Astman akuuttien pahenemisvaiheiden hoito

hoito

kotihoito

varhainen hoito on tehokkain strategia astman pahenemisvaiheiden hallintaan. On tärkeää opettaa potilaille, miten seurata oireita ja ryhtyä asianmukaisiin toimiin. Potilaat, joilla on kirjallinen astman toimintasuunnitelma ja asianmukainen lääkitys, voivat usein hoitaa lieviä pahenemisvaiheita kotona (kuva 16). Astman toimintasuunnitelman keskeisiä osia, jotka ovat vähentäneet päivystyskäyntejä ja sairaalahoitoa, ovat tavanomaiset kirjalliset ohjeet; kriteerit, jotka perustuvat oireisiin tai PEF: ään (verrattuna henkilökohtaiseen best: iin) toiminnan käynnistämiseksi; kahdesta kolmeen toimenpidekohtaa; ja yksilölliset, kirjalliset ohjeet inhaloitujen tai oraalisten kortikosteroidien käytöstä.10 potilaat, joilla on astmaan liittyvän kuoleman riski, saattavat tarvita intensiivisempää hoitoa seuratuissa olosuhteissa, jos taudin pahenemisen ensimmäinen merkki ilmenee (taulukko 26). Näillä potilailla tulee olla astma toimintasuunnitelma, joka korostaa varhainen viestintä lääkärin kanssa.

1 potilaan-tai vanhemman-aloittamaa inhaloitavien kortikosteroidien annoksen nostamista on ehdotettu astmaoireiden pahenemiseen. Tiedot eivät riitä suosituksen antamiseen lapsille; meta-analyysi yli 1 200 aikuisen tiedoista kuitenkin vahvistaa, että annoksen lisääminen ei vähennä suun kautta otettavia kortikosteroideja vaativan astman pahenemisen riskiä.12

satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa tarkasteltiin vanhempien aloittaman montelukastin (Singulair; 4 mg 2-5 – vuotiaille lapsille ja 5 mg 6-14 – vuotiaille lapsille) käyttöä jaksottaista astmaa sairastavilla lapsilla, joilla oli kolmesta kuuteen astmaa, jotka vaativat akuuttia sairaala-tai toimistohoitoa ja joiden välillä ei ollut oireita eikä lääkkeitä. Astman tai ylähengitystieinfektio-oireiden alkaessa montelukastihoito vähensi suunnittelemattomia hoitokäyntejä sekä työstä, koulusta tai lastenhoidosta menetettyä aikaa.

hengitettävät lyhytvaikutteiset beta2-agonistit ovat akuuttia astmaa sairastavien potilaiden hoidon kulmakiviä.14-16 potilailla, joilla PEF on 50-79 prosenttia omasta parhaastaan, voidaan käyttää turvallisesti kotona enintään kahta kahdesta kuuteen inhalaatiohoitoa lyhytvaikutteista beeta2-agonistia. Hoitojen välillä tulee olla 20 minuuttia, minkä jälkeen PEF ja oireet arvioidaan uudelleen.6 potilaiden, jotka eivät saavuta PEF: ää vähintään 80 prosenttia omasta parhaastaan kahden hoidon jälkeen, tulee ottaa yhteyttä lääkäriinsä lisäohjeiden saamiseksi. Potilaiden, joiden PEF-arvo laskee hoidon jälkeen, tulee ottaa yhteyttä lääkäriinsä ja hakeutua kiireelliseen hoitoon.

useat tutkimukset ovat osoittaneet, että annettaessa annossumutinta kädessä pidettävällä annossumuttimella välikappaleen kanssa se vastaa vähintään nebulisoitua lyhytvaikutteista beeta2-agonistihoitoa yli vuoden ikäisillä lapsilla (neljä annosta kohti) ja aikuisilla (kuusi annosta kohti).17 kotitekoista välilevyä, kuten muovipullot, vaahto-tai paperikupit, pahviputket ja paperivälilevyt, voivat olla yhtä tehokkaita kuin kaupalliset välilevyt akuuttien astman pahenemisvaiheiden hoidossa.18 levalbuterolin (Xopenex) ja albuterolin välillä ei ole osoitettavissa olevaa eroa turvallisuuden tai tehokkuuden suhteen.19

ensihoito

avohoitoyksikössä ja päivystysyksikössä hoidon tavoitteena on vaikean hypoksemian korjaaminen, ilmavirran tukkeutumisen nopea kääntyminen ja uusiutumisriskin vähentäminen tehostamalla hoitoa ja seuraamalla vastetta huolellisesti (Kuva 2).6 hypoksemian korjaaminen ja ilmavirran tukkeutumisen nopea kääntyminen saavutetaan parhaiten hapen antamisella ja toistuvalla hoidolla lyhytvaikutteisilla beta2-agonisteilla. Systeemisten kortikosteroidien varhainen käyttö voi vähentää uusiutumisriskiä.

hapen antamista vähintään 94 prosentin saturaation ylläpitämiseksi suositellaan Kaikille potilaille, joilla on keskivaikea tai vaikea astman pahenemisvaihe. Happea on annettava mahdollisimman pian, mieluiten ennen sairaalahoitoa toimistotiloissa tai ensihoidon kuljetuksessa.8 on ehdotettu, että helium-ja happiseos (heliox), jonka tiheys on pienempi kuin hapen, virtaa helpommin ahtaissa hengitysteissä ja parantaa siten astman pahenemisvaiheiden hoitotuloksia. Tiedot eivät kuitenkaan riitä tukemaan helioxin käyttöä astman akuuttien pahenemisvaiheiden hoidossa.

inhaloitu lyhytvaikutteinen beeta2-agonistihoito on keskivaikean tai vaikean astman pahenemisvaiheen virassa tai päivystyksessä tapahtuvan hoidon tukipilari. Jos potilas sietää PEF: n tai pakotetun ulosvirtaustilavuuden mittaamisen sekunnissa (FEV1), hoitovasteen seuraamiseksi on määritettävä aloitusarvo ja toistettava se. Vakavia pahenemisvaiheita sairastavilla potilailla jatkuvan beta2-agonistin käytön on osoitettu parantavan keuhkojen toimintakyvyn mittauksia ja vähentävän sairaalahoitoa ilman merkittäviä eroja pulssissa, verenpaineessa tai vapinassa.21 suuriannoksisen albuterolin (7, 5 mg nebulisaattorilla 20 minuutin välein kolme annosta)22: n ja laskimonsisäisen beta2-agonistin käyttö ei näytä olevan hyödyllistä eikä sitä suositella.23

satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten meta-analyysissä verrattiin inhaloitavien antikolinergien ja beta2-agonistien yhdistelmää pelkästään beta2-agonisteihin 1-18-vuotiailla lapsilla, joilla oli astman lievä, keskivaikea tai vaikea pahenemisvaihe. Tulokset osoittivat, että inhaloitavan antikolinergisen lääkityksen moninkertaisten annosten lisääminen parantaa keuhkojen toimintaa ja vähentää sairaalahoitoa kouluikäisillä lapsilla, joilla on vakavia astman pahenemisvaiheita.24,25 inhaloitavan ipratropiumin hyödyllisyys astman pahenemisvaiheiden hoidossa aikuisilla ei ole yhtä selvä, mutta se näyttää hyödyttävän niitä, joilla on vakava pahenemisvaihe.26, 27

laskimoon annetun magnesiumsulfaatin lisäämistä standardihoitoon on tutkittu aikuisilla ja lapsilla toisistaan poikkeavin tuloksin. Aikuisilla, joilla oli astman vakava pahenemisvaihe (PEF 25-30 prosenttia tai vähemmän ennustetusta toiminnasta), laskimoon annettu magnesiumsulfaattihoito paransi hieman keuhkojen toimintaa, mutta sairaalahoidon määrä ei muuttunut.Laskimoon annetun magnesiumsulfaatin (25-100 mg / kg) on osoitettu lisäävän merkittävästi keuhkojen toimintaa ja vähentävän sairaalahoitoa 1-18-vuotiailla lapsilla. Nebulisoidulla magnesiumsulfaatilla on heikko vaikutus hengityselintoimintaan ja sairaalahoitojen määrään aikuisilla, eikä vaikutusta kumpaankaan lopputulokseen lapsilla.29

systeemisten kortikosteroidien (500 mg hydrokortisoninatriumsukkinaattinjektio tai 125 mg metyyliprednisoloninatriumsukkinaattinjektio aikuisille tai 1-2 mg prednisonia tai prednisolonia painokiloa kohti 1-18-vuotiaille lapsille) antaminen tunnin kuluessa ensiapuosaston esittelystä vähentää sairaalahoidon tarvetta. Cochrane-katsauksessa vaikutus oli voimakkain potilailla, joilla oli vakavia pahenemisvaiheita.Suun kautta otettavat ja parenteraaliset kortikosteroidit ehkäisevät yhtä tehokkaasti sairaalahoitoa lapsilla, mutta aikuisilla on tutkittu vain parenteraalisia kortikosteroideja.31 ei ole riittävästi näyttöä, jotta voitaisiin suositella hengitettävien kortikosteroidien käyttöä systeemisten kortikosteroidien sijasta tai yhdessä niiden kanssa silloin, kun hätäkeskuksesta luovutaan. Hengitetyt kortikosteroidit eivät estä sisäänpääsyä vaativien oireiden uusiutumista eivätkä paranna elämänlaatua tai oirepisteitä.32

aikuisilla ja 1-16-vuotiailla sairaalahoidossa olevilla lapsilla kortikosteroidin käyttö aiheutti aiemmin vuotoa ja vähemmän oireenmukaisia pahenemisvaiheita.33-35 optimaalinen annos lapsilla ei ole tiedossa, 34 mutta aikuisilla pienemmät annokset (80 mg tai vähemmän päivässä metyyliprednisolonia tai 400 mg tai vähemmän päivässä hydrokortisonia) ovat yhtä suuret annokset keuhkojen toiminnan parantamisessa, haittavaikutuksissa ja hengityselinten vajaatoiminnassa.

laskimoon annetun aminofylliinin lisäämisestä tavanomaiseen hoitoon lapsilla ja aikuisilla ei ole lisähyötyä sairaalahoitojen vähentämisessä. Se lisää merkittävästi haittavaikutusten riskiä, mukaan lukien oksentelu, sydämentykytys ja rytmihäiriöt.36,37 tiedot ovat riittämättömät, jotta antibioottien käyttöä akuuttien pahenemisvaiheiden hoidossa voitaisiin suositella puolesta tai vastaan.38 Cochrane review ’ ssa, yhdessä satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa, johon osallistui 30 aikuista, tutkittiin noninvasive positive pressure ventilation-valmisteen käyttöä astman vakavien akuuttien pahenemisvaiheiden hoidossa tavanomaisen hoidon lisänä. Interventio osoitti lupaavia tuloksia keuhkojen toiminnan objektiivisessa mittaamisessa ja sairaalahoidon vähenemisessä, mutta tiedot eivät riitä laajojen suositusten antamiseen noninvasiivisen positiivisen painetuuletuksen käytöstä.39 suurten vesimäärien Juominen, suuriannoksiset mukolyytit, antihistamiinit, rintakehän fysioterapia ja sedaatio ovat kaikki todistamattomia hoitoja.6

POSTDISCHARGE CARE

potilaat, jotka on lähetetty päivystyksestä kotiin systeemisiä kortikosteroideja (5 – 10 päivän hoito, jossa ei ole 50-100 mg prednisonia vuorokaudessa aikuisilla), ovat vähentäneet astmaoireiden uusiutumista, tulevia sairaalahoitoja ja lyhytvaikutteisten beta2 – agonistien käyttöä.40, 41 vaikka oraalisten kortikosteroidien tavanomainen hoito kestää seitsemästä 10 päivään, kolmen päivän hoidon (1 mg / kg prednisonia) on osoitettu olevan yhtä tehokas kuin viisi päivää oireiden täydelliseen häviämiseen viikossa 2-15-vuotiailla lapsilla.Tiedot eivät riitä suosittelemaan montelukastin aloittamista oraalisten kortikosteroidien sijasta tai hengitettävien kortikosteroidien käyttöä yhdessä oraalisten kortikosteroidien kanssa astman oireiden uusiutumisen estämiseksi.43,44

allergeenin välttämistä suositellaan rutiininomaisesti päivystyksen kotiuttamisen jälkeen astman akuuttien pahenemisvaiheiden vähentämiseksi. Huolimatta useita kokeita allergeeni valvonta, ei ole tietoja, jotka osoittavat, että pet allergeeni tai pölypunkki allergeeni välttäminen tekniikoita onnistuneesti vähentää allergeeneja kotona tasolle, joka parantaa astman oireita.45,46

riippumatta siitä, mikä hoito valitaan akuuttihoidossa, step-up-hoitoa tulee jatkaa useita päiviä tai viikkoja kotiuttamisen jälkeen. Koska pahenemisvaiheiden vaikeusaste vaihtelee, tarvitaan tiivistä yhteydenpitoa potilaiden ja lääkäreiden välillä. Oireet voidaan saada nopeasti hallintaan, mutta hengitystieinfektio voi jatkua kahdesta kolmeen viikkoa.Inhaloitavia beeta2-agonisteja tulee annostella uudelleen, kunnes oireet ja PEF palautuvat lähtötasolle.