Diagnosis of Cat Scratch Disease with Detection of Bartonella henselae by PCR: A Study of Patients with Lymph Node Enhancement

DISCUSSION

in this work, we used an efficient and specific PCR method to detect the B. henselae htrA geeni in lymph solmukudokset. Päätimme tutkia potilaita, jotka valittiin kliinisten oireiden perusteella, jotka olivat yhteensopivia CSD-diagnoosin kanssa. Näin pystyimme määrittämään PCR-määrityksen diagnostisen arvon eri potilasryhmissä, jotka on luokiteltu Arvopaperikeskuksen kriteerien lukumäärän mukaan, jotta pystyimme ennustamaan PCR-menetelmän herkkyyden potilailla, joilla on enemmän tai vähemmän (joskus ei) Arvopaperikeskuksen kriteerejä. Tällaista lähestymistapaa ei ole tietääksemme koskaan käytetty ennen, ja se on lähellä lääkärin käyttämää lähestymistapaa, jonka on tehtävä diagnoosi potilaalle, jolla on lymfadenopatia ilman etiologista indikaatiota. PCR-analyysi osoitti erinomaista spesifisyyttä verrattuna Arvopaperikeskuksen klassisiin diagnostisiin kriteereihin, sillä kontrolliryhmässämme ei havaittu vääriä positiivisia tuloksia. Klassiset kriteerit ovat kuitenkin edelleen hyödyllisiä, koska PCR-tulos voi joskus olla negatiivinen potilailla, joilla on aito Arvopaperikeskus (7 potilasta 29: stä selvän ARVOPAPERIKESKUSRYHMÄN potilaasta tutkimuksessamme).

tämän taudin diagnosointi perustuu useisiin samanlaisiin kriteereihin kuin Debré et al. (8). Intradermaalista ihotestiä ei kuitenkaan ole enää saatavilla useissa maissa, ja lisäksi yksikään Debré et al: n alun perin käyttämistä kriteereistä ei ole käytettävissä. ovat taudin etiologisia markkereita (8). Näin ollen klassisista kriteereistä pelkkä aiempi kontakti kissoihin tai kliininen tai histologinen tutkimus ei riitä Arvopaperikeskuksen diagnosointiin. Pieni vähemmistö kissan raapaisupotilaista kehittää CSD: n, ja monet mahdolliset CSD: hen liittyvät adenopatiatapaukset voivat johtua muista syistä. Vastaavasti CSD: n kanssa yhteensopivaa histologista kuvaa voidaan nähdä muissakin olosuhteissa, kuten tularemiassa, Nicolas Favren taudissa tai jopa mykobakteereissa. Uusien kriteerien, joihin kuuluvat serologia ja PCR-diagnoosi, olisi oltava hyödyllisiä B. henselae-bakteerin aiheuttaman infektion diagnosoinnissa.

serologinen testi B. henselae-vasta-aineille oli ensimmäinen käytettävissä oleva mikrobiologinen testi, mutta tällä hetkellä sillä on vaihteleva positiivinen ennustearvo. Se on epäsuora diagnostinen menetelmä, joka voi olla negatiivinen taudin varhaisessa vaiheessa. Joissakin tutkimuksissa (7, 11, 28) B. henselaen epäsuoran immunofluoresenssimäärityksen positiivinen ennustearvo oli korkea (≥91, 4%). Päinvastoin, Bergmans et al. (6) ja Dupon et al. (10) serologisen testin herkkyyden havaittiin puuttuvan CSD-potilailla.

toisaalta sekä arvopaperikeskusten serologia-että PCR-määritykset B. henselaen osalta on raportoitu negatiivisiksi (1, 3, 4, 5, 6, 12, 19, 28) kun kyseessä on aito Arvopaperikeskus, ja PCR-tunnistuksen herkkyys on usein alle 80 prosenttia. Niistä tutkimuksista, joissa on testattu tarkoin määriteltyjä ARVOPAPERIKESKUSTAPAUKSIA, yhdessäkään ei ole osoitettu, että yksi imusolmukenäytteen PCR-määritys riittäisi Arvopaperikeskuksen diagnosointiin. Avidor ym. (4) ilmoitti herkkyyden olevan 100% käyttäen kolmea eri PCR-määritystä kolmella eri tavoitteella, mutta tämä ei ole nykyinen käytäntö rutiinidiagnostiikassa.

useat ryhmät ovat jo arvioineet PCR-analyysin diagnostisen arvon Arvopaperikeskuksen osalta (1, 3, 4, 5, 6, 12, 20, 27). Näiden tutkimusten vertailu on kuitenkin vaikeaa PCR-tavoitteen, otostyypin ja Arvopaperikeskuksen määrittelyssä käytettyjen kriteerien erojen vuoksi. B. henselaen havaitsemiseen PCR-amplifikaatiolla onkin käytetty useita primer-pareja (3, 4, 5, 6, 14). 16s rRNA tavoite ensimmäinen palveluksessa Bergmans et al. (5) antoi herkistymisen 96 prosentille potilaista, joiden IHOTESTIN tulos oli positiivinen CSD: lle, ja 60 prosentille potilaista, joiden ihotestin tulos oli negatiivinen. Toisessa tutkimuksessa samat tekijät (6) havaitsivat herkkyyden olevan 86,4 prosenttia potilailla, joilla oli CSD: lle yli kaksi tai yli kolme kriteeriä. Tutkimuksessamme käytettyä htrA-geeniä on usein käytetty kliinisten näytteiden testaamiseen potilailta, joilla epäillään CSD: tä. Anderson ym. 3) ja Goldenberger et al. (12) saatu herkkyysaste 84% ja 61%, niin että tuloksemme (herkkyys 76%) on lähellä parasta tähän tavoitteeseen (3, 4). 16S: n rRNA-ja htrA-tavoitteiden vertailu osoitti edellisten paremman herkkyyden (60 vs. 43%) (26). Avidor ym. (4) verrattiin gltA-geeniä (joka koodaa sitraattisyntaasia) 16S rRNA-ja htrA-geeneihin ja todettiin kahden ensimmäisen kohteen olevan herkempiä (100 ja 94%) kuin htrA-sekvenssi (69%). Muita PCR-kohteita ei testattu työssämme. Tulosten spesifisyys varmistettiin kuitenkin käsittelemällä ja vahvistamalla toinen määräosa kaikille positiivisille näytteille.

väärät negatiiviset tulokset voidaan selittää joko herkkyyden puutteella, kuten Avidorin ym.vertailevat tutkimukset osoittavat. 4) ja Sander et al. (25), tai läsnäolo muiden lajien Bartonella arvopaperikeskuksessa (13, 16, 21). Joidenkin väärien negatiivisten tulosten taustalla voi olla myös sellaisten kliinisten näytteiden huono laatu, joissa ei ole imusolmukekudosta tai jotka on otettu pitkän antibioottihoidon jälkeen. Useimmissa tutkimuksissa näytteet olivat tuoreita imusolmukebiopsianäytteitä tai imusolmukkeista otettuja märkiä.(3, 4, 5, 6). Kahdessa muussa ryhmässä käytettiin kiinteitä parafiiniin upotettuja imusolmukkeita (26, 27), ja niiden herkkyysaste oli vahvistustavoitteen ja Arvopaperikeskuksen määrittelyssä käytettyjen kriteerien mukaan 40-70 prosenttia.

Arvopaperikeskuksen diagnoosin on perustuttava epidemiologisten, histologisten ja bakteriologisten kriteerien yhdistelmään, koska mitään yksittäistä kriteeriä ei voida pitää kultakantana. Arvopaperikeskuksen määrittelyssä käytetyillä kriteereillä on näin ollen suuri merkitys sen diagnosoinnissa käytettyjen biologisten testien herkkyyden ja erityispiirteiden arvioinnissa, kuten useat kirjoittajat ovat huomauttaneet (6, 26, 27). Anderson ym. 3) ja Avidor ym. (4) CSD: n kriteerinä valikoidut potilaat, joilla on lymfadenopatia ja jotka ovat vain kosketuksissa kissoihin. Tutkimuksessamme jälkimmäiset kriteerit luokittelivat erään potilaamme virheellisesti CSD: ksi, vaikka potilaalla itse asiassa oli pyogeeninen adenopatia. Sanderin ja pennon (26) PCR-määrityksen herkkyys oli 65 prosenttia, kun käytettiin vain histologisia kriteerejä tapausmäärittelyssä, ja se nousi 87 prosenttiin, kun tarkasteltiin myös serologisia tuloksia, mikä osoittaa histologisten kriteerien heikkoa spesifisyyttä. Tutkimuksessa Scott et al. (27), potilaat valittiin, koska he täyttivät histopatologiset edellytykset, ja sitten analysoitiin eri kriteerien mukaan. PCR-määrityksen herkkyys kyseisessä työssä oli 68% (27). Tutkimuksessamme histologista näyttöä oli 84 prosentilla potilaista, joilla oli klassiset kriteerit, mutta vain 72 prosentilla potilaista, kun käytettiin tehostettuja kriteerejä, mukaan lukien PCR-tulokset. CSD: n kanssa yhteensopivat histologiset ilmentymät havaittiin kolmella potilaalla, joille tätä diagnoosia ei lopulta säilynyt. Tutkimuksessamme käytimme tarkasti määriteltyjä kliinisiä, serologisia, epidemiologisia ja histologisia kriteerejä. Potilaitamme ei valittu vain niiden joukosta, joilla oli aiemmin todettu CSD-diagnoosi, vaan myös kaikkien lymfadenopatiaa sairastavien potilaiden joukosta, ja heidät jaettiin eri ryhmiin klassisen diagnostisen kriteerin mukaan. Näin saatiin hyvä arvio PCR-määrityksen herkkyydestä.

Goldenberger et al. (12) luokittelivat potilaansa neljään ryhmään (tietyt arvopaperikeskukset, mahdolliset arvopaperikeskukset, tuntematon diagnoosi ja kontrolliryhmä) ja testasivat sekalaisia näytteitä, joista kaikki eivät olleet peräisin lymfadenopatiatapauksista, ja niiden herkkyys oli 61 prosenttia ja spesifisyys 100 prosenttia. Arvioidaksemme määrityksemme diagnostista arvoa, erityisesti epävarmoja arvopaperikeskuksia sairastavien potilaiden osalta, halusimme keskittyä sokeasti lymfadenopatiatapauksiin ja kerätä tiedot prospektiivisesti, jotta voimme määritellä eri ryhmät käyttäen Arvopaperikeskuksen tavanomaisia kriteerejä. Siksi määritimme B. henselaen htrA PCR-tunnistuksen diagnostisen arvon LISÄPERUSTEENA ARVOPAPERIKESKUKSELLE ja laajennettujen kriteerien arvon, johon sisältyi PCR-tulos. Havaintojemme perusteella ainoastaan positiivista PCR-määritystulosta voidaan pitää riittävän spesifisenä Arvopaperikeskuksen diagnoosia varten, koska yhdelläkään kontrolliryhmän potilaalla ei ollut positiivista PCR-testitulosta, toisin kuin serologisissa tuloksissa (kolme väärää positiivista tulosta) ja histologisissa tuloksissa (kaksi väärää positiivista tulosta).

kliinisellä lähestymistavalla määritimme ensin PCR-analyysin diagnostisen arvon ryhmälle potilaita, jotka täyttivät klassiset CSD-kriteerit. Tällaisille potilaille diagnoosi on yleensä helppo tehdä. Mielenkiintoisempia ovat potilaat, jotka eivät täytä kaikkia CSD: n kriteerejä, joille diagnoosi voi olla hyvin vaikea ja B. henselaen PCR-määritys on erittäin hyödyllinen. Tämä tilanne on usein kliinisessä käytännössä: puuttuu tai epäspesifinen histolopatologia, negatiivinen serologia tai kontakti kissoihin ilman naarmua, antaen useita kriteerien yhdistelmiä. B. henselae PCR-määritys oli kuitenkin positiivinen kolmessa tapauksessa mahdollisissa CSD-potilaissamme, joille oli esitetty vain yksi tai ei yhtään klassisista kriteereistä mutta joille ei voitu antaa muuta diagnoosia. Koska näillä kolmella potilaalla oli aina yksi CSD: n klassisista kriteereistä, testasimme parannettujen kriteerien diagnostisen arvon (vähintään kaksi kriteeriä, mukaan lukien PCR-tulos). Näiden uusien kriteerien avulla vahvistettiin vielä 10 prosentille potilaista diagnoosi. Jos PCR-määritystä käytettäisiin lisäkriteerinä, CSD-diagnoosin herkkyyttä voitaisiin parantaa ilman, että spesifisyys vähenisi, erityisesti potilailla, joilla on puutteelliset diagnostiset kriteerit. Tutkimuksessamme B. henselaen PCR-detektiolla oli 100% spesifisyys. PCR-analyysi voisi näin ollen riittää lymfadenopatiaa sairastavien potilaiden CSD-diagnoosiin vain yhden muun diagnostisen kriteerin yhteydessä. Mielenkiintoista on, että imusolmukebiopsia voitaisiin välttää, koska PCR-vahvistus voidaan tehdä imusolmukkeista otetuilla märkänäytteillä, joiden herkkyys on hyvä (neljä viidestä varman CSD-testatun ryhmän märkänäytteestä oli PCR-positiivisia) ja spesifisyys (märkänäytteet saatiin verrokkiryhmän kolmelta potilaalta, ja kaikki olivat PCR-negatiivisia). Koska potilaita on vähän, tämä näkökohta on vahvistettava lisätutkimuksissa.

muita suoria menetelmiä Bartonella-infektioiden toteamiseksi, kuten immunohistokemiallista värjäystä tai viljelyä, on raportoitu CSD-diagnoosin yhteydessä. Näitä menetelmiä ei ole käytetty työssämme niiden herkkyyden ja spesifisyyden puutteen vuoksi. Isovitalexilla rikastettua suklaa-agaria viljeltiin tutkimuksessamme ja se oli aina negatiivinen.

CSD: n diagnosoimiseksi potilailla, joilla esiintyy pinnallista lymfadenopatiaa yhdellä eristetyllä alueella, ehdotamme etiologista lähestymistapaa, jossa etsitään ensin B. henselae-DNA: n esiintyminen PCR-analyysillä. PCR-positiivisuuden osalta Arvopaperikeskus voidaan säilyttää erinomaisen spesifisyyden vuoksi. Jos PCR-tulos on negatiivinen, diagnoosi voi perustua vähintään kahteen seuraavista kriteereistä: I) positiivinen serologia, ii) CSD: n kanssa yhteensopiva histologia (pyogeeninen granulooma) tai iii) kontakti kissoihin lymfadenopatiaa edeltävinä päivinä tai viikkoina sekä mahdollisten muiden imusolmukkeiden suurentumisen syiden poistaminen (Kuva. 1).