Avohoito
pitkäaikaisen Avohoidon koordinointi
maksansiirtopotilaan pitkäaikaisen avohoidon ptcc: n tärkeimmät vastuualueet ovat hylkimisreaktion ehkäisy, infektion estohoito, infektion hoito, immunosuppressiivisten lääkeaineiden sivuvaikutusten hoito, pretransplant-tautiin liittyvät ongelmat sekä potilaan valistus päivittäisiin toimintoihin liittyvistä asioista.
akuuttia hylkimisreaktiota voi esiintyä milloin tahansa elinsiirron jälkeen. Farmakologisia aineita käytetään estämään akuutin hylkimisreaktion aiheuttava immunologinen kaskadi. PTCC: n tulee tuntea vaikutusmekanismi, annostelu, sivuvaikutukset, lääkkeiden yhteisvaikutukset ja kaikkien näiden antirejektiolääkkeiden tehokkuuden seurantamenetelmät. PTCC on tärkeä resurssi yhteisön terveydenhuollon tarjoajalle ja potilaalle tietoa näistä lääkkeistä ja niiden yhteisvaikutuksista muiden farmakologisten aineiden kanssa. Potilaalla tulee olla selkeä käsitys mahdollisista haitoista, joita nämä yhteisvaikutukset voivat aiheuttaa, ja häntä tulee neuvoa ottamaan yhteyttä PTCC: hen ennen lääkityksen muuttamista, lisäämistä tai poistamista.
infektio on elinsiirtopotilaiden yleisin kuolinsyy. Tutkimusten mukaan jopa 80 prosentilla elinsiirtopotilaista on yhdestä kahteen infektiota ensimmäisen vuoden aikana elinsiirron jälkeen. Tartunnoista 50-60 prosenttia on bakteeriperäisiä, 20-40 prosenttia virusperäisiä ja 5-15 prosenttia sieniperäisiä.6 riittävä estohoito bakteeri-infektioita vastaan on PTCC: n tärkeä tehtävä. PTCC: n on varmistettava, että antibioottiprofylaksia aloitetaan ennen kirurgista toimenpidettä, sappitutkimusta tai hammaslääkärin toimenpidettä.
tehokkain tapa ehkäistä bakteeri-infektioita on eliminoida potilaan altistuminen bakteeripatogeeneille. PTCC voi helpottaa tätä tavoitetta valistamalla potilasta siitä, miten välttää bakteeripatogeenien tekniikoita, kuten oikea käsienpesu, henkilökohtainen hygienia, ja ylläpito puhdas kotiympäristö. Tietyille bakteereille altistumista voi välttää elämäntapamuutoksella. Legionella on gramnegatiivinen rikettsiaalinen organismi, joka leviää aerosolisoidun veden välityksellä. Taulukossa 68-11 luetellaan toimenpiteet, jotka potilaalle olisi opetettava ennen kotiuttamista Legionella-altistumisen riskin vähentämiseksi.
tuberkuloosille altistuminen ilman taudin etenemistä on yleistä yleisellä tasolla, ja se on yleistynyt suurissa kaupunkikeskuksissa, joissa on paljon maahanmuuttajaväestöä. Kokemukset immuunipuutteisilla henkilöillä osoittavat, että taudin aktivoituminen voi tapahtua useita vuosia altistumisen jälkeen. Vastaanottajat, joilla on positiivinen ihotesti ja negatiivinen rintakehän röntgenkuvaus, voivat hyötyä antituberkuloosihoidosta. PTCC: n olisi tunnistettava potilaat, joilla on positiivinen ihotesti, ja neuvoteltava asianmukaisen ryhmän jäsenen kanssa siitä, tarvitaanko antituberkuloosihoitoa elinsiirron jälkeen.
sieni-infektiota voidaan ehkäistä käyttämällä suonensisäisiä tai suun kautta otettavia sienilääkkeitä (tai molempia) 6-10 viikon ajan elinsiirron jälkeen. Potilailla, joilla katsotaan olevan suuri sieni-infektioiden riski, on taulukossa 68-12 luetellut ominaisuudet. PTCC: n on ehdottomasti oltava tietoinen siitä, milloin potilas lopettaa sieniprofylaksian, koska useimpien näiden aineiden käytön lopettaminen voi aiheuttaa äkillisen immunosuppressioasteiden vähenemisen ja aiheuttaa hylkimisreaktion. Taulukossa 68-13 luetellaan ennalta ehkäisevät toimenpiteet, jotka PTCC: n olisi selitettävä vastaanottajalle Kokkidioidien, aspergilluksen, Cryptococcus-bakteerin ja Histoplasman aiheuttamien infektioiden ehkäisemiseksi.
suun kautta ja laskimoon annettavia viruslääkkeitä määrätään vastaanottajille enintään 100 päivän ajan elinsiirron jälkeen sytomegaloviruksen (CMV), Epstein-Barr-viruksen (EBV) ja herpes simplex-viruksen (HSV) infektioiden ehkäisemiseksi. Profylaksia on laajempi potilailla, joilla on suuri riski CMV-infektion kehittymiselle. CMV-infektion riskitekijät on lueteltu taulukossa 68-14. Vastaanottajia, jotka eivät ole saaneet vesirokkoinfektiota ja altistuvat, tulee neuvoa saamaan varicella-zoster immunoglobuliinia (VZIG) 24-48 tunnin kuluessa altistuksesta. VZIG on saatavilla useimmissa yhteisön hätätilanteissa. PTCC: n tulisi ohjeistaa vastaanottajia välttämään kaikkia eläviä viruksia sisältäviä rokotuksia. Vastaanottajien tulisi myös välttää äskettäin rokotettujen henkilöiden, myös lasten, ruumiinnesteitä, koska eläviä viruksia voi vapautua ruumiinnesteissä jopa 3 kuukauden ajan rokotuksen jälkeen. Lapset saavat eläviä viruksia sisältävät rokotukset yleensä 2 -, 4 -, 6-ja 15 kuukauden ikäisinä ja 4-6-vuotiaina. Eläviä virusrokotuksia ovat muun muassa isorokko, keltakuume, tuhkarokko, sikotauti, vihurirokko, vesirokko, suun polio sekä ensimmäinen kurkkumätä-jäykkäkouristus-hinkuyskäsarja. Jos isorokkorokotukset aloitetaan uudelleen suurelle yleisölle, potilasta on ohjeistettava välttämään tätä rokotusta sekä kontaktia vasta rokotettujen henkilöiden rokotusruvun kanssa. Mitään tutkimusta ei ole tehty sen selvittämiseksi, millaisen vaaran äskettäin rokotettu isäntä aiheuttaa elinsiirtopotilaalle. PTCC: n tulisi ohjeistaa vastaanottajaa tarkastamaan risteilyalusten ja ulkomaan matkapakettien rokotusvaatimukset, koska näihin vaatimuksiin voi sisältyä elävän viruksen rokotus.
hepatiitti B-estohoito hepatiitti B-immunoglobuliinilla (HBIG) ja lamivudiinilla on osoitettu turvalliseksi ja tehokkaaksi maksansiirtopotilailla. Tämä hoito on tehokkainta, kun vastaanottaja on hepatiitti B-DNA ja hepatiitti on antigeeninegatiivinen ennen elinsiirtoa. Profylaksia tulee aloittaa siirtoleikkauksen anhepaattisen vaiheen aikana. HBIG: n annostelun koordinointi ja hepatiitti B: n pinta-antigeenin vasta-ainetasojen ja hepatiitti B: n pinta-antigeenin serologian seuranta ovat usein PTCC: n vastuulla. PTCC: n on varmistettava, että vasta-aineiden tavoitetasot säilyvät profylaktisesti, ja sen on myös autettava hoitamaan suonensisäisen HBIG-valmisteen haittavaikutuksia yhteisössä.
Alkueläinprofylaksiaan kuuluu näiden patogeenien ympäristölähteiden välttäminen ja farmaseuttisen suojan tarjoaminen Pneumocystis carinii-keuhkokuumetta (PCP) vastaan. PCP-estohoito voi koostua oraalisista, laskimonsisäisistä tai inhaloitavista aineista, joita otetaan 1 vuoden ajan elinsiirron jälkeen. PTCC olisi ohjeistettava vastaanottaja välttää kissan ulosteet, hiekkalaatikot, ja raaka tai kypsentämättömän eläimen lihaa estää tartunnan toksoplasma. Cryptosporidium-tartunnan välttämiseksi vastaanottajaa tulisi kehottaa juomaan vettä vain klooratuista järjestelmistä, tislatusta pullovedestä tai vedestä, joka on päässyt suodattimien läpi, jotka pystyvät suodattamaan alkueläinpatogeenit. Raportit Cryptosporidium-infektiosta henkilöillä, jotka ovat immuunivajautuneita ei-tislatusta pullovedestä ja julkisista kloorivesijärjestelmistä, ansaitsevat tarkkaa huomiota, ja ne saattavat edellyttää muutoksia elinsiirron saajalle annettaviin juomavesisuosituksiin tulevaisuudessa.
kun elinsiirtopotilaalla ilmenee infektio, se on tunnistettava ja hoidettava nopeasti. PTCC: n on tärkeää tietää, milloin vastaanottaja on alttein tietyille infektioille. Useimmat bakteeri-infektiot, Candida-infektiot ja HSV-infektion uudelleenaktivoituminen tapahtuvat ensimmäisen kuukauden kuluessa elinsiirrosta. CMV: n uudelleenaktivoitumista ja aspergilloosia esiintyy yleensä viikoilla 4-10. EBV-ja varicella-zoster-infektioita esiintyy kuukauden 4-6. PCP ja toksoplasmoosi kehittyvät myös ensimmäisten 6 kuukauden aikana elinsiirron jälkeen. Toistuva hepatiitti B tai C, kryptokokki keuhkokuume, ja aivokalvontulehdus voi alkaa esiintyä aikana neljäs-kuudes kuukausi elinsiirron jälkeen. Infektioiden esiintyvyys vähenee 6-12 kuukautta elinsiirron jälkeen, mutta silloin kun niitä esiintyy, niihin liittyy usein siirteen toimintahäiriöitä tai suuriannoksinen immunosuppressio.6 Vakava opportunisti-infektio kehittyy harvoin 1 vuoden kuluttua elinsiirrosta, mutta nämä potilaat ovat alttiita yleisille yhteishankintainfektioille, kuten Streptococcus pneumoniae-ja Haemophilus influenzae-bakteerin aiheuttamalle keuhkokuumeelle. Vuotuisia influenssarokotteita ja pneumokokkirokotetta voidaan turvallisesti käyttää ennaltaehkäisevästi näitä organismeja vastaan 1 vuoden kuluttua elinsiirrosta. Hepatiitti A-ja B-rokote sekä jäykkäkouristusrokotteet ovat myös sallittuja 1 vuosi elinsiirron jälkeen.
vatsansisäiset infektiot ja keuhkokuume ovat yleisimmät bakteeri-infektiot varhaisessa posttransplant-vaiheessa. Keuhkokuume, virtsatieinfektiot ja virusoireyhtymät ovat yleisiä myöhäisen posttransplant-kuumeen aiheuttajia. Resistenttien organismien mahdollisuus on otettava huomioon maksansiirtopotilailla, koska heillä on ollut useita antibioottihoitoja ja he ovat olleet usein sairaalahoidossa. Yli 38° C: n kuumeisissa jaksoissa, jotka kestävät yli 24 tuntia, PTCC: n pitäisi ryhtyä tutkimaan potilasta lääkärillä. Taulukossa 68-15 luetellaan klassiset kuumeen syyt vasta kotiutuneilla potilailla. Hätälääkärit ja yhteisön terveydenhuollon tarjoajat ottavat usein yhteyttä PTCC: hen elinsiirtokeskuksen menettelyistä kuumetta varten. Taulukossa 68-16 hahmotellaan kuume workup että PTCC voi keskustella tiedustelevan lääkärin kanssa.
PTCC: n tehtävänä on usein neuvoa potilaita OTC-lääkkeiden (over-the-counter) suhteen. Koska monet OTC-lääkkeet voivat olla vuorovaikutuksessa elinsiirtopotilaiden yleisesti ottamien lääkkeiden kanssa, PTCC: n on tärkeää antaa potilaille oikeita ja ytimekkäitä tietoja. Taulukossa 68-17 on esimerkkejä potilaan ohjeista OTC-lääkkeiden käyttöön.7,8
pitkäaikaispotilaiden hoidon ongelmat johtuvat immunosuppressiivisten lääkeaineiden sivuvaikutuksista, alkuperäisestä maksasairaudesta ja siirteen toiminnan laadusta. Ongelmia on lukuisia ja niiden vakavuus vaihtelee vastaanottajasta toiseen. Näiden asioiden hoito edellyttää elinsiirtotiimin ja yhteisön terveydenhuollon tarjoajien välistä viestintää ja yhteistyötä. Monet yhteisön lääkärit epäröivät hoitaa kanteluita elinsiirtopotilailla, koska heillä ei ole kokemusta tästä potilasryhmästä. PTCC on keskeinen koordinoimaan tätä hoitoa ja on oltava taitoa kommunikoida tietoa potilaan kysymyksiä, hoitoja, ja hoitotulokset elinsiirto joukkue lääkärit ja yhteisön terveydenhuollon tarjoajat. Taulukossa 68-18 luetellaan yleiset immunosuppression haittavaikutukset ja muut pitkäaikaiset posttransplant-ongelmat, jotka PTCC: n on otettava huomioon koordinoidessaan vastaanottajan hoitoa.9-15
PTCC: n on tärkeää varmistaa, että vastaanottajan pretransplant-tautiin liittyvät tarpeelliset toimenpiteet otetaan huomioon pitkäaikaisen transplantin jälkeisen hoidon aikana. Monet preoperatiiviset sairaudet voivat vaikuttaa maksasiirrännäisen terveyteen ja vaativat siksi seurantaohjelmia, ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä ja hoito-ohjeita näiden sairauksien hoitamiseksi. Näitä näkökohtia kuvataan taulukossa 68-19.
elinsiirtopotilailla on suurempi maligniteetti kuin suurella yleisöllä. PTCC on keskeinen kouluttaja interventioissa, jotka potilaan on toteutettava seurata ja vähentää syövän esiintyvyyttä. Taulukossa 68-20 luetellaan potilaiden riskitekijät maksasolusyövän (HCC) kehittymiselle ja toimenpiteet, jotka PTCC: n olisi toteutettava riittävän kasvainseurannan tarjoamiseksi potilaille, joilla on suuri riski. Taulukossa 68-21 luetellaan interventioita, jotka tulisi opettaa potilaalle syövän kehittymisen riskin pienentämiseksi.
potilaan ohjaaminen nopeasti takaisin normaaliin arkielämän toimintaan on PTCC: lle erittäin tärkeää. Yksinkertaiset muutokset potilaan päivittäisessä käyttäytymisessä voivat merkitä eroa tyydyttävän ja korkeamman elämänlaadun sekä epämukavien ja jatkuvien sairauksien täyttämän elämän välillä. Taulukossa 68-22 luetellaan keskeisiä seikkoja, jotka PTCC: n on otettava huomioon, kun se kouluttaa potilaita päivittäisen elämän toimintaan liittyvistä asioista.16-18