Ennuste potilaille, joilla on sydämen vajaatoiminta ja säilynyt ejektiofraktio. Onko se sama kuin pieni ejektiofraktio? / Revista Española de Cardiología

sydämen vajaatoiminta (HF) on merkittävä ja lisääntyvä maailmanlaajuinen kansanterveysongelma. Yhdysvalloissa HF: n pääasiallista diagnoosia varten otettujen sairaaloiden määrä kasvoi 399000: sta vuonna 1979 1093000: een vuonna 2003.1 HF: n diagnoosi liittyy edelleen huonoon elämänlaatuun, korkeaan sairastuvuuteen ja korkeaan kuolleisuuteen huolimatta nykyisestä HF: n hoidosta.2, 3 Kun potilas on otettu sairaalaan, hänellä on suuria määriä myöhemmin HF-sairaalahoitoa ja kuolleisuutta.2

HF: ää on perinteisesti pidetty supistumiskyvyn heikkenemisenä, ja vasemman kammion ejektiofraktiota (LVEF) on käytetty laajalti systolisen toiminnan määrittämiseen, ennusteen arviointiin ja potilaiden valitsemiseen hoitotoimenpiteisiin. Näyttöön perustuvan lääkehoidon (pääasiassa neurohormonaaliantagonistien) ja laitepohjaisten hoitojen yhdistelmä on nyt parantanut merkittävästi ennustetta potilailla, joilla on HF-ejektiofraktio (HF-lowEF) ja joiden kuolleisuus on ollut vuositasolla jopa 6% viimeaikaisissa satunnaistetuissa, kontrolloiduissa tutkimuksissa optimaalisella hoidolla.4 näihin tutkimuksiin osallistuneiden potilaiden populaatio ei kuitenkaan heijasta niitä kliinisessä käytännössä havaittuja potilaita, jotka ovat tyypillisesti vanhempia ja joilla on enemmän samanaikaisia sairauksia ja joiden vuotuinen kuolleisuus on edelleen korkea (30% tai enemmän monissa sarjoissa).3, 5, 6

HF voi esiintyä myös normaalin tai lähes normaalin EF: n yhteydessä: NK. ”sydämen vajaatoiminta, johon liittyy säilynyt EF (HF-PEF)”, jonka osuus on 30-50% kliinisistä HF-tapauksista.5, 7, 8, 9 potilaat, joilla on HF-PEF, on tunnistettu poissulkemisprosessilla mittaamalla EF ja sisällyttämällä LVEF tietyn cut-off-arvon ylittäviin potilaisiin. EF: n vaihtelevia cut-off-arvoja on käytetty, mukaan lukien 40%, 45% tai 50%.8, 9 kuitenkin tämä syrjäytymisprosessi pikemminkin kuin sisällyttäminen johtaa todennäköisesti hyvin heterogeeniseen potilasryhmään, mukaan lukien ne, joilla on hengenahdistusta tai perifeeristä turvotusta, mutta joilla ei ehkä ole HF: ää. Tämän vuoksi on ehdotettu erilaisia kriteerejä potilaiden määrittelemiseksi, joilla on ”diastolinen HF”. Osa näistä kriteereistä on koostunut monimutkaisista algoritmeista, jotka sisältävät usein invasiivisia hemodynaamisia mittauksia. Tämä on johtanut siihen, että näiden kriteerien kliininen käyttö on ollut vähäistä.Näistä määrittelyvaikeuksista huolimatta HF-PEF-potilaiden osuus kliinisestä HF-populaatiosta on merkittävä ja kasvava. Vuonna 2007 julkaistiin uudet ohjeet HF-PEF11: n diagnosoimiseksi; näihin kuuluvat seuraavat kriteerit: signs or symptoms of HF, normal or mildly abnormal LV systolic function (LVEF>50% and LV end-diastolic volume index2), and evidence of LV diastolic dysfunction (LV end-diastolic pressure>16mmHg, or echo-Doppler E/E’>15, or elevated NT-proBNP>220pg/ml with abnormal echo-Doppler parameters). Vaikka nämä uudet kriteerit ovat teoreettisesti järkeviä ja kliinisessä tilanteessa varmasti käytännöllisempiä kuin aiemmat ohjeet, näillä kriteereillä yksilöityjen potilaiden yksityiskohtaiset ominaisuudet ja tulokset ovat edelleen epävarmoja.

HF-lowEF-potilaiden ja HF-PEF-potilaiden välillä on monia eroja. Jälkimmäiset ovat vanhempia ja useammin naisia, vähemmän todennäköisesti sepelvaltimotauti, ja todennäköisemmin taustalla verenpainetauti.5, 7 lisäksi potilaat, joilla on HF-PEF, eivät saa samanlaista kliinistä hyötyä angiotensiinikonvertaasin estosta tai angiotensiinireseptorin salpauksesta kuin potilaat, joilla on HF-lowEF.12, 13, 14 vaikka nyt on olemassa useita tutkimuksia, joissa on raportoitu tuloksia HF-PEF-potilailla verrattuna HF-lowEF-potilailla, tulokset ovat olleet ristiriitaisia. Viimeaikaiset korkean profiilin tutkimukset ovat raportoineet esiintyvyydestä ja kliinisestä tuloksesta potilailla, joilla on HF-PEF verrattuna HF-lowefiin. Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa raportoitiin, että Olmstedin piirikunnassa (Yhdysvalloissa) HF-PEF: ää sairastavista potilaista 47 prosentilla oli HF-PEF, että HF-PEF-potilaiden osuus kasvoi ajan myötä (1988-2001) ja että HF-PEF-potilaiden eloonjääminen oli vain hieman parempaa kuin HF-lowEF-potilaiden (mukautettu riskisuhde 0, 96, P=).01).5 tässä tutkimuksessa HF-lowEF-potilaiden eloonjääminen parani ajan myötä, mutta ei muuttunut HF-PEF-potilailla. Kanadan Ontariossa (1999-2001) tehdyssä tutkimuksessa, jossa sairaalahoidossa olleita potilaita hoidettiin HF-PEF: n vuoksi, 31 prosentilla potilaista oli HF-PEF, ja näiden potilaiden kuolleisuus ja takaisinottoluvut olivat samat kuin HF-lowEF-potilailla.7 OPTIMIZE-HF-rekisteri, johon osallistui 41 267 potilasta, ilmoitti, että 51 prosentilla potilaista oli HF-PEF. 90 päivän tulos oli saatavilla ennalta määritellystä 10%: n potilasjoukosta ja osoitti, että elossaololuvut olivat samanlaiset HF-PEF-ja he-lowEF-potilailla.9

huolimatta suuresta potilasmäärästä näihin ja muihin tutkimuksiin voi kuitenkin liittyä merkittäviä harhoja. Tässä tilanteessa potilaisiin kohdistuvien tulosten tutkimiseen olisi mieluiten sisällyttävä peräkkäisiä potilaita ja edellytettävä EF: n tarkkaa arviointia kaikilla potilailla, koska tätä kriteeriä käytetään määritettäessä vähäisen ja säilyneen EF: n potilasryhmiä. Valitettavasti monet tutkimukset rajoittuvat joko ei rekrytoida peräkkäisiä potilaita tai ei ole dokumentoitu LVEF kaikilla potilailla. Esimerkiksi edellä mainituissa tutkimuksissa EF: ää ei ollut saatavilla 15%: lla,9 24%: lla,5%: lla ja 70%: lla tutkimukseen osallistuneista potilaista, jotka sitten jätettiin analyysien ulkopuolelle. Tällä ei olisi suurta merkitystä, jos puuttuvien mittausten potilaiden määrä olisi pieni ja niitä esiintyisi satunnaisesti molemmissa potilasryhmissä, mutta tämä ei ole todennäköistä, mikä luo mahdollisuuden systemaattiseen valintaharhaan. EF-mittauksia tehdään harvemmin vanhemmilla, 15-vuotiailla koehenkilöillä, ja potilailla, joilta EF puuttui, tulos voi olla erilainen kuin niillä, joilta se mitattiin.16 lisäksi HF-PEF-potilaat ovat usein iäkkäämpiä ja todennäköisemmin naispuolisia, mikä lisää systemaattisen puolueellisuuden todennäköisyyttä verrattaessa HF-PEF-potilaita HF-lowEF-potilaisiin, jos potilaat jätetään tutkimuksen ulkopuolelle puuttuvien EF-mittausten perusteella. Tällaisten potilaiden poissulkeminen vaikuttaa ymmärrykseemme tämän tilan todellisesta esiintyvyydestä ja tuloksesta.

voidaksemme käsitellä tätä asiaa tarkemmin teimme äskettäin kirjallisuuteen perustuvan meta-analyysin, joka osoitti, että HF-PEF-potilaiden kuolleisuus voi olla pienempi kuin HF-lowEF-potilaiden.Potilastason tietojen puuttuminen kuitenkin esti näiden potilasryhmien välisten mahdollisesti tärkeiden ennustemuuttujien, kuten iän, sukupuolen, samanaikaisen sairauden ja hematologian, erojen huolellista säätämistä. Tämän seurauksena olemme äskettäin tehneet laajan meta-analyysin yksittäisten potilastietojen avulla selvittääksemme näiden HF-potilasryhmien hoitotulosten eroja. MAGGIC (Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failure)-meta-analyysi, johon osallistui laaja HF-tutkijoiden yhteistyöverkosto, kokosi yhteen tiedot 54 416 potilaasta 31: stä HF-potilailla tehdystä tutkimuksesta, joissa ei käytetty EF: n mukaanottokriteeriä ja joista raportoitiin tulostietoja. Tulokset osoittivat, että HF-PEF-potilailla oli pienempi riski kuolla mistä tahansa syystä kuin HF-lowEF-potilailla (riskisuhde 0, 68, 95%: n luottamusväli 0, 64, 0, 71) . Nämä tulokset osoittavat selvästi, että HF-PEF-potilailla on pienempi kuolemanriski kuin HF-lowEF-potilailla.

laaja kirjallisuus HF-lowEF-potilaista on vahvistanut kuolemansyyn huomioimisen tärkeyttä HF-potilaiden keskuudessa. Äkkikuolema ja etenevään HF: ään liittyvä kuolema ovat yleisiä kuolinsyitä HF-lowEF-potilailla, ja asianmukaiset Näyttöön perustuvat hoidot vähentävät näitä tärkeimpiä kuolinsyitä tässä potilasryhmässä. Koska HF-PEF-ja HF-lowEF-potilaiden kliiniset ominaisuudet ja kokonaiskuolleisuus eroavat toisistaan, on syytä tarkastella myös HF-PEF-potilaiden syyspesifistä kuolleisuutta. Sydän-ja verisuonitautikuolemat ovat yleinen kuolinsyy potilailla, joilla on HF-PEF, vaikka osuus vaihtelee tutkimuksen suunnittelun mukaan (60% kaikista kuolemantapauksista satunnaistetuissa, kontrolloiduissa trialeissa18, 19, 20 ja 49% yhteisöpohjaisissa havainnointitutkimuksissa21, 22), mikä voi johtua siitä, että havainnointitutkimuksissa on usein mukana vanhempia potilaita, joilla on laajempi valikoima muita samanaikaisia sairauksia kuin satunnaistetuissa, kontrolloiduissa tutkimuksissa. Äkkikuolemat ja etenevästä HF: stä johtuvat kuolemat näyttävät olevan harvinaisempia HF-PEF-potilailla kuin HF-lowEF-potilailla. HF-PEF – potilaiden kuolemansyyn ymmärtäminen auttaa kehittämään asianmukaisia strategioita näiden potilaiden hoitotuloksen parantamiseksi.

potilaat, joilla on HF-PEF, muodostavat tärkeän ryhmän potilaita, joilla on kliinisessä käytännössä HF. Kaiken kaikkiaan näyttää siltä, että HF-PEF-potilailla on pienempi kuolemanriski kuin HF-lowEF-potilailla, vaikka kuolleisuus on edelleen korkea. Samojen terapeuttisten hypoteesien, joita on niin menestyksekkäästi käytetty HF-lowEF-potilailla, ei ole osoitettu parantavan eloonjäämistä. Tällä hetkellä ei siis voida antaa selkeitä näyttöön perustuvia suosituksia sopivista hoitotoimenpiteistä tälle potilasryhmälle. Tämän potilasryhmän tarkempi luonnehdinta on kiireesti tarpeen HF-oireyhtymän taustalla olevien mekanismien ymmärtämiseksi ja sopivien terapeuttisten tavoitteiden paljastamiseksi, jotka voivat lopulta parantaa tämän potilasryhmän hoitotulosta.

eturistiriitoja

ei ole ilmoitettu.