja joiden marginaalit ovat lähellä, jos lisäleikkaus ei ole mahdollinen. EBRT: llä on merkittävä sairastuvuus, ja se on yleensä varattu potilaille, joilla on suuri kasvaimen uusiutumisen riski, ja niille, joilla on brutto jäännössairaus. Akuutti (0-6 kuukautta) ebrt haittavaikutuksia ovat esofagiitti, dysfagia, eryteema, ja tarve trakeostomia, kun taas myöhään komplikaatioita (6 kuukautta 2 vuotta) ovat xerostomia, ruokatorven ahtauma, henkitorven supistuminen, kaulavaltimon ahtauma, ja olkavarren plexopatia. IMRT tehostaa annosta ja vähentää samalla hoidon sivuvaikutuksia välttämällä tai vähentämällä altistumista normaalille kudokselle ja kriittisille rakenteille, kuten ruokatorvelle (10,11). Koska prospektiivisia, satunnaistettuja kliinisiä tutkimuksia ei ole, EBRT: n hyöty erityisesti alle 45-vuotiailla potilailla on epävarma. Kuten potilaallamme tehtiin, EBRT: tä tulee kuitenkin harkita potilailla, joilla esiintyy merkittävää paikallista etenemistä RAI-hoidon jälkeen.

potilaamme on lähestymässä RAI: n maksimiannosta, jonka ylittyessä leukemian ja muiden sekundaaristen maligniteettien riski kasvaa niin, että riskit voivat olla hyötyjä suuremmat. Muita vaihtoehtoja, kuten kohdennettua hoitoa tyrosiinikinaasin estäjillä (TKIs), on harkittava. Kliiniset tutkimukset, joissa TKIs: ää käytettiin kilpirauhasen karsinooman hoitoon, ovat osoittaneet taudin stabiloituvan 50-70%: lla potilaista, mutta vaste rajoittuu yleensä 2-3 vuoteen, jonka jälkeen tauti etenee (12-14). Tämän lyhytikäisen vasteen vuoksi on usein vaikea päättää, milloin TKI-hoito aloitetaan. Harkitsisimme TKI: tä potilaallamme, kun keuhkojen kyhmyjen kaksinkertaistumisaika on alle 1 vuosi.

päätelmät

vaikka suurin osa erilaistunutta kilpirauhassyöpää sairastavista potilaista saattaa parantua, syövän biologinen käyttäytyminen vaihtelee huomattavasti. Esittelemme harvinaisen tapauksen, jossa nuorella miehellä on aggressiivinen PTC, – jolla on laajoja imusolmuke-osumia ja etäpesäkkeitä keuhkoissa. Pitkälle edenneestä sairaudesta huolimatta hänen ennusteensa on melko hyvä, sillä hän on nuori ja kasvain on jodihakuinen.