Dialyysipotilaan lääketieteellinen hoito: kognitiiviset toiminnot, masennus ja psykososiaalinen sopeutuminen

onko dialyysipotilaalla delirium, dementia tai masennus?

• Delirium on akuutti sekavuustila, jolle on ominaista hiljattain alkanut vaihteleva tietoisuus, muistin ja tarkkaavaisuuden heikkeneminen sekä epäjärjestynyt ajattelu, joka voi johtua sairaudesta, päihtymyksestä tai lääkityksen sivuvaikutuksista (taulukko I). Dialyysipotilailla delirium voi johtua myös ureemisten liuosten retentiosta (ureeminen enkefalopatia) tai aivoödeemasta dialyysin aikana (dialyysi dysequilibrium).

• Dementia on krooninen sekavuustila, jolle on ominaista muistin ja ainakin yhden muun kognitiivisen osa-alueen, kuten kielen, orientaation, päättelyn tai toimeenpanon toimintakyvyn heikkeneminen. Kognitiivisten toimintojen heikkenemisen on edustettava kognitiivisten toimintojen heikkenemistä potilaan lähtötasosta, ja sen on oltava niin vakavaa, että se häiritsee päivittäisiä toimintoja ja riippumattomuutta. Lievä kognitiivinen heikentyminen on yleisin terminologia, jota käytetään kuvaamaan kroonista kognitiivista heikentymistä, joka ylittää normaalin ikääntymisen, mutta ei ylitä dementiadiagnoosin kynnystä.

• vakava masennus on masentuneen mielialan tai anhedonian oireyhtymä, johon liittyy usein ideointihäiriöitä tai neurovegetatiivisia tai somaattisia oireita, joita esiintyy päivittäin vähintään kahden viikon ajan. Dystymia on krooninen, mutta lievempi masennustila.

mitä testejä tehdään?

mitä välineitä voidaan käyttää deliriumin, dementian ja masennuksen diagnosointiin dialyysipotilailla?

• Delirium: sekavuuden arviointimenetelmällä on herkkyys ja spesifisyys delirium-toteamiseen >90% sairaalahoitopotilailla. Sen tarkkuutta ei ole arvioitu dialyysipotilailla

• Dementia:saatavilla on laaja valikoima seulontatestejä, joiden antoaika vaihtelee. Useimpia tietoja ei ole validoitu dialyysipotilailla. Esimerkiksi kuuden kohteen Seulojan pistemäärällä 4 tai vähemmän on >90% herkkyys ja >70% spesifisyys dementiadiagnoosille koko väestössä. Mini-Ratas yhdistää kuuden kohteen Screener ja kellon piirustus tehtävä, on yhtä suuri herkkyys ja spesifisyys. Molemmat testit voidaan antaa alle 3 minuuttia. Seulontatestien jälkeen on tehtävä kliininen arviointi diagnoosin määrittämiseksi.

• masennus: Useita masennusoireiden seulontakyselyjä on validoitu käytettäväksi dialyysipotilailla, mukaan lukien Beck Depression Inventory, Centers for Epidemiologic Studies Depression Scale ja Patient Health Questionnaire . Koska loppuvaiheen munuaissairauteen (ESRD) liittyvät somaattiset oireet ja masennuksen somaattiset oireet ovat päällekkäisiä, positiivisen näytön raja-arvo on tiukempi (korkeampi) loppuvaiheen munuaissairautta sairastavilla potilailla.

seulontatestien jälkeen on tehtävä kliininen arviointi diagnoosin toteamiseksi.

pitäisikö dialyysipotilaille tehdä rutiiniseulonta dementian ja masennuksen varalta?

US Preventive Services Task Force (USPSTF) suosittelee masennuksen seulontaa käytännöissä, joissa on käytettävissä tukijärjestelmiä tarkan diagnoosin ja tehokkaan hoidon ja seurannan varmistamiseksi. Koska masennus on yleistä dialyysipotilailla ja sosiaalipalveluja on saatavilla useimmissa dialyysipotilaissa, vaikuttaa järkevältä seuloa dialyysipotilaiden masennus jollakin edellä mainituista työkaluista. Sen sijaan USPSTF: n mukaan iäkkäiden aikuisten dementiaseulontojen puolesta tai niitä vastaan ei ole riittävästi näyttöä.

nämä suositukset perustuvat useimpien seulontavälineiden välispesifisyyteen, tuntemattomiin mahdollisiin haittoihin, jotka johtuvat siitä, että potilaat merkitään virheellisesti kognitiivisesti heikentyneiksi, ja dementian lääkehoitojen vaatimattomaan tehoon. Dementiaseulonnoista voi kuitenkin olla myös hyödyllistä tietoa etenkin dialyysipotilailla, sillä kognitiivisten kykyjen heikkenemisen esiintyvyys on huomattavasti suurempi kuin väestöllä yleensä. Dementiaseulonta tässä populaatiossa voi olla hyödyllinen modaalisuuden valinnassa, vaatimustenmukaisuuden parantamisessa ja hoidon ennakkosuunnittelussa.

mitä tutkimuksia on tehtävä delirium-potilaan perussyyn (- syiden) tunnistamiseksi?

Causes of delirium

• Electrolyte disorders – hyponatremia, hypoglycemia, hypercalcemia

• Infections – catheter-related bacteremia, urosepsis, pneumonia, meningitis

• Drug intoxication – illicit drugs, opioids, benzodiazepines, antihistamines, antipsychotics, anticonvulsants, antiemetics, others

• Alcohol or drug withdrawal

• Cerebrovascular disorder – stroke, hypertensive encephalopathy

• Subdural hematoma

• Advanced heart or liver failure

• Uremic enkefalopatia

dialyysi dysequilibrium

Deliriumarviointi

1. Historia ja lääkärintarkastus. Nämä ovat välttämättömiä mielentilan muutoksen terävyyden toteamiseksi ja johtolankojen antamiseksi taustalla olevasta etiologiasta.

2. Laboratoriokokeet. Elektrolyyttejä, täydellinen verenkuva, maksan toiminta, huumeseula.

3. Kattava lääkitys tarkastelu. Lääkkeet ovat yleinen delirium syy tai myötävaikuttava tekijä. Kaikki reseptilääkkeet ja käsikauppalääkkeet on tarkistettava.

4. Neuroiminen. Jos deliriumille löydetään ilmeinen syy eikä traumaperäisiä tai fokaalisia neurologisia oireita ole todettu, rutiininomaista neuroimista ei välttämättä tarvitse tehdä alustavassa arvioinnissa, mutta sitä voidaan harkita uudelleen, jos tila ei parane asianmukaisella lääkehoidolla.

5. Muut testit. Aivosähkökäyrä (EEG) voi sulkea pois kouristusaktiivisuuden. Kouristusten tunnistamisen lisäksi EEG: n spesifisyyttä uremisen enkefalopatian erottamiseksi muista delirium-syistä ei ole tutkittu laajasti. Biomarkkerit mukaan lukien veren ureatyppipitoisuus (bun) korreloivat huonosti ureemisten oireiden kanssa, mukaan lukien enkefalopatia. Uremisen enkefalopatian diagnoosi vahvistetaan yleensä takautuvasti. Sitä tulee harkita dialyysipotilailla, joilla tiedetään olevan suboptimaalinen dialyysihoito tai muita ureemisia oireita.

mitä tutkimuksia dialyysipotilaan dementian perussyyn selvittämiseksi tulee tehdä?

1. Neuropsykologinen testaus. Potilaille, jotka seulovat positiivisia, laajempi neuropsykologinen testaus voi vahvistaa diagnoosin, osoittaa vakavuuden ja joissakin tapauksissa antaa vihjeitä etiologiasta. Seulontatestit voivat olla vähemmän herkkiä korkeasti koulutetuille potilaille; näin ollen tapauksissa, joissa kliininen historia voi viitata dementiaan, mutta seulontatestit ovat negatiivisia, laajempi neuropsykologinen testaus voi olla hyödyllistä.

2. Neuroiminen. Väestölle American Academy of Neurology suosittelee dementian ensiarvioinnissa rutiininomaista rakenteellista neuroimagointia joko ei-kontrastisella tietokonetomografialla tai magneettikuvauksella.

3. Laboratoriokokeet. American Academy of Neurology suosittelee B12-vitamiinin puutoksen ja kilpirauhasen vajaatoiminnan testaamista. Nykyisillä dialyysipotilailla alumiinimyrkytys on harvinainen dementian aiheuttaja. HIV-tai neurosyphyllis-testausta voidaan harkita potilaalle, jolla on riskitekijöitä.

4. Muut testit. Lannepisto ja aivobiopsia eivät ole rutiininomaisia, mutta ne voivat olla aiheellisia tietyissä kliinisissä tilanteissa. Unihäiriöt, kuten uniapnea, levottomat jalat-oireyhtymä, ja säännöllinen raajojen liikkeitä unen voi olla palautuva syy kognitiivisen heikkenemisen dialyysipotilailla. Unitutkimuksista voi olla hyötyä valikoiduille potilaille, joilla on suggestiivisia oireita.

mitä tutkimuksia on tehtävä dialyysipotilaille, joilla todetaan masennus?

1. Strukturoitu kliininen Haastattelu diagnoosin vahvistamiseksi.

2. Selvitetään, onko samanaikaisia psykiatrisia häiriöitä, erityisesti päihde – ja kognitiivisia häiriöitä.

3. Tarkista, onko potilaalla itsemurha-ajatuksia.

miten delirium -, dementia-tai masennuspotilaita tulisi hoitaa?

Delirium

1. Käsittele saostavia tekijöitä.

2. Hallitse käytösoireita. Käytösoireiden farmakologinen hoito on aiheellista vain silloin, kun delirium uhkaa potilasturvallisuutta tai keskeyttää välttämättömän hoidon. Tavanomainen aloitusannos on 0, 25-0, 5 mg kahdesti vuorokaudessa. Tähän tarkoitukseen on käytetty myös epätyypillisiä psykoosilääkkeitä, kuten risperidonia, olantsapiinia ja quietapiinia. Lyhytaikainen käyttö on suositeltavaa, koska dementiaa sairastavilla potilailla saattaa esiintyä lisääntynyttä kuolleisuutta. Delirium-hoitoon on käytetty myös bentsodiatsepiineja, epätyypillisiä psykoosilääkkeitä ja joitakin masennuslääkkeitä, mutta näillä lääkeaineilla on sivuvaikutuksia, jotka tekevät niistä vähemmän haluttavia ensilinjan lääkeaineina paitsi bentsodiatsepiinien kohdalla alkoholivieroituksessa.

3. Estää komplikaatioita delirium. Kaikille potilaille tulee antaa elintoimintoja tukevaa hoitoa aspiraation, syvän laskimotromboosin ja painehaavojen ehkäisemiseksi.

4. Erityistä huomioitavaa potilailla, joilla on uremic enkefalopatia. Dialyysin intensiteetin tai tiheyden lisäämistä voidaan harkita dialyysipotilailla, joilla on delirium eikä muuta ilmeistä syytä.

5. Erityistä huomiota on kiinnitettävä dialyysipotilaisiin, joilla on dysekvilibrium. Ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä tulee harkita suuren riskin potilailla, kuten vanhuksilla, vaikeaa atsotemiaa sairastavilla ja dialyysihoitoa saavilla potilailla. Näitä toimenpiteitä ovat dialyysin tehottomuus, kuten veren ja/tai dialysaatin virtauksen väheneminen, samanaikainen dialysaattivirran käyttö tai jatkuva munuaisten korvaushoito. Mannitolin antaminen tai natriumin dialysaattipitoisuuden lisääminen voi myös auttaa ehkäisemään tai lieventämään oireita.

Dementia

1. Farmakologinen hoito. Sekä Alzheimerin että vaskulaarisen dementian hoitoon on nyt saatavilla kaksi lääkeryhmää: koliiniesteraasin estäjät ja N-metyyli-D-aspartaattireseptorin antagonisti (NMDA) memantiini. Molempien lääkeryhmien kliininen hyöty näyttää olevan vaatimaton. Turvallisuudesta tai tehosta loppuvaiheen munuaissairautta sairastavien potilaiden hoidossa ei ole tietoa. Tästä syystä hoitopäätökset tulisi tehdä yksilöllisesti. Käytettävissä olevista koliiniesteraasin estäjistä galantamiinin annosta on muutettava potilailla, joilla on munuaisten vajaatoiminta, eikä sitä suositella loppuvaiheen munuaistautia sairastaville potilaille. Muiden tähän ryhmään kuuluvien lääkeaineiden annosta ei näytä tarvitsevan muuttaa loppuvaiheen munuaissairautta käytettäessä. Memantiinin, NMDA-reseptorin salpaajan, enimmäisannos on 5 mg kahdesti vuorokaudessa ESRD-potilailla.

2. Käytösoireita. Käytösoireita olisi hallittava poistamalla ensin sakkaa aiheuttavat tekijät (esim.kipu) ja sitten tarjoamalla psykososiaalisia interventioita (esim. hoitajakoulutus). Farmakologista hoitoa voidaan antaa, jos muut lähestymistavat eivät tehoa. Katso myös jakso käyttäytymisoireiden hallinnasta deliriumissa.

3. Potilasturvallisuuden ja hoitotarpeiden arviointi. Muiden dialyysitiimin jäsenten, kuten dialyysihoitajan, sosiaalityöntekijän ja ravitsemusterapeutin sekä perusterveydenhuollon tarjoajan, osallistuminen voi olla hyödyllistä, kun tarkastellaan lääkityksen noudattamista, potilaan kykyä suorittaa itsehoitotoimintoja ja potilasturvallisuutta nykyisessä elinympäristössä ja maksimoidaan toimintakyky.

4. Etukäteen hoidon suunnittelu. Hoidon ennakkosuunnitteluprosessin avulla potilaat voivat ymmärtää odotetun ennusteen ja tehdä päätöksiä tulevasta terveydenhuollostaan ennen taudin etenemistä.

lievän kognitiivisen vajaatoiminnan optimaalinen hoito on epävarmaa. Tästä syystä vaskulaaristen riskitekijöiden (verenpaineen hallinta, glykeeminen kontrolli, lisääntynyt fyysinen aktiivisuus, tupakoinnin lopettaminen) aggressiivista hallintaa on ehdotettu, mutta useimpia näistä strategioista ei ole testattu perusteellisesti väestössä eikä dialyysipotilailla. Samoin strategiat uusien ESRD: hen liittyvien riskitekijöiden (esim.anemia, ureemisten liuosten säilyttäminen jne.) käsittelemiseksi. kliinisistä tutkimuksista ei ole saatu tukevaa tietoa.

masennus

masennukseen on saatavilla useita näyttöön perustuvia hoitoja, kuten psykoterapia, Liikuntahoito, farmakologinen hoito ja sähköhoito. Hoidon ensimmäisen valinnan tulee perustua hoitohistoriaan, samanaikaisiin sairauksiin ja potilaan mieltymyksiin.

1. Psykoterapia. Vaikka niitä ei arvioitu ESRD-potilailla, tuore meta-analyysi kertoi psykoterapian ja farmakologisen hoidon tehosta samalla tavalla masennusoireiden hoidossa. Sitä tulee harkita potilailla, joilla on farmakologisen hoidon vasta-aiheita tai joilla farmakologinen hoito ei tehoa.

2. Harjoitusterapia. Lyhytkestoiset liikuntaohjelmat ovat osoittautuneet tehokkaiksi masennusoireiden hoidossa, ja niillä voi olla myös muita hyötyjä ESRD-potilaille, esimerkiksi fyysiseen terveyteen, sydän-ja verisuoniterveyteen jne. Tätä hoitomuotoa tulee harkita voimakkaasti potilaille, joilla on lievä tai keskivaikea masennus ja jotka pystyvät osallistumaan harjoitusohjelmaan.

3. Farmakologinen hoito. Masennuslääkkeet ovat tukipilari useimmissa kliinisen käytännön ohjeita masennuksen hoitoon, ja ne ovat myös tehokkaita lyhytaikaisissa kliinisissä tutkimuksissa ESRD potilailla. Vain 40-65% potilaista reagoi hoitoon, joten yhdistelmähoito saattaa olla tarpeen. Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI-lääkkeet) ovat ehkä parhaiten tutkittuja masennuslääkkeitä ESRD-potilailla, ja niillä näyttää olevan samanlainen turvallisuus-ja tehoprofiili kuin yleisväestöllä. Useat SSRI-lääkkeet ovat pidentäneet PUOLIINTUMISAIKOJA tai metaboliitteja, jotka kertyvät ESRD-potilaille ja vaativat siksi annoksen pienentämistä. Trisyklisiä masennuslääkkeitä ei yleensä pidetä ESRD-potilaiden ensilinjan hoitona, koska ne ovat haittavaikutusprofiililtaan sellaisia, että ne voivat aiheuttaa sydämen johtumisongelmia ja ortostaattista hypotensiota.

aloitushoito tulee yleensä aloittaa pienillä annoksilla, ja kliininen vaste ja haittavaikutukset tulee arvioida usein ensimmäisten kuukausien aikana. Jos vaste on ollut suboptimaalinen, annosta voidaan suurentaa 3-4 viikon kuluttua. Jos oireet jatkuvat täydellisestä masennuslääketutkimuksesta (esim.8-10 wk) huolimatta, psykiatrinen lähete on aiheellinen.

4. Tiheämpi / intensiivinen dialyysi. Nonrandomisoidut tutkimukset viittaavat masennusoireiden paranemiseen tiheämmillä tai pidemmillä dialyysikerroilla. Frequent Hemodialysis Network (fhn)-tutkimuksessa kuusi kertaa viikossa hemodialyysi keskuksessa liittyi masennusoireiden lievenemiseen, joka ei saavuttanut tilastollista merkitsevyyttä. Fhn: n yöllisen dialyysitutkimuksen tuloksia ei ole vielä raportoitu.

5. Muut lähestymistavat. Myös ihmissuhteiden vaikeuksien, taloudellisten vaikeuksien ja hoitajamitoituksen sekä ahdistuneisuuden tai unihäiriöiden oireiden käsittelystä voi olla hyötyä.

mitä tapahtuu delirium -, dementia-tai masennuspotilaille?

Delirium

dialyysipotilaiden deliriumin epidemiologiasta ja tuloksista tiedetään vain vähän. Yleisväestössä delirium esiintyy 14-24%: lla sairaalahoidossa olevista potilaista, >70% teho-osastolla ja >80%: lla potilaista elämän loppuvaiheessa. Delirium-potilaiden kuolleisuus vaihtelee 22-76%: n välillä. Deliriumiin liittyy myös pidempi sairaalajakso ja kalliimpi hoito.

Dementia

kognitiivinen heikentyminen saattaa estää loppuvaiheen munuaissairautta sairastaville potilaille usein määrättyjen monimutkaisten hoito-ohjelmien noudattamisen, lisätä haittavaikutusten riskiä ja heikentää tietoon perustuvaa päätöksentekoa, joka liittyy kysymyksiin, kuten ennaltaehkäisevään verisuoniyhteyden sijoittamiseen ja ESRD: n hoitovaihtoehtoihin. Dialyysipotilailla dementian diagnosointiin liittyy suurempi riski vammautumiseen, sairaalahoitoon joutumiseen, dialyysista vetäytymiseen ja kuolemaan.

depressio

depressiota sairastavilla dialyysipotilailla on enemmän sairaalahoitoa, peritoniittia (peritoneaalidialyysipotilailla), varhaista kuolleisuutta ja kokonaiskuolleisuutta.

mitä todisteita on?

Inouye, S. ”Delirium In older persons”. N Engl J Med . vol. 354. 2006. s. 1157-1165. (Tässä artikkelissa tarkastellaan merkitystä, erotusdiagnoosin, ja kliininen lähestymistapa delirium sairaalahoidossa potilailla.)

Kurella Tamura, M, Yaffe, K. ”Dementia and cognitive impairment in end-stage renal disease: diagnostic and management strategies”. Munuainen Int. vol. 79. 2011. s. 14-22. (Tässä artikkelissa kuvataan dementian epidemiologiaa ja tarkastellaan ESRD-potilaiden erilaisten hoitostrategioiden näyttöä.)

Hedayati, S, Finkelstein, FO. ”Epidemiology, diagnosis and management of depression in patients with CKD”. Olen J. Kid Dis. vol. 54. 2009. s. 741-752. (Tässä artikkelissa kuvataan masennuksen toteamiseen ja hoitoon liittyviä lähestymistapoja, sekä farmakologisia että ei-farmakologisia.)