Borrelia burgdorferi mukaan lukien Lymen tauti

yleiskatsaus: mitä jokaisen lääkärin tulee tietää

Oletko varma, että potilaallasi on Lymen tauti? Mitä sinun pitäisi odottaa löytäväsi?

• Borrelia-burdorferin aiheuttama Lymen tauti voidaan jakaa kolmeen kliiniseen vaiheeseen.

Vaihe 1: vaiheen 1 tunnusmerkki on erythema migrans, tyypillinen Pyöreä, hitaasti laajeneva ihottuma, joka alkaa laakeana tai kohonneena punoittavana leesiona aiheuttavan punkin pureman kohdalla. Tähän vaiheeseen voi liittyä flunssan kaltaisia, vaikeusasteeltaan vaihtelevia oireita. Ilman hoitoakin nämä oireet häviävät 3-4 viikossa. Täysin oireetonta infektiota esiintyy vain harvoin (<10%), mutta ihottuma voi jäädä huomaamatta tai systeemiset oireet voivat kohdistua väärin.

• Vaihe 2: spirokeettaa voi levitä ensimmäisestä rokotuspaikasta, varsinkin kun tartunnan saaneita punkkeja on purtu useita kertoja. Tämän vaiheen oireita voivat olla sekundaariset ihovauriot, jotka muistuttavat alkuperäistä punkin puremaa, sekä huonovointisuus, kuume, päänsärky ja hajanaiset säryt. Elinten osallistuminen levittämisen jälkeen määrittää, mitkä oireet ovat vallitsevia ja tavallisimpia voivat olla sydämentykytys (sydän), kasvohalvaus (ääreishermosto) tai aseptinen meningiitti (keskushermosto ). Hermoston toimintaa kutsutaan neuroborrelioosiksi. Silmän osallistuminen sidekalvotulehdus tai keratiitti voi myös esiintyä.

• Vaihe 3: Tämä on myöhäinen infektio, ja se voi ilmaantua vuosia alkuperäisen tartunnan jälkeen. Klassinen oire on monoartriitti tai oligoartriitti, erityisesti jalan suurissa nivelissä. Tämä on yleensä itsestään rajoittuva, mutta krooninen niveltulehdus voi esiintyä 10% potilaista. Keskus-ja ääreishermoston sairaus (myöhäinen neuroborrelioosi) on harvinaisempi, mutta siihen voi liittyä mieliala-ja unihäiriöitä ja muistinmenetystä, parestesioita ja radikulaarista kipua.

• Lymen taudin fyysiset löydökset vaihtelevat sairauden vaiheen mukaan. Alkuperäisen punkin pureman kohdalla voi olla punoittava papule tai makule. Varhaisen infektion (vaihe 1) tunnusmerkki on erythema migrans, hitaasti laajeneva Pyöreä ihottuma, joka klassisesti on ”napakymppi” keskeinen clearing, mutta ei aina tarvitse.

vaiheen 2 löydöksiin voi sisältyä hajanaisia sekundaarisia iholeesioita spirokeetojen levittäytyessä, hajanaista lihasten arkuutta, kuumetta ja sitten elimille ominaisia löydöksiä: rytmihäiriöitä, joihin liittyy sydäntulehdus, niskan jäykkyyttä tai kipua, jos aseptista meningiittiä esiintyy, kasvohalvaus tai motorinen radikulopatia ääreishermoston ilmentyminä sekä sidekalvotulehdus tai keratiitti, johon liittyy silmävaivoja.

• vaiheen 3 löydökset ovat tavallisimmin polven ja muun painon niveltulehduksia, joissa on suuret nivelet. Nivelneste on usein läsnä ja on tulehduksellinen (katso laboratoriolöydökset kohta). Harvoin voi olla subakuutti enkefalopatia (neuroborrelioosi), johon liittyy muistin menetys ja mielialan muutokset. Hyvin harvinainen myöhäinen iholöydös on diffuusi eosinofiilinen faskiitti, joka voi matkia sklerodermaa.

• termi ”krooninen Lymen tauti” on annettu heterogeeniselle potilasryhmälle, jolla on edelleen epäspesifisiä heikotus -, väsymys -, myalgia-ja neurokognitiivisia oireita, vaikka Lymen tauti olisi hoidettu asianmukaisesti.Ei ole olemassa tietoja, jotka vakuuttavasti liittäisivät tällaiset valitukset jatkuviin infektioihin,eikä pitkäaikaisia tai toistuvia antibioottikuureja ehdottomasti suositella.

miten potilaalle kehittyi Lymen tauti? Mikä oli ensisijainen lähde, josta tartunta levisi?

• B. burgdorferi, Lymen tautia aiheuttava spirokeetti, leviää tartunnan saaneen Ixodes-punkin puremasta. Erityinen puutiaislaji vaihtelee maantieteellisesti Yhdysvalloissa: I. scapularis koillisessa ja keskilännessä ja I. pacificus länsirannikolla. Tartunnan saaneet hiiret ja peurat ovat pääaltaita.

• punkin pureman aiheuttama infektio esiintyy pääasiassa kesällä ja syksyllä. Tartunnan punkit on ruokkia 24-36 tuntia, jotta välittää spirokeetat ihmisiin, siis poistamalla kiinnitetty rasti samana päivänä kuin altistuminen rajoittaa riskiä sairastua. Nuoret punkit (nymfimuoto) ovat kuitenkin hyvin pieniä, eikä niitä välttämättä tunnisteta 24 tunnin kuluessa kiinnittymisestä. Tartuntariski liittyy myös todennäköisyyteen, että puutiainen itsessään kantaa B. burdorferia – tämä eroaa Ixodes-lajeittain ja on I. scapularis-puutiaisella 15-65% verrattuna I. pacificus-puutiaisella vain 2%.

• taudin esiintyvyys on suuresti lisääntynyt hirvikannan kasvun seurauksena ihmisten asuttamien alueiden läheisyydessä. Sen koillisosassa sijaitsee valkojalkahiiri. Myös myyrät ja maaoravat voivat hautoa eliötä. Pieni toukkamuoto punkit saavat spirokestes näistä väli-isäntiä ja myöhemmin tartuttaa ihmisiin.

• valkohäntäpeuroja purevat pääasiassa aikuiset punkit, ja veriateriansa saatuaan punkit irtoavat ja munivat munansa. Näin syntyvät toukkamuodot kiinnittyvät spirokeetoja sisältäviin jyrsijöihin, jolloin tartuntakierto voi jatkua. Peurat ovat vastuussa ylläpitää kasvava suuri populaatio punkkien pystyy kantamaan spirokeeta ja tartuttaa ihmisiä.

keillä henkilöillä on suurempi riski sairastua Lymen tautiin?

• yksilöt, jotka elävät B. burgdorferia kantavilla Ixodes-puutiaisilla Yhdysvalloissa, ovat vaarassa. Näitä alueita ovat suurin piirtein Koillis -, Keskilänsi-ja Keski-Atlantin valtiot sekä länsirannikko.

• henkilöt, jotka viettävät aikaa ulkona keväällä ja kesällä työn tai vapaa-ajan merkeissä, ovat suuremmassa vaarassa.

• niillä henkilöillä, jotka eivät tunnista ja poista ruokailevaa punkkia 24 tunnin kuluessa kiinnittymisestä, on suurempi riski.

varokaa: on muitakin sairauksia, jotka voivat jäljitellä Lymen tautia:

• erythema migransin erotusdiagnooseja ovat: stafylokokki-ja streptokokki-ihotulehdukset, hämähäkin puremat ja lääkitykseen liittyvä ihottuma.

• Lymen niveltulehdus on erotettava bakteeriperäisestä niveltulehduksesta ja ei-tarttuvasta tulehduksellisesta niveltulehduksesta.

• Lymen eosinofiilinen faskiitti, myöhäinen ihon ilmentymä, voi muistuttaa sklerodermaa.

• Lymen enkefalopatia on erotettava muista syistä, kuten muista infektioista, toksiineista, autoimmuniteeteista tai aineenvaihduntasairauksista.

mitä laboratoriotutkimuksia kannattaa tilata ja mitä odottaa löytävänsä?

diagnoosin mukaiset

• täydellinen verenkuva (CBC) saattaa osoittaa lievää leukosytoosia, mutta yleensä se on normaalia.

• punasolujen sedimentaationopeus (ESR) on kohonnut noin puolessa tapauksista (>20-30mm / h).

• maksan toimintakokeissa voi olla lievästi kohonneita arvoja.

• yhteinen arthrocentesis on kohtalaisen tulehduksellinen, kun valkosolujen määrä on 25 000 / µL. Rutiinikulttuurit ovat negatiivisia.

diagnoosin vahvistavat tulokset

• diagnoosi perustuu sekä kliinisiin että laboratoriolöydöksiin. Se edellyttää, että potilaalla on punkkialtistus ja joko lääkärin tunnistama erythema migrans tai taudin myöhäinen ilmentyminen sekä laboratoriovahvistus jäljempänä kuvatulla tavalla.

• on olemassa laboratorioita, jotka tarjoavat testejä, joita ei koskaan tulisi käyttää diagnosointiin, koska ne ovat epäluotettavia – näitä ovat Lymen virtsan antigeeni ja epäyhtenäisten näytteiden, kuten veren ja virtsan, polymeraasiketjureaktio (PCR). Alla oleva kaksivaiheinen serologinen testimalli on suositeltu testausalgoritmi.

• borrelioosin Laboratoriovahvistus edellyttää B. burgdorferille spesifisten vasta-aineiden serologista testausta. Entsyymi-immunologinen määritys (ELISA) on suositeltava Testimenetelmä, koska se on herkempi ja spesifisempi kuin epäsuorat immunofluoresenssimääritykset (Ifa).

• suositellaan kahta testimenetelmää, joissa kaikki positiiviset ELISA-näytteet testattaisiin western blot-menetelmällä, koska vääriä positiivisia Elisa-testejä on dokumentoitu potilailla, joilla on samanaikaisia sairauksia, kuten nivelreuma, lupus, kuppa, relapsoiva kuume, virustaudit ja leptospiroosi.

• serologia voi olla negatiivinen varhaisessa infektiossa, ja tällöin akuutit ja toipilaat Seerumit on testattava ELISA-ja western blot-testeillä titterin nelinkertaistumisen arvioimiseksi.

• myöhäiset keskushermoston ilmentymät liittyvät lähes aina positiiviseen kaksivaiheiseen vasta-aineiden testaukseen edellä kuvatulla tavalla.

• aivo-selkäydinnesteessä voi näkyä pleosytoosia ja proteiinipitoisuuden suurenemista. Vaikeissa tapauksissa positiivinen CSF-polymeraasiketjureaktio (PCR) voi auttaa diagnoosin määrittämisessä. Negatiivinen PCR-tulos ei sulje pois sitä, että tauti

• ei ole rutiininomaisesti käytettävissä kliinisissä laboratorioissa. Erythema migrans-leesion Punch-koepala on korkein tuotto.

• biopsianäytteiden PCR: llä, kun se on saatavilla, on suurempi herkkyys kuin viljelyllä, erityisesti kroonisessa sairaudessa. Negatiivinen PCR-tulos ei sulje pois sairautta.

mitkä kuvantamistutkimukset auttavat borrelioosin diagnosoinnissa tai poissulkemisessa?

• AIVOKUVAUS magneettikuvauksella voi olla hyödyllinen neuroborrelioosissa, jotta voidaan sulkea pois muut lievän enkefalopatian syyt

MRI = $$$-$$$$ ($ = 60-125, $$ 125-500, $$$ 500-1,000, $$$$ > 1 000)

mikä neuvontapalvelu tai-palvelut olisivat avuksi diagnoosin tekemisessä ja hoidossa avustamisessa?

jos päätät, että potilaalla on Lymen tauti, mitä hoitoja sinun tulee aloittaa välittömästi?

muista, että diagnoosi perustuu kliinisten ja laboratoriotulosten yhdistelmään. Poikkeus on varhainen Lymen tauti (altistuminen Ixodes punkit ja erythema migrans tentti). Varhainen Lymen tauti on kliininen diagnoosi ja voidaan hoitaa ilman laboratoriokokeita.

1. Anti-infective agents

jos en ole varma, mikä taudinaiheuttaja aiheuttaa infektion mitä anti-infektoivaa minun pitäisi määrätä?

Lymen taudin hoidossa tarvitaan kliininen diagnoosi (borrelioosin varhaisvaihe) tai kliinisen ja laboratoriodiagnoosin yhdistelmä (kaikki muut vaiheet) ennen hoitoa. Empiiriselle terapialle ei ole merkittävää roolia.

taulukossa I on Lymen taudin hoito-ohjeet.

2. Seuraavassa luetellaan muita keskeisiä hoitotapoja.

• potilaat, joita hoidetaan borrelioosin vuoksi, tulisi arvioida myös samanaikaisen Babesia microti-ja Ehrlichia chaffeensis-infektioiden varalta, jotka myös leviävät Ixodes-puutiaisten välityksellä pitkälti samassa maantieteellisessä jakaumassa.

• samanaikainen infektio voi aiheuttaa epätyypillisen esiintymisen mille tahansa näistä sairauksista.

• samanaikaista infektiota tulee harkita, jos potilas on edelleen kuumeinen 48 tunnin kuluttua Lymen taudin asianmukaisen hoidon aloittamisesta tai jos hänellä on selvästi hajanaista ihottumaa tai anemiaa, leukopeniaa tai trombosytopeniaa, jotka kaikki ovat melko harvinaisia Lymen taudissa, mutta voivat esiintyä babesioosissa ja erlichioosissa.

• potilaat, joilla on borrelioosin asianmukaisen hoidon jälkeen epäspesifisiä vaivoja, kuten heikkoutta, väsymystä, myalgiaa ja neurokognitiivista toimintahäiriötä, voivat pyytää hoitoa ”krooniseen Lymen tautiin”, pitkittyneine tai toistuvine antibioottikuureineen. Tästä ei ole tietoa, eikä antibiootteja pitäisi antaa.

mitä komplikaatioita voi syntyä Lymen taudin seurauksena?

mitä potilaan ennusteesta pitäisi kertoa omaisille?

• useimmat potilaat toipuvat täysin 3-4 viikossa asianmukaisen hoidon jälkeen. Jopa potilaat, joilla on 3. asteen eteis-kammiokatkos, eivät yleensä vaadi tilapäistä sydämen tahdistusta.

• keskushermoston Lymen taudista (neuroborrelioosi) 75%: n odotetaan toipuvan täysin, ja jäljelle jäävästä 25%: sta vain 10-12%: lla on kroonisia neurologisia häiriöitä, jotka vaikuttavat heidän jokapäiväiseen elämäänsä.

lisää Mitä jos-skenaariot tähän:

Jos potilas on saanut asianmukaista hoitoa Lymen tautiin, mutta sitten hänellä esiintyy epäspesifisiä vaivoja, kuten heikkoutta, väsymystä, myalgiaa ja neurokognitiivista toimintahäiriötä, jonka hän luokittelee ”krooniseksi Lymen taudiksi”, on tärkeää keskustella siitä, ettei ole todisteita siitä, että pitkittyneistä tai toistuvista antibioottikuureista on hyötyä. On tehty tapauskontrollitutkimuksia, jotka ovat osoittaneet, että tämäntyyppiset valitukset eivät ole todennäköisempiä potilailla post-Lymen tauti kuin ikä sovitettu verrokeilla ilman aiempia Lymen tauti.

mitkä taudinaiheuttajat ovat tämän taudin aiheuttajia?

Euroopassa ja Aasiassa borrelioosia aiheuttavat B. garinii ja B. afzelii ja vektorina Ixodes ricinus ja Ixodes persulcatus.

B. garinii on yhdistetty vakavampaan enkefalomyeliittiin, johon liittyy spastinen parapareesi, huomattava kognitiivinen toimintahäiriö, ataksia ja virtsarakon toimintahäiriö. B. afzelii on yhdistetty Euroopassa acrodermatitis chronicum atrophicans-bakteeriin, joka on distaalisten raajojen atrofinen vaurio, joka voi muistuttaa sklerodermaa.

miten nämä taudinaiheuttajat aiheuttavat Lymen tautia?

B. burgdorferi kierrättää kahdentyyppisiä isäntiä keskenään-punkkeja ja nisäkkäitä. Se ei voi elää vapaasti ympäristössä. Se ei tuota suuria määriä proteiineja, ja sillä on suhteellisen pieni perimä. Se tuottaa suuren määrän lipoproteiineja, jotka voivat auttaa sitä kiertämään nisäkkäiden immuunijärjestelmää.

tavat, joilla B. burgdorferi aiheuttaa sairauksia ja kiertää immuunijärjestelmää, ovat monimutkaisia eikä niitä vielä täysin tunneta.

ulkopinnan proteiini A (ospa) auttaa bakteerin sitomisessa punkin midgutiin. Kun punkki puree nisäkäsisäntää, ospA on alas säädeltyä ja ulkopinnan proteiini C (OspC) on ylös säädeltyä, mikä avustaa kudosten invaasiossa. B. burgdorferi, joka ei ilmaise OspC: tä, ei voi tehokkaasti tartuttaa nisäkkäitä.

kuitenkin, OspC on voimakas kohde IgM-antibiootteille, ja sen taso laskee pian ensimmäisen infektion jälkeen. Eliöt käyttävät isäntäproteiineja kudoksen läpi liikkumiseen (se ei eritä omia proteaasejaan, vaan sitoo isäntäplasmiinia tätä tehtävää varten). Muita virulenssitekijöitä ovat P66, joka sitoo integriinireseptoreita verihiutaleisiin ja voi helpottaa bakteremiaa ja komplementtisäätelijää hankkimalla pintaproteiineja (Krasseja), jotka sitovat komplementtitekijää h, mikä estää komplementtia tappamasta organismia.

miten Lymen tautia voidaan ehkäistä?

Lymen tautiin oli aiemmin olemassa FDA: n lisensoima ihmisrokote, joka perustui OspA: han. Oli kuitenkin epäilyjä siitä, että rokotus voisi liittyä rokotteen aiheuttamaan Lymen niveltulehdukseen, ja vaikka saatavilla olevien kliinisten tutkimusten tietojen tarkastelusta ei ollut tietoja, jotka tukisivat näitä väitteitä, valmistaja päätti huonon myynnin vuoksi poistaa rokotteen markkinoilta. Tällä hetkellä ei ole hyväksyttyä rokotetta.

mitä näyttöä on erityisistä hoito-ja hoitosuosituksista?

epidemiologia

Diuk-Wasser, MA, Hoen, AG, cislo, P, Brinkerhoff, R, Hamer, SA, Rowland, M, Cortinas, R, Vourc ’H, G, Melton, F, Hickling, Gj, Tsao, JI, Bunikis, J, Barbour, AG, Kitron, U, Piesman, J, Fish, D. Lymen taudin aiheuttaja, Itä-Yhdysvalloissa”. Am J Trop Med Hyg. vol. 86. 2012. s. 320-7. (Mallinnusharjoitus, joka auttaa arvioimaan riskiä ekstrapoloimalla karttoja tunnetuista tartunnan saaneista punkeista tällä alueella.)

mikrobiologia ja patofysiologia

Radolf, JD, Caimano, MJ, Stevenson, B, Hu, LT. ”Of punks, mice and men: understanding the dual-host lifestyle of Lymen disease spirochaetes”. Nat Rev Microbiol. vol. 10. 2012. s. 87-99. (Perusteellinen katsaus siihen, mitä tällä hetkellä tiedetään B. burgdorferin elinkaaresta ja isäntäpatofysiologiasta.)

kliininen hoito

Lantos, PM, Charini, WA, Medoff, G, Moro, MH, Mushatt, DM, Parsonnet, J, Sanders, JW, Baker, CJ. ”Final report of the Lymen disease review panel of the Infectious Diseases Society of America”. Clin Tartuttaa Tämän. vol. 51. 2010. S. 1-5. (Sisältää täyden keskustelun potilaiden esittää valituksia krooninen Lymen tauti, vahvistaa suosituksia ei käsitellä pitkittyneitä antibiootteja.)

o ’ connell, S. ”Lyme borrelioosi: current issues in diagnosis and management”. Curr Opin Tartuttaa Tämän. vol. 23. 2010. s. 231-5. (Overall review of clinical features of Lymen disease.)

Halperin, JJ. Nervous system Lymen tauti: diagnoosi ja hoito. Rev Neurol Dis. vol. 6. 2009. s. 4-12. (Review of clinical aspects of neuroborreliosis.)

muut viitteet:

Erol, I, Kiliçarslan, B, Saygi, s, Demir, s, Alehan, F. ”Acute transversal myelitis in a child with Lyme disease and a review of literature”. Pediatr Neurol.. vol. 48. 2013 huhti. s. 325-8.

Berghoff, W. ”Chronic Lyme Disease and Co-infections: Differential Diagnosis”. Open Neurol J.. vol. 6. 2012. s. 158-78.

Leibler, JH, Zakhour, CM, Gadhoke, P, Gaeta, JM. Zoonoottiset ja Vektorivälitteiset tartunnat kaupunkien asunnottomien ja syrjäytyneiden keskuudessa Yhdysvalloissa ja Euroopassa, 1990-2014. Vektorivälitteinen Zoonoottinen Dis.. vol. 16. 2016 heinä. s. 435-44.

Butler, AD, Carlson, ML, Nelson, CA. ”Use of a punk-Born disease manual increases accuracy of punk identification among primary care providers in Lymen disease endemic areas”. Punkit Kutittavat Tätä.. 2016 marras 23. PP. S1877-959X (16) 30235-7

Wormser, GP, Strle, F, Shapiro, ED, Dattwyler, RJ, Auwaerter, PG. ”A critical assessment of the mild axonal peripheral neuropatia of late neurologic Lymen disease”. Diagn Microbiol Infect Dis.. 2016 marras 12. PP. S0732-8893 (16) 30374-1

Curcio, SR, Tria, LP, Gucwa, AL. ”Babesia microti Seroprevalence in Individuals with Lymen Disease”. Vektorivälitteinen Zoonoottinen Dis.. vol. 16. 2016 joulu s. 737-743.

Miraglia, CM. ”A Review of the Centers for Disease Control and Prevention ’ s Guidelines for the Clinical Laboratory Diagnosis of Lymen Disease”. J Chiropr Med.. vol. 15. 2016 joulu s. 272-280.

Clinckaert, C, Bidgoli, s, Verbeet, T, Attou, R, Gottignies, P, Massaut, J, Reper, P. ”Peroperative cardiogenic shock proposing acute coronary syndrome as initial manifestation of Lyme carditis”. J Clin Anesth.. vol. 35. 2016 joulu s. 430-433.