Astmalääkityksen käyttöä

Miles Weinberger, MD
lastentautiopin professori
allergia -, immunologia – ja Keuhkolääkitys

astmalääkitystä tulisi tarkastella kahdessa laajassa toimintakategoriassa:

• Interventiotoimenpiteet-ne lääkkeet, joita käytetään astman akuuttien oireiden lopettamiseen
• Ylläpitotoimenpiteet-ne lääkkeet, joilla ehkäistään oireiden ilmaantumista. Ylläpitolääkkeet eivät kuitenkaan estä kiireellistä hoitoa tai sairaalahoitoa astman akuuteista pahenemisvaiheista, eikä niillä ole rutiiniarvoa niille potilaille, joiden astma rajoittuu ajoittaisiin virusperäisen hengitystieinfektion aiheuttamiin pahenemisvaiheisiin, kuten on yleisintä esikouluikäisillä lapsilla. Interventiotoimenpiteiden varhainen käyttö on välttämätöntä akuuttien pahenemisvaiheiden yhteydessä.

kaikki astmapotilaat tarvitsevat hoitotoimenpiteitä. Vain kroonista astmaa tai pitkittyneitä oireita tai hengitysteiden tukkeutumista sairastavat potilaat tarvitsevat ylläpitolääkitystä. Mikään turvallinen ylläpitolääkitys ei kuitenkaan ole luotettavasti tehokas estämään kaikkia akuutteja pahenemisvaiheita, varsinkaan virusperäisten hengitystieinfektioiden laukaisemia. Potilaat, joilla on virusperäisten hengitystieinfektioiden laukaisema vain ajoittainen astma, eivät todennäköisesti hyödy ylläpitolääkityksestä noina aikoina.

mitkä ovat tehokkaimmat interventiotoimenpiteet?

on olemassa kaksi lääkeryhmää, jotka asianmukaisesti käytettynä tarjoavat erittäin tehokkaan väliintulon:

• inhaloitavat keuhkoputkia laajentavat nopeasti keuhkoputkien sileän lihaksen spasmia, joka supistaa hengitysteitä ja estää ilmavirtauksen.
• suun kautta tai tarvittaessa pistoksina otettavat tulehduskipulääkkeet-ne vähentävät limakalvon turvotusta ja pysäyttävät hengitysteitä tukkivia limakalvoeritteitä.

tehokkaimpia ensihoitotoimenpiteitä ovat beeta-2-agonisteiksi kutsutun lääkeaineryhmän inhaloitavat bronkodilataattorit. Yleisin näistä on albuteroli (tunnetaan salbutamol Yhdysvaltojen ulkopuolella). Sitä voidaan antaa erilaisilla sumuttimilla ja mitatuilla inhalaattoreilla. Pirbuteroli liittyy läheisesti albuteroliin ja on terapeuttisesti vastaava; se on saatavilla mittariannoslaitteena, joka toimittaa lääkkeen automaattisesti hengitettynä (tuotenimi on Maxair Autohaler). On olemassa useita muita saatavilla tässä perheessä, mutta ovat harvinaisempia ja ei ole hyötyä albuterolin ja pirbuterolin. Yhtä tehokkaita kuin nämä aineet ovat akuuttien oireiden lievittämiseen, ne eivät tarjoa arvoa rutiininomaisesti ajoitetulla lääkityksellä.

albuterolia ja muita beeta-2-agonisteja on saatavilla myös tabletteina ja siirappeina suun kautta annettavaksi. Ne ovat kuitenkin paljon vähemmän tehokkaita, että reitti ja on enemmän sivuvaikutuksia. Toinen inhaloitava bronkodilataattori, joka ei liity beeta-2-agonisteihin, on ipratropium (Atrovent). Sitä on saatavana sumutinliuoksena tai mitattuna annossumuttimena. Sillä ei ole rutiininomaista roolia astman avohoidossa, mutta se voi olla arvokas aerosalin avulla hätähoidossa, kun on vaikea hengitysteiden tukkeutuminen, joka vastaa riittämättömästi albuterol-aerosoliin.

varoitus: suurin vaara inhaloitavien keuhkoputkia laajentavien aineiden liikakäytöstä interventioon johtuu niiden nopeasta mutta usein ohimenevästä tehosta. Tämä voi johtaa viivästyneeseen tunnistamiseen ja etenemistä tulehduksellinen komponentti hengitysteiden tukkeutumisen astmaa. Hengitettävät bronkodilataattorit vapauttavat vain keuhkoputkien ahtautumisen keuhkoputkien sileän lihaksen spasmista. Lyhyt hoito suun kautta kortikosteroideja voidaan tarvita potilaille, joilla on eteneviä tai pitkittyneitä astmaoireita seurauksena hengitysteiden tulehdus. Kortikosteroidit ovat kuitenkin hitaita toimimaan, joten on tärkeää tunnistaa mahdollisimman varhain, kun tämä inhalaattori on epätäydellisesti tehokas, mikä viittaa siihen, että bronkospasmin lisäksi on tulehdus ja että oraalisia kortikosteroideja voidaan tarvita ensihoidon tai sairaalahoidon estämiseksi. Vaikka inhalaattorin toistaminen on tarkoituksenmukaista, jos ensimmäinen käyttö on epätäydellisesti tehokasta, kolmannen käytön tarve 4 tunnin aikana toistuvien oireiden tai toistuvan käytön aikana, jolloin tehokkuus vähenee, edellyttää nopeaa soittoa lääkärillesi lisäohjeita varten.

kun vaste hengitettyihin bronkodilatoiviin beeta-2-agonisteihin on epätäydellinen, hengitystieinfektio on yleensä merkittävä hengitysteiden tukkeutumisen aiheuttaja, ja tarvitaan tulehduksia estävää kortikosteroidilääkitystä. Suun kautta on tehokkain kääntää akuutti tulehduksellinen prosessi aiheuttaa bronkodilataattori sub-vaste. Tämän luokan yleisimmät lääkkeet ovat prednisoni, prednisoloni, metyyliprednisoloni ja deksametasoni. Suuret annokset lyhyen aikaa (5-10 päivää) ovat turvallisia ja erittäin tehokkaita hengitysteiden tukkeutumisen kääntämisessä. Jos sitä käytetään riittävän aikaisin riittävillä annoksilla, tämä strategia estää astmaattisten oireiden etenemisen ja välttää kiireellisen sairaanhoidon tai sairaalahoidon tarpeen. Vaikka suuret annokset ovat yleensä hyvin siedettyjä tämän ajan, jotkut ihmiset (noin 10%) kokevat ärtyneisyyttä ja muita vähäisiä sivuvaikutuksia ensimmäisen päivän tai kahden jälkeen. Annoksen pienentäminen tuolloin kerran päivässä aamulla yleensä poistaa nämä haittavaikutukset. Metyyliprednisoloni näyttää vähemmän todennäköisesti aiheuttavan tällaisia haittavaikutuksia. Prednisolonia on saatavilla nestemäisinä formulaatioina. Orapred ja geneerinen valmiste Morton Grove Pharmaceuticalsista 3 mg/ml: lla ovat paras maku ja kätevin näistä nestemäisistä lääkkeistä, jotka ovat aina kalliimpia kuin niiden vastaavat kiinteät annosmuodot ja varmasti messier. Lapsia voidaan usein opettaa nielemään kiinteitä annosmuotoja pureskelematta (et halua pureskella prednisonia tai metyyliprednisolonia – tablettia-ne ovat hyvin karvaita). Ovathan he kaikki nielleet siihen mennessä purukumia tai tablettia suurempia ruokahiukkasia. Yksi onnistunut tekniikka on käyttää ei-uhkaavaa tuotetta, kuten M&Ms tai jelly beans ja kertoa, että jokaista kokonaisena nieltyä kohti he saavat pureskella kaksi seuraavaa. Useimmat tarttuvat melko nopeasti. Vakuuttaa pieni lapsi ei saa makua prednisonin nielemisen aikana tabletti (joka on mahdollinen turnoff tuleviin yrityksiin), kirkas gelatiinikapselit voidaan saada apteekista ja tabletin sijoitettu että (breaking tabletti puoli tarvittaessa niin se sopii). Monien lääkäreiden perinteinen tapa käyttää kapenevia annoksia on järjetön ja ristiriidassa lääketieteellisessä kirjallisuudessa olevien kontrolloitujen kliinisten tutkimusten kanssa. Paras käytäntö on jatkaa suuria annoksia, kunnes oireet ovat poissa ja sitten lopettaa. Jos paranemista ei ole tapahtunut yksiselitteisesti 5 päivässä tai jos oireet eivät ole kokonaan poissa 7-10 päivään mennessä, tarvitaan lisää lääketieteellistä arviointia.

vaikka tulehdusta ehkäiseviä kortikosteroidilääkkeitä on saatavilla sekä hengitettäväksi että suun kautta annettavaksi, inhaloitava reitti ei ole optimaalisesti tehokas akuuttien oireiden hoidossa. Astmaoireiden akuuttien pahenemisvaiheiden yhteydessä suositellaan siis interventiota suun kautta tai ruiskeena. Hengitettävä reitti on parhaiten varattu jatkuvan kroonisen astman ylläpitolääkitykselle. Kortikosteroidipistokset eivät ole sen tehokkaampia kuin suun kautta annettavat pistokset, ellei suun kautta annettavaa lääkitystä voida antaa tai ellei sitä säilytetä.

mitkä ovat ylläpitolääkityksen vaihtoehdot oireiden ehkäisemiseksi potilailla, joilla on todettu olevan krooninen tai pitkittynyt kausiluonteinen oireilu? Ylläpitolääkitys on tarkoitettu ennaltaehkäiseväksi toimenpiteeksi potilaille, joilla on jatkuvia tai usein toistuvia astmaoireita. Näillä potilailla on astmaattisia oireita, jotka palaavat nopeasti, vaikka ne on täysin poistettu voimakkailla toimenpiteillä. Koska ylläpitolääkitystä saatetaan tarvita pitkäjänteisesti, turvallisuus ja mukavuus ovat ensisijaisia näkökohtia. Yleensä on olemassa tarpeeksi vaihtoehtoja välttää sivuvaikutuksia lääkitys, ja mahdolliset epäillyt haittavaikutukset on keskusteltava lääkärin kanssa. Jokaisella vaihtoehdolla on omat etunsa ja haittansa. Ylläpitolääkitys on määritettävä systemaattisesti jokaiselle potilaalle. Astman hillitsemiseksi ei saa käyttää enempää kuin on tarpeen. Yksi ylläpitolääkitys riittää usein. Kahta lääkettä tulisi käyttää vain, jos ne kaksi tarjoavat edun yhteen verrattuna. Vaikeaa astmaa sairastavilla potilailla on toisinaan perusteltua käyttää enemmän kuin kahta ylläpitolääkettä astmaan. Läpilyöntioireisiin on edelleen oltava käytettävissä interventiotoimenpiteitä. Mikään ylläpitolääkitys ei estä luotettavasti kaikkia akuutteja pahenemisvaiheita, varsinkaan virusperäisten hengitystieinfektioiden laukaisemia.
Jos potilas tarvitsee pitkäaikaista ylläpitolääkitystä, tulee harkita huolellisesti hoitotoimenpiteitä, joihin ei liity lääkitystä. Osalla potilaista astmaoireet vähenevät ympäristötoimenpiteillä. Vaikka jotkut ympäristöaltistukset, kuten tupakansavu ja puulämmittimet, ovat yleisiä ärsyttäviä aineita, jotka voivat pahentaa astmaa monilla potilailla, toiset aiheuttavat allergisia reaktioita aineille, jotka ovat muuten vaarattomia allergisille ihmisille. Tunnistaminen allergia syy astma edellyttää arviointia lääkäri tuntee ympäristön allergeenit, joka tarkistaa sairaushistoria oireita ja suorittaa testejä tunnistaa allerginen vasta ympäristön allergeeneille. Joissakin tapauksissa, käyttö allergia laukausta voidaan pitää pyrkimys vähentää herkkyyttä inhalantti allergeeneja pidetään tärkeänä laukaista astma.

kun astmaa hillitsevät ylläpitotoimenpiteet on määritetty, toistuva uudelleenarviointi säännöllisin väliajoin auttaa varmistamaan hoidon jatkuvan turvallisuuden ja tehokkuuden sekä arvioimaan hoidon riittävyyttä ja/tai lääkityksen tarvetta. Inhaloitavat kortikosteroidit inhaloitavat kortikosteroidit, joilla on suuri paikallinen teho pienillä annoksilla, ovat olleet saatavilla Yhdysvalloissa. vuodesta 1977, kokemusta muualta useita vuosia ennen sitä. Ne ovat tehokkain yksittäinen lääkitys astmaan. Näitä ovat beklometasonidipropionaatti flutikasoni (Flovent 44, 110 & 220) ja budesonidi (Pulmicort Turbuhaler ja Respules). Hengitettävät kortikosteroidit ovat varmistaneet riittävän turvallisuustiedon siitä, että niiden käyttö kriinisen astman ylläpitolääkkeenä on perusteltua. On kuitenkin joitakin mahdollisia haittavaikutuksia, jotka näyttävät olevan annoksesta riippuvia. Pääasiassa suurempia annoksia käytettäessä on havaittu pientä kasvun hidastumista (mutta hoitamaton astma saattaa myös tukahduttaa kasvun). Aikuisilla on havaittu hyvin pieni lisääntynyt kaihiriski, joka näyttää olevan yhteydessä annokseen ja hoidon kestoon. Mahdollisia vaikutuksia luun aineenvaihduntaan on esitetty herkissä biokemiallisissa tutkimuksissa, mutta osteoporoosin kehittymistä ei ole havaittu pitkäaikaisilla päivittäisillä oraalisilla kortikosteroideilla. Koska kuitenkin haittavaikutusten mahdollisuus, vaikka riski olisi hyvin pieni, oikeuttaa määrittämään pienin annos, joka antaa hyvän astman hallinnan, muita lääkkeitä voidaan lisätä. Näitä ovat salmeteroli (Serevent) ja hitaasti vapautuva teofylliini, jotka yhdistettynä inhaloitaviin kortikosteroideihin tarjoavat suuremman hyödyn kuin inhaloitavien kortikosteroidien annoksen lisääminen.Inhaloitavaa kortikosteroidia (flutikasoni) ja Salmeterolia sisältävää yhdistelmävalmistetta markkinoidaan kolmella vaihtoehtoisella flutikasonipitoisuudella, joista jokainen sisältää salmeterolin vakioannoksen (Advair 100, 250 ja 500). Montelukasti (Singulair) tarjoaa myös jonkin verran lisäetua, kun sitä lisätään inhaloitavaan kortikosteroidiin. Suun kautta otettavia kortikosteroideja on käytetty yli 30 vuoden ajan ylläpitolääkkeinä astman ja muiden reagoivien kortikosteroidisairauksien hoitoon. Vaihtoehtoisen aamuohjelman tarkoituksena oli käyttää suun kautta otettavien kortikosteroidien tehokkuutta taudin tukahduttamiseen ja välttää samalla pitkäaikaisen päivittäisen suun kautta otettavan kortikosteroidihoidon hyvin tunnistettuja ja mahdollisesti vakavia sivuvaikutuksia. Vaikka useimmilla potilailla ei ilmene tunnistettavia haittavaikutuksia suun kautta otettavista kortikosteroideista, niitä on yleensä käytetty astman hoitoon yhdessä teofylliinin kanssa maksimaalisen kliinisen vaikutuksen saavuttamiseksi 20-40 mg: n annoksilla joka toinen aamu. Ne ovat helpompia käyttää ja halvempia kuin hengitettävät kortikosteroidit, mutta jotkut potilaat lihovat niiden käytöllä ruokahalun stimulaation vuoksi. Hengitettävät kortikosteroidit ovat yleensä tehokkaampia kuin vaihtoehtoiset suun kautta otettavat steroidit ja aiheuttavat harvoin painonnousua. Ne vaativat kuitenkin useammin annostelua, maksavat enemmän, joskus aiheuttavat käheyttä ja sammas, pieni sieni-infektio suussa, ja useammin ei oteta niin säännöllisesti kuin määrätty. Teofylliini teofylliini otetaan suun kautta hitaasti vapautuvana kapselina tai tablettina, joka annostellaan vain kahdesti vuorokaudessa. Tämä lääkitys oli ollut yleisimmin käytetty ylläpitolääke astman Yhdysvalloissa. monta vuotta ennen laajamittaista käyttöä hengitettäviä kortikosteroideja viime vuosina, ja se on edelleen korkea teho ensimmäisenä aineena tai lisättynä hengitettyihin tai vaihtoehtoisen aamun oraalisiin kortikosteroideihin. Teofylliinin ja pienen inhaloidun kortikosteroidiannoksen yhdistelmä on tehokkaampi kuin suurempi annos pelkkää inhaloitua kortikosteroidia. Inwoodin laboratorioiden geneerisen kapselin voi avata, ja sisällön voi ripotella lusikallisen ruokaa pienille lapsille. Monet potilaat näyttävät ottavan suun kautta otettavaa teofylliinin kaltaista lääkettä säännöllisemmin kuin hengitettävää ylläpitolääkettä. Tarvitaan vain aamu-ja ilta-annos. Annostus on kuitenkin sovitettava yksilöllisesti verikokeiden perusteella tehokkuuden ja turvallisuuden varmistamiseksi. Pitkävaikutteiset inhaloitavat beeta-2-agonistit bronkodilataattorit pitkävaikutteiset inhaloitavat beeta-2-agonistit bronkodilataattorit, kuten salmeteroli (Serevent) ja formoteroli, ovat kemiallisesti sukua intervention bronkodilataattoreille, kuten albuterolille ja pirbuterolille, mutta voivat kestää 12 tuntia. Ne eivät korvaa albuterolia tai pirbuterolia akuuteissa oireissa, vaan ne on tarkoitettu päivittäiseksi ylläpitohoidoksi akuuttien oireiden sijaan. Niitä ei yleensä suositella aloitushoidoksi, vaan niiden ensisijainen tehtävä on inhaloitavien kortikosteroidien additiivisena hoitona. Yhdistelmätuotteet, Advair ja Symbicort, tarjoavat kätevän keinon antaa nämä kaksi lääkettä yhdessä inhalaattorissa. Pitkävaikutteisen inhaloitavan beeta-2-agonistin tai teofylliinin lisääminen pieniin inhaloituihin kortikosteroidiannoksiin on yleensä tehokkaampaa kuin suuremmat inhaloitavat kortikosteroidiannokset yksinään. On kuitenkin satunnaisia potilaita, joille nämä lääkkeet voivat vaikeuttaa astman hallintaa heikentyneellä vasteella niiden interventio-inhalaattoriin, jota käytetään akuutteihin oireisiin. Astman paheneminen salmeterolin tai formoterolin käytön yhteydessä on viipymättä keskusteltava hoitavan lääkärin kanssa. Leukotriene Leukotriene modifiers ovat lääkitys, zileutin (Zyflo), joka vähentää tuotantoa leukotrieeni, aine, joka on yksi välittäjäaineiden astman tulehdus, ja kaksi lääkettä, jotka estävät toimintaa leukotriene, zafirlukasti (Accolate) ja montelukast (Singulair). Zileutin vaatii 4 kertaa päivässä annostelun ja on liittynyt maksan poikkeavuuksia; siksi on vähän yleistä vetovoimaa. Zafirlukasti on kahdesti päivässä käytettävä lääkitys, joka on yleensä melko vapaa sivuvaikutuksista, mutta sillä on joitakin mahdollisuuksia tiettyihin lääkkeiden yhteisvaikutuksiin, ja se on yhdistetty harvinaiseen, mutta vakavaan häiriöön nimeltä Churg Straussin oireyhtymä, mutta lääkitystä ei ole osoitettu syyksi. Yleisin teoria Churg Straussin oireyhtymän esiintymisestä leukotrieeniantagonisteja käyttävillä potilailla on se, että tämä on yksinkertaisesti paljastunut, kun potilaat ovat vetäytyneet aiemmasta suun kautta otetusta kortikosteroidiannoksesta, jota käytettiin astmaan, mutta joka itse asiassa supressing Churg Straussin oireyhtymän oireita ja merkkejä. Montelukasti (Singulair) on tällä hetkellä yleisimmin käytetty lääkitys tässä luokassa. Se on vaatimattoman tehokas lääkitys, joka voi olla riittävä joillekin potilaille, joilla on suhteellisen lievä astma. Cromolyn (Intal) Cromolyn ja siihen liittyvä lääkitys, jolla on samanlainen vaikutus, nedocromil (Tilade) ovat inhaloitavia lääkkeitä, jotka ovat suhteellisen heikosti voimakkaita, vaativat useita päivittäisiä antoja ja joilla on vain vähän tai ei lainkaan additiivista vaikutusta muiden lääkkeiden kanssa. Ne toimivat estämällä joidenkin astmaattisen vasteen välittäjien vapautumisen. Niiden ensisijainen ansio on lähes täydellinen puuttuminen vakavia sivuvaikutuksia, jopa yliannostuksen. Toisin kuin inhaloitavilla bronkodilataattoreilla, cromolynilla ja nedokromiililla ei ole välitöntä vaikutusta eivätkä ne lievitä akuutteja oireita. Vaikka ne saattavat olla tehokkaita monille potilaille, joilla on lievä krooninen astma, ne eivät näytä olevan tehokkaampia kuin montelukasti, kerran päivässä suun kautta otettava lääkitys, ja tehottomampia kuin teofylliini tai hengitettävät kortikosteroidit. Ketotifen Ketotifen on suun kautta otettava antihistamiinivaikutus, jolla on myös raportoitu olevan joitakin cromolynin tai nedokromiilin vaikutuksia. Vaikka se on suosittu muualla, tutkimukset sen tehosta astmaan ovat olleet tehottomia, eikä sitä ole tullut saataville Yhdysvalloissa. Omalitsumabi (Xolair) omalitsumabi on humanisoitu monoklonaalinen vasta-aine immunoglobuliini E: tä (IgE) vastaan, allerginen vasta-aine, joka voi aiheuttaa allergeenin aiheuttamaa astmaa ilmassa olevista aineista, kuten siitepölystä, homeista, pölypunkeista ja eläinten hilseistä. Tämä erittäin kallis lääke, joka annetaan injektiona 2-4 viikon välein (riippuen annoksesta, joka määräytyy kehon painon ja verikokeen IgE: n kokonaispitoisuuden mukaan), voi poistaa allergisen vasta-aineen lähes kokonaan ja siten estää allergista vasta-ainetta aiheuttamasta astmaa. Xolairista saatava hyöty riippuu todennäköisesti siitä, missä määrin allergia vaikuttaa henkilön astmaan. Koska astma on monitekijäinen sairaus, allergian osuus astmaan vaihtelee joissakin tapauksissa yhdestä merkittävään osaan tautia toisissa.