Analysis of percutaneous vertebroplasty–prospektiivinen tutkimus
percutaneous vertebroplasty esiteltiin ensimmäisen kerran vuonna 1987 Galimbertin ja Deramondin, ranskalaisen neurokirurgin ja radiologin, toimesta nikamahemangioomien ”vaihtoehtoisena” hoitona . Tekniikka koostuu akryylimateriaalin, poly-metyylimetakrylaatin (PMMA), injektiosta patologiseen selkärankaan. Kun tämän toimenpiteen suuri potentiaali tuli ilmeiseksi, sen käyttöaiheita laajennettiin osteoporoottisten tai erilaisten etiologioiden nikamaromahduksiin ja primaarisiin ja toistuviin nikamakasvaimiin. Nykyään siitä on tullut välttämätön tekninen työkalu interventionaalisen neuroradiologin kanssa nikamien kivuliaiden oireyhtymien hoidossa.
tutkimuksessamme 26% oli miehiä ja 74% naisia, joiden keski-ikä oli 52, 65 ± 13, 1 (vaihteluväli 20-69 vuotta). Kaikilla potilailla oli keskivaikeaa tai vaikeaa selkäkipua. Paikallinen arkuus oli yleisin vaiva, ja sitä havaittiin 20 potilaalla (40%). Kävelyvaikeuksia oli 10 potilaalla (20%). Aistivajetta havaittiin 8 potilaalla (16%) ja virtsarakkoa 3 potilaalla (6%).
tutkimuksemme 50 potilaasta 11 potilaalla (22%) oli nikamahemangiooma, 36 potilaalla (72%) osteoporoottinen / traumaattinen romahdus ja 3 potilaalla (6%) pahanlaatuisen etiologian (multippeli myelooma) aiheuttama nikamaromahdus.
leikkausta edeltävässä kuvantamisessa nikama oli mukana kaikissa tapauksissa, ja yleisin nikama oli D12 11 potilaalla (22%) ja L1 10 potilaalla (20%).
nikamaretki ja kivun lievityksen määrän korrelaatio ruiskutetun sementin määrän perusteella sekä unipedikulaarinen ja bipedikulaarinen lähestymistapa
perkutaaninen nikamaretkeily tehdään yleensä bipedikulaarisella menetelmällä, jotta leesio täyttyy paremmin. Mutta unipedikulaarisella lähestymistavalla on useita etuja. Se on vähemmän aikaa vievää, liittyy vähemmän komplikaatioita. Unipedicular-lähestymistapaa on kuitenkin hieman vaikeampi käyttää kuin rintarangan bipedicular-lähestymistapaa, koska rintakehän alueella on suhteellisen pieni pedicles-koko .
Kim ym. kuvattu modifioitu unipedikulaarinen lähestymistapa, jossa suositeltiin enemmän sivusuuntaista neulan kulmausta. He vertasivat tekniikkaa kaksijalkaiseen lähestymistapaan. Leesiot täyttyivät keskiviivan yli 96%: ssa tapauksista, kun keskimääräinen täyte oli 77% molemmissa nikamapuoliskoissa. Kliinisessä tuloksessa ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa bipedicular-antoreitistä. Kirjoittaja pitää tätä sivusuuntaista lähestymistapaa huomattavasti turvallisena, eikä hermovamman riskiä juuri ole .
suoritimme kaikki 50 toimenpidettä transpedicular-reitillä ja sivusuunnassa. Teimme 6 (12%) toimenpidettä bipedicular-lähestymisellä ja 44 toimenpidettä (88%) unipedicular-lähestymisellä. Bipedicular-injektiota käytettiin, kun tyydyttävää täyttöä ei saavutettu ensimmäisen injektion jälkeen. Tutkimuksemme mukaan löysimme tilastollisesti merkittävän eron sementin määrässä, joka ruiskutetaan unipedicular-menetelmässä verrattuna bipedicular-menetelmiin, joissa on enemmän sementtiä ruiskutettu bipedicular-lähestymistavassa.
kivunlievityksen määrä bipedikulaarisessa lähestymistavassa verrattuna unipedikulaariseen lähestymistapaan ja myös injektoidun sementin määrä todettiin merkityksettömäksi (P = 0, 4) kivun lievityksessä.
komplikaatiot
nikamarakkulan suurin riski liittyy sementtivuodon mahdollisuuteen prevertebrassa ja paraveriverkon laskimopunoksessa, johon liittyy selkäydinkompression tai keuhkoembolian riski .Tromboembolisten komplikaatioiden määrä on vähentynyt huomattavasti lisääntyneen operaattorin taidon ja tiheämmän sementin käytön ansiosta, ja nyt komplikaatioluvut ovat noin 0,5–1% .
monissa tutkimuksissa on havaittu, että sementtivuodot nikamavälilevytilaan ja paravertebraaliseen pehmytkudokseen olivat yleisiä ja lähes aina oireettomia .
meillä oli myös yhdeksän potilasta (18%), joiden sementti ulottui IV-välilevytilaan, mutta jotka olivat oireettomia eikä heillä ollut pitkäaikaisia komplikaatioita.
eräässä tutkimuksessa sementin vuotoa kiekkoon havaittiin 5 potilaalla (25%) 20 potilaasta, eikä yhdelläkään heistä ollut komplikaatioita . Vastaavasti muissa sarjoissa havaittiin lievää PMMA-vuotoa välilevytilaan, epiduraalirasvaan ja paraveriverkon laskimoihin 20: llä (38%) 52 nikamarasvasta; vuodot olivat oireellisia vain 5 nikamarasvalla . Näiden tekijöiden mukaan lieviä PMMA-vuotoja, kun ne eivät oireile, ei pitäisi pitää komplikaatioina; PMMA: n vuotonopeuden ja nikamarungon puristuksen vakavuuden välillä ei myöskään ole suoraa yhteyttä.
eräässä tutkimuksessa suositeltiin, että neulan sijoittaminen nikaman keskiosaan vähentää sementtivuodon riskiä ja ehkäisee siten komplikaatioita .
toisessa tutkimuksessa arvioitiin eri tekijöitä, jotka voivat pitää sementtivuodon alhaisena, kuten PMMA: n käyttö, joka polymeroituu nopeasti ja voi vähentää ekstravasaatiota. PMMA: n nestemäinen koostumus lisää ekstravasaatiota. Riittämätön polymeroituminen on todettu merkittäväksi riskitekijäksi keuhkojen embolisaatiolle, joka joissakin sarjoissa oli johtanut kuolemaan .
toinen tärkeä tekijä on sementin ruiskutuksen tilavuus. Harvat kirjoittajat ovat korreloineet komplikaatioita liiallinen PMMA injektio, kun taas toiset eivät löytäneet korrelaatiota .
tutkimuksessamme Emme löytäneet mitään korrelaatiota ruiskutetun sementin määrän ja komplikaatioiden esiintyvyyden välillä, mutta varmasti sementin nestemäinen sakeus johti enemmän vuotoon kuin vähemmän nestemäisen sementin ruiskutus; lisäksi, kun on vuoto, on parempi odottaa jonkin aikaa ennen pistämistä uudelleen, mikä johtaa jähmettymistä ja vähemmän lisävuotoja.
Kyung ym. epiduraalivuodon ilmaantuvuus on kuitenkin lisääntynyt, kun osteoporoottisiin murtumiin ruiskutetaan suurempi määrä sementtiä . Injektion aikana havaitaan yleensä ohimenevää verenpaineen laskua, jonka on katsottu johtuvan vasodilataatiosta, jonka oletetaan johtuvan metyylimetakrylaattimyrkytyksestä .
tutkimuksessamme teknisiä komplikaatioita havaittiin 26%: ssa tapauksista, sementin ekstravasaationa paravertebraalisen laskimopunoksen sisään kahdella potilaalla (4%). Epiduraalivuoto ja laskimoiden laajeneminen kontrastia IVC-sivujoukoissa havaittiin yhdellä potilaalla kussakin (2%) ja nikamavälilevytilan täyttymistä havaittiin yhdeksällä potilaalla (18%), kun taas yhdellä potilaalla oli oireeton sementtiseoksen laajeneminen keuhkovaltimon oksiin.
kliinisiä komplikaatioita havaittiin 24%: ssa tapauksista (2 suurta ja 10 lievää komplikaatiota), joista 2 potilaalla (4%) oli merkittäviä komplikaatioita, kuten paraestesioita, pistelyä ja tunnottomuutta molemminpuolisessa alaraajassa, jotka lievittyivät 7 päivän seurannassa ilman toimenpiteitä. Kymmenellä potilaalla (20%) oli lieviä komplikaatioita, kuten paikallista alueen turvotusta ja arkuutta, johon määrättiin kipulääkkeitä ja antibiootteja 7 päivän ajan, jonka jälkeen turvotus ja arkuus hävisivät.
kivunlievitys-ja aktiivisuuspisteet nikamapotilaiden jälkeen erilaisissa patologioissa
kuten on kuvattu useissa tapaussarjoissa ja tutkimuksissa, kivunlievitystä odotetaan keskimäärin 24 tunnin kuluttua toimenpiteestä. Huomattava tai täydellinen kivunlievitys osoitettiin 90%: lla osteoporoottista puristusmurtumaa ja hemangiomaa sairastavista potilaista ja 70%: lla nikamametastaasia ja myeloomaa sairastavista potilaista ; emme kuitenkaan löytäneet mitään korrelaatiota nikamapatologian tyypin ja kivun tai aktiivisuuden lievityksen määrän välillä (p-arvo oli merkityksetön > 0.05)
kivunlievitys-ja aktiivisuuspisteet selkärankareuman jälkeen välittömästi, 7 päivän seurannassa ja 3 kuukauden seurannassa
24 potilaan sarjassa, Boschi et al. löytyi huomattava kivunlievitys 8 potilaalla 24 tunnin kuluessa.10 potilaalla kipu hävisi 5-6 päivää leikkauksen jälkeen ja 6 potilaalla 2 viikon kuluttua (rintarangan lokalisointi). Seuraavan 4-9 vuoden leikkauksen jälkeen he eivät kirjanneet kivun uusiutumista. Kivun keskimääräinen vaikeusaste laski 8, 40: stä ennen leikkausta 0, 85: een kuukauden kuluttua leikkauksen jälkeen (p < 0, 001) .
Syteval ym. tutkimuksessa todettiin, että kivunlievitys oli välitöntä (24 tunnin kuluessa) 75 prosentilla potilaista, joita hoidettiin kivuliaan osteoporoottisen romahduksen vuoksi.
tutkimuksessamme vertasimme ennen toimenpidettä ja sen jälkeen saatuja pisteitä parilliseen t – testiin. Kahdeksan potilaan (16%) oireet paranivat kliinisesti toimenpidepäivänä. Muilla potilailla ei tapahtunut merkittävää paranemista.
seitsemäntenä seurantapäivänä kolmella potilaalla (6%) kipu lieveni täysin ja 14 potilaalla (28%) kipu lieveni lievästi, kun taas 33 potilaalla (66%) kipumäärä ja aktiivisuus eivät parantuneet asteikoista laskettuna. Tilastollisessa laskelmassa ennen leikkausta saavutetun kivun keskiarvo oli 7, 3 ± 1, 2(SD) ja leikkauksen jälkeisen kivun keskiarvo seitsemäntenä seurantapäivänä oli 5, 7 ± 1, 1 (SD); p-arvo oli 0, 06, mikä oli tilastollisesti merkityksetön (p < 0.05 katsotaan merkitseväksi), mikä viittaa siihen, että toimenpiteen jälkeinen kipu ei helpottunut merkittävästi seitsemäntenä seurantapäivänä, mikä oli vastoin edellä mainittua tutkimusta, jossa kuvailtiin merkittävää kivunlievitystä maksimipotilailla 5-6 päivän jälkeen. Aktiivisuuspisteiden p-arvo oli 0, 11 ja lääkityspisteiden p-arvo 0, 15, mikä oli merkityksetöntä, mikä viittaa siihen, että aktiivisuudessa ei ole merkittävää helpotusta, ja potilas jatkoi kipulääkkeiden käyttöä kivunlievitykseen (Taulukko 9).
3 kuukauden seurannassa 46 potilaalla (92%) oli kliinistä kivun ja aktiivisuuden lievitystä, kun taas 4 (8%) heistä oireisiin ei ollut helpotusta. Tilastollisessa laskelmassa ennen leikkausta tehdyn kivun keskiarvo oli 7, 3 ± 1, 2 (SD) ja leikkauksen jälkeisen kivun keskiarvo 3 kuukauden seurannassa oli 2, 4 ± 1 (SD). Kipupisteiden, aktiivisuuspisteiden ja lääkityspisteiden p-arvo oli 0.004, 0.003 ja vastaavasti 0, 004, jotka olivat tilastollisesti merkitseviä (p < 0, 05 pidetään merkitsevinä), mikä viittaa siihen, että kliinisiin oireisiin on merkittävästi helpotusta 3 kuukauden seurannassa.
yhdelläkään tutkimuksemme potilaista ei havaittu minkäänlaisia viivästyneitä komplikaatioita.
merkitsevyyskorrelaatio nikamapotilaiden tehon välillä kivun keston perusteella
tutkimuksessamme selvitimme korrelaatiota potilaan ennen toimenpidettä saaman kivun keston ja nikamapotilaan jälkeisen kivunlievityksen määrän välillä. Seitsemännen päivän ja 3 kuukauden seurannassa havaittiin, että potilailla, joiden kivun kesto oli alle 12 kuukautta, oli enemmän kipua lievittävää ja merkitsevää aktiivisuuden lisääntymistä (mikä viittaa vähentyneeseen sairastavuuteen) selkärankareuman jälkeen (p-arvo oli < 0, 05, merkittävää) verrattuna potilaisiin, joilla oli pitkäkestoinen kipu > 12 kuukautta (p > 0, 05, merkityksetön).
edellä esitettyjen havaintojen perusteella tulimme siis siihen johtopäätökseen, että kivun kroonistuessa nikamaplastian teho kivun vähentämisessä ja sitä kautta elämänlaadun parantamisessa heikkenee. Nikamanlastian tehosta kivun kestoon perustuen ei ole kuitenkaan tehty suuria tutkimuksia, jotka tukisivat havaintojamme. Havaitsimme myös, että potilailla, joilla oli valituksia siihen liittyvästä radikulaarisesta kivusta, oli merkityksetön kipu nikaman jälkeisessä kivussa (p-arvo keskimääräiselle kipupisteelle 0, 5, merkityksetön) verrattuna potilaisiin, joilla ei ollut radikulopatiaa (p < 0, 001).