AV & VV viiveet

1. Peruskäsitteet

• peruskäsitteet : av-viive ja VV-viiveoptimointi
• av-viiveoptimointi
• VV-viiveoptimointi
• LV-hidasteoptimointi
• LV-hidasteoptimointi
• LV-hidastus yksin tai biventrikulaarinen tahdistus ?
• AdaptivCRT-algoritmi

biventrikulaarisesta resynkronoinnista on merkittävää kliinistä hyötyä, Käänteinen remodelaatio, johon liittyy sydämen tilavuuden pieneneminen, sekä sairastuvuuden ja kuolleisuuden väheneminen sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla, joilla on laaja QRS. Tämän hoidon tärkein rajoitus on, että kaikissa tutkimuksissa havaittiin merkittävä osa potilaista, jotka eivät reagoi suotuisasti resynkronointihoitoon. On ehdotettu erilaisia lähestymistapoja niiden potilaiden osuuden vähentämiseksi, jotka eivät saaneet vastetta. Kun potilas on istutettu, CRT-laitteen epäoptimaalinen säätö voi osaltaan muuttaa vasteen laatua. CRT: n periaatteena on muuttaa aktivaatiosarjaa sähköistä johtumishäiriötä sairastavalla potilaalla säätämällä aktivaatioviiveitä oikean eteisen, oikean kammion ja vasemman kammion lyijyn välillä. Tässä yhteydessä on käytettävissä kaksi ohjelmoitavaa parametria: 1) AV-viive, joka määrittää aktivoinnin ajoituksen oikean eteisen ja oikean kammion välillä, ja riippumaton ohjelmointi havaitusta AV-viiveestä (spontaanin eteisen havaitsemisen jälkeen (syklinä-BV)) ja nopeatempoisesta AV-viiveestä eteisen tahdin jälkeen (AP-sykli BV). 2) VV-viive säätelee aktivointiviivettä oikean kammion ja vasemman kammion välillä; samanaikainen aktivointi (VV-viive 0: een), oikea esiaktivaatio (RV à LV, X ms) tai vasen esiaktivaatio (LV à RV, X ms) ovat ohjelmoitavissa; muuttuvaa VV-viivettä ei ole mahdollista ohjelmoida eri arvoilla levossa ja harjoituksen aikana. Akuutit hemodynaamiset tutkimukset ovat selvästi osoittaneet AV-ja / tai VV-viiveen optimoinnista saatavan merkittävän hyödyn. Kliininen osoitus tästä hyödystä on paljon vähemmän vakuuttava.

av-viiveen optimointi

sydämen eteisen supistuminen vaikuttaa 20-30% sydämen tuotoksesta levossa sydämen vajaatoimintapotilailla, joilla on systolinen toimintahäiriö, ja tämä osuus kasvaa liikunnan aikana. Sydämen vajaatoiminta potilailla, joilla on sähköinen johtumishäiriö, esiintyy usein atrioventrikulaarista asynkroniaa, jonka täyttöaika lyhenee, E: n ja aaltojen yhdistäminen ja diastolinen mitraalinen pulauttelu.
resynkronoiduilla potilailla lyhyen AV-viiveen ohjelmointi mahdollistaa e-aallon ennakoinnin, E: n ja A-aaltojen dissosiaation ja täyttöajan pidentämisen. AV-viivettä ei pidä asettaa liian lyhyeksi, koska tämä johtaisi a-aallon amputaatioon mitraalikiinnityksellä. Av-viiveen säätämistä suositellaan CRT-tahdistimen tai defibrillaattorin asentamisen jälkeen, vaikka kliininen näyttö olisi vähäistä.
eteisen sisäisessä johtumisessa ja kammion sisäisissä häiriöissä on suuria yksilöllisiä eroja, jotka aiheuttavat huomattavia eroja optimaalisessa AV-viiveessä, mikä oikeuttaa teoreettisesti kullekin potilaalle räätälöidyn lähestymistavan. Aisti ja tempoinen AV viivästykset ovat itsenäisesti ohjelmoitavissa ja on myös optimoitu itsenäisesti. Av-viiveen optimointia rajoittaa se, että se suoritetaan yleensä levossa makuuasennossa ja tietyllä sykkeellä. Nämä olosuhteet eroavat merkittävästi arjessa havaituista. Harjoituksen aikana, toisin kuin potilaat, joilla on terve sydän, jossa optimaalinen AV-viive lyhenee sykkeen kasvaessa, näyttää siltä, että resynkronoitu potilaiden vastaus stressiin ei ole stereotyyppinen. Joillakin potilailla optimaalinen av-viive harjoituksen aikana on pidempi kuin levossa, toisilla se on lyhyempi. Automaattisen av-viivealgoritmin systemaattinen käyttö luultavasti takaa jatkuvan kaappauksen harjoituksen aikana, mutta siihen ei välttämättä liity hemodynaamista lisäetua. Siksi sen ohjelmoinnista olisi keskusteltava jokaisen potilaan kohdalla. Biventrikulaarinen resynkronointi mahdollistaa käänteisen remodelingin, jossa Tele-systolisen ja end-diastolisen tilavuuden hiekkapaineet vähenevät asteittain ajan myötä. Siksi AV-viiveen optimointi olisi mieluiten toistettava määräajoin.
optimaalinen av-viive mahdollistaa vasemman eteisen supistumisen maksimaalisen vaikutuksen vasemman kammion täyttymiseen, pidentää täyttöaikaa, parantaa sydämen tuotantoa ilman diastolista mitraalista pulauttelua.
Jos AV-viive on asetettu liian pitkäksi, eteisen supistuminen tapahtuu liian aikaisin diastolessa, mikä rajoittaa eteisen osuutta kammiotäytteeseen. Eteisen supistuminen on päällekkäin diastolisen alkuvaiheen kanssa. Sydämen kaikukardiografia löytää fuusion e-aallon ja aallon välillä ja lyhyen täyttöajan jatkuvalla diastolisella mitraalisella regurgitaatiolla.
Jos AV-viive on asetettu liian lyhyeksi, kammion supistuminen tapahtuu liian aikaisin, mikä johtaa ennenaikaiseen mitraalikiinnitykseen keskeyttäen nykyisen täyttymisen ja rajoittaa eteisen osuutta kammiotäytteeseen. Ekokardiografiassa havaitaan ennenaikainen E-Aalto, pitkä täyttöaika ja halkaistu E sekä aallokko, jonka mitraalikiinnitys on typistetty a-aalloksi. Loppudiastolisen paineen lasku ja vähentynyt esikuormitus johtavat DP / dt max-arvon ja sydämen tuotoksen vähenemiseen.
ennen AV-viiveen optimoinnin aloittamista on tunnettava joitakin elementtejä. Potilailla, joilla on täydellinen eteis-kammiokatkos ja korkea AV-kammiokatkos tai erittäin pitkä PR-väli, AV-viiveen muutoksilla ei ole suoraa vaikutusta kammion vangitsemisen ja fuusion asteeseen. Sen sijaan potilailla, joilla on säilynyt eteis-kammiojohtuminen, AV-viiveen pidentäminen aiheuttaa progressiivisen fuusion spontaanin aktivaation kanssa. Säätäminen av viive on suoritettava EKG ohjaus integroimalla ajatus, että ryhmässä potilaita, joilla ei ole täydellistä AV-lohko, joka edustaa suurin osa potilaista, tuning AV-viive vaihtelee viive eteisen systolin ja kammion systolin mutta myös suoraan häiritä kammion aktivointi sekvenssi ja aste kammion fuusio. Tämän vaikeuden voittamiseksi AV-viive ohjelmoidaan usein järjestelmällisesti lyhyeksi (90-120 ms aistitun eteisen toiminnan jälkeen ja 130-150 ms eteisen tahdistuksen jälkeen).

esimerkki progressiivisesta AV-viiveen säätämisestä resynkronoidulla potilaalla, jolla on säilynyt AV-johtuminen; progressiivinen fuusio ilmenee AV-viiveen pidentyessä.
av-viiveen optimoimiseksi on ehdotettu erilaisia tekniikoita:

• kaikukardiografia
  erilaisia kaikukardiografisia menetelmiä AV-viiveen optimoimiseksi on ehdotettu: Ritterin menetelmä (jota ei ole validoitu sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden populaatiossa), aortan tai mitraalin VTI: n, DP / DT max: n ja iteratiivisen menetelmän etsiminen. Jälkimmäistä käytetään laajalti kliinisessä käytännössä, tavoitteena on saada pisin täyttöaika ilman A-aallon amputointia trans-mitraalisen virtausanalyysin perusteella.
• muita menetelmiä
  voidaan käyttää erilaisia arvioita sydämen supistuvuudesta tai sydämen ulostulosta: aaltopulssi, verenpaine, DP / DT max, EKG … Kliininen sovellettavuus päivittäisessä harjoittelussa on usein rajallinen.
• laitteeseen upotettu Automaattinen Optimointialgoritmi
  Jos AV-viiveen toistetut optimoinnit ovat tarpeen ja ne on tehtävä erilaisissa esijännityksen olosuhteissa, ihanteellinen ratkaisu olisi, että tahdistin toteuttaa sen itse. AdpativCRT-funktio on saatavilla viimeisimmässä Medtronic-defibrillaattorisukupolvessa; tämän uuden algoritmin toimintaperiaatteita käsitellään tämän luvun lopussa.

VV-viiveen optimointi

jotkut potilaat eivät reagoi CRT: hen ja heillä on edelleen merkittävä mekaaninen kammion dyssynkronia implantaation jälkeen. VV-viiveen säätäminen johtaa vaiheittaiseen biventrikulaariseen tahdistukseen ja vaikuttaa suoraan kammion aktivaatiosekvenssiin. VV: n viivästymisen muuttamista voidaan ehdottaa jatkuvan asynkronian vähentämiseksi potilailla, joilla ei ole vastetta. Tämä parametri vaikuttaa teoriassa mielenkiintoiselta potilailla, joilla on LV-lyijyn suboptimaalinen asento tai latenssi ja pitkittynyt johtumisaika stimulaatiokohdassa. Jos VV-viiveen optimointi mahdollistaa merkittävän akuutin hemodynaamisen hyödyn, tämän parametrin kliinisestä merkityksestä keskustellaan edelleen eikä sitä vahvisteta kliinisissä tutkimuksissa. Mitä tulee AV-viiveen asettamiseen, on todennäköistä, että remodeling-prosessi vaikuttaa suoraan VV-viiveen optimointiin ja että tämän parametrin optimointi on toistettava ajan mittaan ja erilaisissa esikuormitusolosuhteissa.
samoilla työkaluilla voidaan optimoida AV-ja VV-viive. Sydämen kaikukardiografiaa käytetään usein kliinisessä käytössä. Useimmiten käytetään sydämen lähtötehoa kuvaavaa aortan VTI-arvoa, sydämen supistuvuutta kuvaavaa DP/dt max-arvoa tai kammion asynkronian asteen mittausta. Jälleen kerran AdaptivCRT-toiminto ehdottaa myös automaattisesti optimoida VV-viive. VV-optimoinnin käytännön rajojen valossa tämän parametrin toistuva automaattinen säätö itse laitteella näyttää lupaavalta. Sen kliininen merkitys on kuitenkin edelleen osoitettava.

tämä esimerkki osoittaa VV-viiveen vaikutuksen kammion sähköaktivaatioon; jos on helppo osoittaa, että elektrokardiografinen ulkonäkö on todella erilainen konfiguraatiosta toiseen, on paljon vaikeampaa määrittää, mikä konfiguraatio antaa parhaan kliinisen vasteen.

LV-tahti yksin vai BIVENTRIKULAARINEN tahti ?

yksi AdaptivCRT-algoritmin toimintaperiaatteista on valita vasemman kammion fuusion ja biventrikulaarisen tahdistuksen välillä.
mikään tutkimus ei ole koskaan osoittanut biventrikulaarista tahdistusta paremmaksi pelkällä vasemman kammion stimulaatiolla. Sen sijaan akuuteissa hemodynaamisissa tutkimuksissa on johdonmukaisesti havaittu merkittävää hyötyä eristetystä vasemman kammion tahdistuksesta. Samoin kliinisissä tutkimuksissa havaittiin, että NYHA-luokan, liikuntakyvyn ja kammion remodelaation suhteen hyöty on suurin piirtein sama kuin biventrikulaarisessa tahdistuksessa. Suuret tutkimukset, joissa osoitettiin resynkronoinnin hyödyt, tehtiin kuitenkin kaikki biventrikulaarisella stimulaatiolla eikä vasemman kammion stimulaatiolla.
In LV tahdistus kokoonpano, resynkronointi kahden kammiot voidaan saada fuusio vasemman kammion tempoinen aktivointi oikean kammion luontainen aktivointi. Jos näyttää siltä, että optimaalinen akuutti hemodynaaminen hyöty voidaan saavuttaa tietynasteisella fuusiolla (tietoa hyvin rajallisesta potilasmäärästä), tätä optimaalista fuusion astetta on vaikea määritellä ja ylläpitää liikunnan aikana (sydämen sykkeen ja PR-ajan muutokset).
eristetty vasemman kammion tahdistus on houkutteleva vaihtoehto, varsinkin jos implantoitu laite on CRT-tahdistin. Se voidaan tehdä käyttämällä tavanomaista kaksikammioista tahdistinta ilman oikean kammion lyijyä, mikä lisää kustannus-hyötysuhdetta ja vähentää komplikaatioriskiä. Kuitenkin AV-lohkon sydämentahdistimesta riippuvaisilla potilailla vain vasemman kammion lyijyn istuttaminen näyttää riskialttiilta, koska lyijyn irtoamisprosentti on suurempi ja tahdistuskynnys korkea. CRT-defibrillaattorilla istutetuille potilaille oikean kammion lyijyn kiinnittäminen on välttämätöntä. Kuitenkin ohjelmoimalla laite ”LV stimulation only” – konfiguraatiossa vältetään oikean kammion tahdistukseen liittyvä kulutus.

ADAPTIV-CRT-algoritmi

kuten aiemmin on nähty, ideaali tahdistuskokoonpanon toistuville optimoinneille olisi, että laite itse suorittaa tämän automaattisesti. Tämä optimointimenettely ei aiheuta lisäkustannuksia, ja se on” vaivatonta ” lääkärille ja eri kliinisille osastoille (ekokardiografia, elektrofysiologia…). Lisäksi suurin osa laitteen tekemistä mittauksista on toistettavissa. Tätä tarkoitusta varten kehitettiin Optimointialgoritmi AdaptivCRT. Sen suotuisan kliinisen vaikutuksen osoittaminen uudelleen tahdistetuille potilaille on kuitenkin edelleen todistamatta.

toimintaperiaatteet

AdaptivCRT-algoritmi on käytettävissä vain DDD-tai DDDR-tilassa ja se voidaan ohjelmoida päälle valitsemalla joko: 1)” Adaptive Bi-V ” – asetus – laite optimoi automaattisesti tahdistusparametrit (AV-ja VV – viiveet) – tai 2)” Adaptive Bi-V ja LV ” – asetus-laite valitsee puhtaan LV-tahdistuskokoonpanon fuusiolla ja säännöllisen biventrikulaarisen tahdistuksen AV-ja VV-viiveiden optimoinnilla. Tämä algoritmi voidaan myös kytkeä pois päältä ohjelmoimalla 3)”Nonadaptive CRT”.
tämä algoritmi ei koskaan johda ääriarvojen AV-tai VV-viiveiden käyttöön. AdaptivCRT-toiminnolla mahdolliset aistitut AV-viiveet vaihtelevat 80 ms: n ja 140 ms: n välillä. Mahdolliset nopeatempoiset AV-viiveet vaihtelevat 100 ms: n ja 180 ms: n välillä. intraventrikulaaristen VV-viiveiden ajoitusalue vaihtelee 0 ms: n ja 40 ms: n välillä (vasen tai oikea Pre-eksitaatio).

AdaptivCRT: n toiminta perustuu 1) eteis-kammiojohtumisajan säännölliseen arviointiin, joka vastaa oikean eteisen lyijyn kirjaaman EGM: n ja oikean kammion lyijyn kirjaaman EGM: n välistä viivettä; 2) P-aallon leveys, joka vastaa oikean eteisen lyijyn kaksisuuntaisella kanavalla tallennetun eteisen EGM: n ja iskukanavan tallentaman eteisen EGM: n lopun välistä viivettä; 3) QRS-kompleksin leveys, joka vastaa oikean kammion bipolilla havaitun EGM: n ja iskukanavalla kirjatun EGM: n lopun välistä viivettä.

algoritmi arvioi potilaan luontaista eteis-kammiojohtumista minuutin välein ja määrittää, onko potilaan AV-aika normaali vai pidentynyt. AV-intervallimittaus suoritetaan pidentämällä aistittu ja tempoinen AV-viive 300 ms: iin, jotta luontainen johtuminen on mahdollista. Ilman spontaania johdettua kammion tapahtumaa yli 3 peräkkäistä sykliä, pitkittynyt AV-johtuminen diagnosoidaan ja aikaväli AV-intervallimittausten välillä kaksinkertaistuu (esimerkiksi 2 min, 4 min, 8 min… ja niin edelleen, kunnes saavutetaan enintään 16 tuntia).

P-aallon ja QRS: n leveysmittaukset ajoitetaan 16 tunnin välein. Tämä aikaväli edellyttää näytteenottoa eri vuorokaudenaikoina. Mittauksen aikana laite vaihtaa tallennuskanavan EGM 1 RV-Kelaan (HVA)/ SVC-Kelaan (HVB) (tai hva/eteis-anodiin SVC-Kelan puuttuessa). 5 lyönnin jälkeen mitataan eteisen ja kammion välinen viive, P-aallon leveys ja QRS: n leveys.

P-aallon ja QRS-leveyden ensimmäinen mittaus tehdään 30 minuuttia implantin jälkeen. Implantaation jälkeen P-aalto ja QRS-leveys voidaan mitata milloin tahansa ohjelmoimalla parametri AdaptivCRT.

Jos AdaptivCRT-parametri on asetettu ”Adaptive Bi-V ja LV”, se voi vaihtaa automaattisesti auto BIV-ja lv-tilan välillä. Potilasta stimuloidaan puhtaassa LV-tilassa, Jos seuraavia ehtoja noudatetaan: 1) potilaan sykkeen on oltava pienempi tai yhtä suuri kuin 100 bpm; 2) johtumisviiveen spontaanin eteisen EGM: n ja spontaanin kammion EGM: n välillä on oltava pienempi tai yhtä suuri kuin 200 ms; 3) johtumisviiveen vauhdikkaan eteisen EGM: n ja spontaanin kammion EGM: n välillä on oltava pienempi tai yhtä suuri kuin 250 ms.
Jos yhtä näistä kriteereistä ei löydy, potilasta stimuloidaan biventrikulaarisessa tilassa.

algoritmin toimintafunktion yksityiskohdat

tämän algoritmin tarkka toiminta on suhteellisen luottamuksellista.

ensimmäisessä vaiheessa laite arvioi luontaista johtumista selvittääkseen, onko potilaan AV-aika normaali vai pidentynyt. Normaalit AV-intervallit määritellään alle 200 ms: ksi eteisaistin intervalleilla ja alle 250 ms: ksi eteistempon intervalleilla.

normaalin AV-johtumisajan vallitessa ja jos potilaan syke on alle 100bpm, laite käyttää Adaptatiivista LV-tahdistustapaa (vain LV-tahti). LV-nopeuden ajoitus säädetään automaattisesti joka minuutti tapahtuvan sisäisen AV-intervallimittauksen perusteella.

Jos potilaan AV-johtumisaika ylittää 133, 3 ms, LV-tahdistus tapahtuu noin 70%: ssa sisäisestä AV-ajasta.

Jos AV – johtumisaika on huonompi kuin 133.3 ms, LV-tahdistus toimitetaan 40 ms ennen luontaista QRS: ää (laskettu av-viive-40ms).

kun intrinsic AV intervallit pitenevät tai potilaan syke on yli 100 bpm tai jos LV capture management (Lvcm) vahvistaa LV: n talteenoton häviämisen, Adaptiivinen BiV-tila toimii.

AV-viive lasketaan tämän jälkeen seuraavasti:

• aistitun eteisen jälkeen av-viive säädetään nopeuteen 40 ms P-aallon päättymisen jälkeen (mitattuna shokkikanavalla), mutta vähintään 50 ms ennen luontaisen QRS: n alkamista.
• nopeatempoisen eteistapahtuman jälkeen AV-viive säädetään nopeuteen 30 ms P-aallon päättymisen jälkeen (mitattuna shokkikanavalla), mutta vähintään 50 ms ennen luontaisen QRS: n alkamista eteistahdistuksen aikana (ajoitus eteisärsykkeiden ja kaksisuuntaisen oikean kammion EGM: n välillä).

adaptiivisen BiV-tahdistuksen aikana QRS-leveydestä vähennetään optimaalinen VV-viive.
Jos QRS-kesto (ajoitus bipolaarisen RV EGM: n ja QRS EGM: n lopun välillä shokkikanavalla) lasketaan 50 ms: n ja 150 ms: n välille, LV on esijännitetty. Jos QRS-leveys lasketaan mukaan välille 150-180 ms, asetetaan oikean kammion esiherätys. Jos QRS-leveyttä ei lasketa 50-180 ms: n välille, käytetään 10 ms: n LV-tai RV-esijännitystä.
AV-johtoaikoja ja P-aallon leveyttä käytetään myös VV-viiveen optimointiin. Jos av-johtumisaika spontaanin eteisen rytmin aikana on pidempi kuin P-aallon leveys, VV-viive asetetaan 0 ms.