Do not Resuscitate (Dnar) Orders

NOTE: the UW Dept. of bioetiikka & humanistiset tieteet on päivittämässä kaikkia lääketieteen etiikan artikkeleita, jotta ne huomioisivat tasapuolisuuden, monimuotoisuuden ja osallisuuden kysymykset. Tarkista takaisin pian päivitykset!

tekijät:

Clarence H. Braddock III, MD, MPH (1998)
Jonna Derbenwick Clark, MD, MA

: Älä elvytä anestesian ja kiireellisten toimenpiteiden aikana, turhuus, Etukäteishoidon suunnittelu ja Etukäteisohjeet

Core Clerkships: Family Medicine I Sisätaudit I Anestesiologia I kirurgia

puheenaiheet:

• mikä on älä yritä elvytystä (DNAR) määräys?
• mikä on sydänpulmonaalisen elvytyksen historia ja älä yritä Elvytyskäskyjä?
• mikä on potilaan autonomian rooli?
• mitä jos potilaat eivät pysty ilmaisemaan toiveitaan?
• milloin elvytystä tulisi antaa?
• onko elvytyksestä aina hyötyä?
• miten määritellään suora lääketieteellinen hyöty?
• miten potilaan elämänlaatu tulisi huomioida?
• milloin elvytys voidaan keskeyttää?
• miten Dnar-käskyt kirjoitetaan?
• Jos elvytystä pidetään ”turhana”, pitäisikö DNAR-käsky kirjoittaa?
• mitä jos elvytys ei olekaan turhaa, vaan potilas haluaa DNAR-käskyn?
• mitä jos suku on eri mieltä DNAR: n käskystä?
• entä ”hitaat koodit” tai ”näytä koodit”?
• mikä on älä yritä elvytystä (DNAR) – käsky?
• onko mitään erityisolosuhteita?

a Do Not try Resuscitation (dnar) Order, joka tunnetaan myös nimellä do not resuscitate (DNR) order, on lisensoidun lääkärin yhdessä potilaan tai sijaispäätöksen tekijän kanssa kirjoittama, joka osoittaa, saako potilas sydän-ja / tai hengityspysähdyksen yhteydessä sydän-ja / tai elvytyselvytystä (CPR). CPR on sarja erityisiä lääketieteellisiä toimenpiteitä, jotka yrittävät ylläpitää perfuusiota elintärkeisiin elimiin samalla kun pyritään kääntämään sydänpysähdyksen perimmäinen syy. Vaikka DNAR-määräys voi olla osa ennakolta annettua direktiiviä tai se voidaan osoittaa etukäteen laaditulla hoitosuunnittelulla, se on voimassa ilman ennakolta annettua direktiiviä. (Katso Advance Care Planning and Advance Directives)

mikä on kardiopulmonaalisen elvytyksen historia ja älä yritä Elvytyskäskyjä?

elvytys-ja DNAR-käskyjen historiaa käydään laajasti läpi kirjallisuudessa (Bishop et al., 2010; Burns et al., 2003). 1960-luvulla anestesialääkärit suorittivat elvytystä aluksi aikuisille ja lapsille, jotka kärsivät todistetusta sydänpysähdyksestä palautuvien sairauksien ja vammojen seurauksena. Tämän toimenpiteen onnistumisen perusteella CPR: stä tuli kaikkien sydänpysähdyksen etiologioiden hoidon standardi ja yleinen oletettu suostumus elvytykseen kehittyi (Burns et al., 2003). Vuonna 1974 American Heart Association (AHA) kuitenkin tunnusti, että monet elvytystä saaneet potilaat selvisivät merkittävillä sairastumisilla, ja suositteli, että lääkärit kirjaisivat kaavioon, milloin elvytystä ei ilmoiteta potilaan tai sijaissynnyttäjän suostumuksen saamisen jälkeen (ibid). Tämä dokumentaatio tuli virallisesti tunnetuksi DNR-määräyksenä. Viimeaikainen lääketieteellinen kirjallisuus kannustaa viittaamaan tähän dokumentaatioon do-not-attempt-resuscitation (DNAR) ja sallia luonnollinen kuolema (ja) perustuu käytännön todellisuuteen, että elvytyksen suorittaminen on yritys pelastaa elämä takuun sijaan (Venneman et al., 2008).

mikä on potilaan autonomian rooli?

dnar-käskyjen alkuperäisestä perustamisesta lähtien on korostettu aikuispotilaiden ja heidän sijaisäitiensä oikeuksien kunnioittamista lääketieteellisissä päätöksissä, joka tunnetaan muuten autonomian tai henkilöiden kunnioittamisen nimenä. Tätä käsitettä vahvistetaan juridisesti vuonna 1991 annetulla potilaan Itsemääräämisoikeuslailla, jonka mukaan sairaaloiden on kunnioitettava aikuisen potilaan oikeutta tehdä pitkälle kehitettyä hoitoa koskeva direktiivi ja selkeytettävä toiveita elämän loppuhoidosta. Yleisesti ottaen painotetaan mieluummin viestinnän parantamista potilaiden ja perheiden kanssa kuin sitä, että lääkärit tekevät yksipuolisia päätöksiä, jotka perustuvat vetoomuksiin lääketieteellisestä hyödyttömyydestä potilaidensa elvytystilanteen suhteen. Katso alta.

entä jos potilaat eivät pysty ilmaisemaan toiveitaan?

joissakin tapauksissa potilaat eivät voi osallistua päätöksentekoon, eivätkä siksi voi ilmaista mieltymyksiään sydänpulmonaalisen elvytyksen suhteen. Näissä olosuhteissa käytetään kahta lähestymistapaa sen varmistamiseksi, että potilaalle pyritään parhaalla mahdollisella tavalla tarjoamaan sellaista lääketieteellistä hoitoa, jota hän toivoisi, jos hän pystyisi ilmaisemaan äänensä. Näitä lähestymistapoja ovat esimerkiksi hoidon ennakkosuunnittelu ja sijaissynnyttäjien käyttö.

kaikilla potilailla ei ole Etukäteishoitosuunnitelmia. Tällöin voidaan tunnistaa sijaispäätöksentekijä, joka on lähellä potilasta ja tuntee potilaan toiveet. Washingtonin osavaltio tunnustaa sijaispäättäjien juridisen hierarkian, vaikka yleensä läheisten perheenjäsenten ja merkittävien muiden tulisi olla mukana keskustelussa ja mieluiten päästä jonkinlaiseen yhteisymmärrykseen. Kaikki valtiot eivät määritä hierarkiaa, joten tarkista osavaltiosi laki. Washingtonin hierarkia on seuraava:

1. laillinen huoltaja, jolla on terveydenhuollon päätösvalta
2. henkilökohtainen pysyvä valtakirja terveydenhuollon päätöksiin
3. puoliso
4. potilaan aikuiset lapset (kaikki samaa mieltä)
5. potilaan vanhemmat
6. potilaan Aikuiset sisarukset (kaikki samaa mieltä)

sijaispäätöksen tekijän odotetaan tekevän päätökset korvaavan tuomiopäätöksen standardilla, joka perustuu siihen, mitä potilas haluaisi, jos voisi ilmaise hänen toiveensa. Tietyissä olosuhteissa, kuten lapsilla, joilla ei ole vielä kehittynyt päätöksentekokykyä, vanhempien odotetaan tekevän päätöksiä potilaan parhaan mukaan, jota kutsutaan parhaan edun standardiksi.

milloin elvytystä tulisi antaa?

Jos potilaalla ilmenee sydän-tai hengityspysähdys, painelu-PUHALLUSELVYTYSTÄ ei ole annettu voimassa olevaa lääkärin määräystä. Pidätykseen reagoivien ensihoitajien on annettava elvytystä. Vuodesta 1994 lähtien Washingtonissa potilaat voivat käyttää rannekorua tai kuljettaa papereita, joiden avulla vastaava ensihoitaja kunnioittaa lääkärin määräystä luopua CPR: stä. Washingtonin osavaltiossa POLST-lomake on kannettava lääkärin tilauslomake, jonka avulla jokainen henkilö, jolla on pitkälle edennyt elämää rajoittava sairaus, voi tehokkaasti viestiä toiveistaan rajoittaa elämää ylläpitävää lääketieteellistä hoitoa erilaisissa terveydenhuollon asetuksissa, mukaan lukien avohoidon asetus (Washington State Medical Association ).

onko elvytyksestä aina hyötyä?

yleissääntö yrittää yleistä elvytystä vaatii huolellista harkintaa (Blinderman ym., 2012). Vaikka potilaiden ja perheiden sisällyttäminen elvytystä koskeviin päätöksiin kunnioittaa potilaan itsemääräämisoikeutta, on tärkeää antaa potilaille ja perheille tarkkoja tietoja sydän-ja keuhkoelvytyksen riskeistä ja mahdollisesta lääketieteellisestä hyödystä. Tietyissä olosuhteissa elvytys ei välttämättä tarjoa potilaalle suoraa kliinistä hyötyä joko siksi, että elvytys ei onnistu tai koska elvytyksestä selviytyminen johtaa samanaikaisiin sairauksiin, jotka vain pidentävät kärsimystä peruuttamatta taustalla olevaa sairautta. Jotkut lääkärit ja eetikot määrittelevät elvytyksen näissä olosuhteissa lääketieteellisesti sopimattomaksi tai ”turhaksi” (Burns & Truog, 2007). Siksi sydänpysähdyksen proksimaalisten ja distaalisten syiden arviointi on tärkeää, kun määritetään onnistuneen elvytyksen todennäköisyyttä (Bishop et al., 2010; Blinderman et al. 2012). Kun elvytyksestä ei ole mahdollista saada suoraa lääketieteellistä hyötyä, lääkäreille voi olla eettisesti perusteltua kirjoittaa DNAR-käsky ja luopua elvytyksestä.

miten määritellään suora lääketieteellinen hyöty?

suoran lääketieteellisen hyödyn potentiaalin määrittäminen voi olla haastavaa, varsinkin kun lopputuloksessa on suurta epävarmuutta. Yksi tapa määritellä hyöty tarkastelee todennäköisyyttä, että interventio johtaa toivottuun lopputulokseen. CPR: n tuloksia on arvioitu monenlaisissa kliinisissä tilanteissa. Yleensä aikuisten eloonjäämisluvut sairaalan sydänpysähdyksen jälkeen vaihtelevat 8-39%: sta ja suotuisat neurologiset tulokset 7-14%: lla eloonjääneistä (Meaney et al., 2010). Lapsilla sairaalan sydänpysähdyksen jälkeinen elossaololuku on lähempänä 27%, ja neurologinen tulos on suotuisa jopa kolmanneksella eloonjääneistä (AHA, 2010). Sairaalapidätys ei onnistu yhtä hyvin, ja eloonjäämisluvut ovat aikuisilla 7-14% ja imeväisillä ja lapsilla noin 3-9% (Meaney et al., 2010; Garza et al., 2009). Yleensä nämä tilastot edustavat koko väestöä eivätkä välttämättä kuvaa yksittäisen potilaan selviytymismahdollisuuksia. Siksi useita tekijöitä, mukaan lukien sekä distaaliset ja proksimaaliset syyt sydänpysähdykseen, on otettava huomioon sen määrittämiseksi, onko CPR: llä potentiaalia edistää selviytymistä (Bishop et al., 2010).

miten potilaan elämänlaatu tulee ottaa huomioon?

elvytyksestä saattaa näyttää puuttuvan mahdollinen hyöty, kun potilaan elämänlaatu on niin huono, ettei merkittävää eloonjäämistä ole odotettavissa, vaikka elvytyksellä onnistuttaisiinkin palauttamaan verenkierron vakaus. Elämänlaatua on kuitenkin käytettävä varoen määritettäessä, onko elvytys aiheellinen tai onko siitä mahdollisesti lääketieteellistä hyötyä, sillä on merkittävää näyttöä siitä, että kroonisista sairauksista kärsivät potilaat arvioivat elämänlaatunsa usein paljon paremmaksi kuin terveet ihmiset. Elämänlaadun arvioinneilla on eniten uskottavuutta, kun potilaan arvot, mieltymykset ja lausunnot perustuvat tällaisiin arvioihin.

milloin elvytys voidaan keskeyttää?
monissa sairaaloissa on käytänteitä, jotka kuvaavat olosuhteita, joissa elvytys voidaan evätä perustuen siihen käytännön tosiasiaan, että elvytyksestä ei aina ole suoraa lääketieteellistä hyötyä. Kaksi yleistä tilannetta oikeuttaa CPR: n kieltämisen:

1. , kun CPR on todennäköisesti tehotonta ja sillä on vähäinen mahdollisuus tarjota potilaalle suoraa lääketieteellistä hyötyä.
2. , kun potilas, jolla on ehjä päätöksentekokyky tai sijaispäätöksentekijä nimenomaisesti pyytää elvytyksestä luopumista.

miten Dnar-käskyt kirjoitetaan?

ennen DNAR-käskyn kirjoittamista lääkärin tulee keskustella elvytysvalmiuksista potilaan tai hänen sijaissynnyttäjänsä kanssa (Blinderman et al., 2012; Quill et al., 2009). Tämä keskustelu on dokumentoitava sairauskertomukseen, josta käy ilmi, kuka oli läsnä keskustelussa, kuka oli mukana päätöksentekoprosessissa, keskustelun sisältö ja mahdollisten erimielisyyksien yksityiskohdat.

nämä keskustelut ovat vaikeita ja niihin liittyy huolellinen kliinisen hyödyn todennäköisyyden harkinta potilaan mieltymysten mukaisesti. Lääkärit voivat tehokkaimmin ohjata keskustelua käsittelemällä kardiopulmonaalisen elvytyksen suoran hyödyn todennäköisyyttä potilaan yleisten toiveiden ja tavoitteiden puitteissa. He voivat sitten tehdä yhteistyötä potilaan ja hänen perheensä kanssa määrittääkseen kliiniset toimenpiteet, joilla nämä tavoitteet saavutetaan tehokkaimmin (Blinderman et al., 2012). Palliatiivinen hoitokirjallisuus kuvaa tätä lähestymistapaa tavoitteelliseksi lähestymistavaksi elämän loppuvaiheen hoidon tarjoamiseksi.

Jos elvytystä pidetään ”turhana”, pitäisikö DNAR-käsky kirjoittaa?

Jos terveydenhuollon tarjoajat ovat yksimielisiä siitä, että elvytys olisi lääketieteellisesti turhaa, lääkäreillä ei ole velvollisuutta suorittaa sitä. Kuitenkin potilas ja / tai heidän perheensä on edelleen rooli päätöksessä noin Älä yritä elvytys (DNAR) järjestyksessä. Kuten edellä on kuvattu, potilaan tai sijaissynnyttäjän osallistuminen on välttämätöntä, jotta voidaan osoittaa kunnioitusta kaikille ihmisille osallistua tärkeisiin elämän päätöksiin.

monissa tapauksissa potilaat tai sijaispäättäjät suostuvat luopumaan ELVYTYSYRITYKSESTÄ käytyään avointa ja rehellistä keskustelua kliinisestä tilanteesta ja lääketieteen rajoituksista. Näissä olosuhteissa DNAR-käskyjä voidaan kirjoittaa. Jokaisessa sairaalassa on tarkat menettelyt voimassa olevan DNAR-määräyksen kirjoittamiseksi.

Mitä jos elvytys ei olekaan turhaa, vaan potilas haluaa DNAR-käskyn?

joissakin tapauksissa potilaat saattavat pyytää halukkuuttaan luopua elvytysyrityksistä sisäänpääsyn yhteydessä. Joillakin näistä potilaista voi olla kehittynyttä hoitoa koskeva direktiivi, joka osoittaa heidän mieltymyksensä luopua elvytyksen yrittämisestä. Muissa tapauksissa potilas voi nimenomaisesti pyytää, että elvytystä ei suoriteta. Jos potilas ymmärtää tilansa ja hänellä on ehjä päätöksentekokyky, hänen pyyntöään tulee kunnioittaa. Tämä kanta johtuu autonomian kunnioittamisesta, ja sitä tukee laki monissa valtioissa, jotka tunnustavat pätevän potilaan oikeuden kieltäytyä hoidosta.

Mitä jos suku on eri mieltä DNAR: n määräyksestä?

Eetikot ja lääkärit ovat erimielisiä siitä, miten menetellä, jos perhe on eri mieltä suosituksesta luopua ELVYTYSYRITYKSESTÄ.

jos asiasta ollaan eri mieltä, on pyrittävä kaikin kohtuullisin keinoin selvittämään kysymyksiä ja viestimään elvytyksen riskeistä ja mahdollisista hyödyistä potilaan tai perheen kanssa. Monissa tapauksissa tämä keskustelu johtaa konfliktin ratkaisuun. Vaikeissa tapauksissa eettinen konsultaatio voi kuitenkin osoittautua hyödylliseksi.

entä ”hitaat koodit” tai ”näytä koodit”?

hitaat koodit ja show-koodit ovat ”symbolisen elvytyksen muotoja.”A” hidas koodi ”on teko suorittaa terveydenhuollon tarjoajat, joka muistuttaa CPR vielä ei ole koko vaivaa elvytystä, kun taas” Näytä koodi ” on lyhyt ja voimakas elvytys suoritetaan hyödyksi perheen minimoiden haittaa potilaalle (Frader et al., 2010). Hitaat ja näyttävät koodit ovat eettisesti ongelmallisia. Yleisesti ottaen hidas ja näyttävä toiminta heikentää potilaiden oikeutta osallistua kliinisiin päätöksiin, on petollista ja rikkoo potilaiden luottamusta terveydenhuollon tarjoajiin.

Onko olemassa erityisiä olosuhteita?

on olemassa erityisiä olosuhteita, jotka on otettava huomioon ja niihin on puututtava potilailla, joilla ei ole Elvytyskomennusta. Nämä olosuhteet syntyvät ensisijaisesti silloin, kun potilas joutuu anestesiaan kirurgisia toimenpiteitä varten tai vaatii kiireellisiä toimenpiteitä. Älä elvytä käskyjä anestesian ja kiireellisten toimenpiteiden aikana)