Epiploic Appendagitis

kiireellinen viesti: koska alavatsakipu on oire, joka voi viitata moniin sairauksiin, kuten akuuttiin umpilisäkkeen tulehdukseen ja akuuttiin divertikuliittiin, epiploic appendagitis (EA) on helppo diagnosoida väärin. Siksi on tärkeää, että kiireellisen hoidon harjoittajat pystyvät erottamaan EA: n monista muista yksiköistä erityisesti siksi, että kirurgiaan liittyy komplikaatioiden riski.

MAY MOHTY, MD, FAAP, FAACM ja ANDREW WANG, MS-3
epiploinen lisäke on rasvapussi (1-2 cm paksu ja 0.5-5 cm pitkä), jota esiintyy paksusuolen pinnoilla, pääasiassa poikittais-ja sigmoidisilla alueilla (Kuva 1). Ihmiskeho sisältää missä tahansa 50-100 lisäkkeet, jotka kulkevat anteriorly ja posteriorly 2 riviä rinnakkain taenia coli (Pitkittäinen lihakset paksusuolen).1 Epiploic appendagitis (EA), kutsutaan myös umpilisäkkeen epiploica, hemorraginen epiploitis, epiplopericolitis, tai appendagitis, on infektio epiploic appendage.
vaikka epiploisten lisäkkeiden toimintaa ei tunneta, on ehdotettu, että niillä voi olla merkitystä paksusuolen pehmustuksessa sekä immuunivasteessa. Jokainen lisäke toimitetaan 1 tai 2 paksusuolen verisuonia ja pieni tyhjennyslaskimo. Imusuonikanavat kulkevat umpilisäkkeen ympärillä tai sen läpi osana suoliliepeen solmukohtaa. Mikä tahansa kiertymä, venymä, ärsytys tai laskimotukos lisäkkeessä voi heikentää verisuonten tarjontaa ja johtaa iskeemiseen infarktiin, nekroosiin ja lisäkkeentulehdukseen.

Tapausesittely
56-vuotias valkoihoinen nainen tuotiin kiireelliseen hoitokeskukseemme, jolla oli akuutti alkava oikean alavatsakipu. Potilas totesi, että nämä oireet alkoivat muutama tunti ennen niiden esittämistä ja että kipu paheni liikkuessa. Hän sanoi, ettei hänellä ollut kuumetta, vilunväristyksiä, pahoinvointia, oksentelua tai ripulia.
potilaalla oli todettu divertikuliitti, superior suolilieve laskimotukos, hyperkoagulopatia, oikea rintamassa, gastroesofageaalinen refluksitauti (GERD), ahdistuneisuus ja hyperkolesterolemia. Hänellä oli kirurginen historia vasemman paksusuolen resektio toistuva sigmoid divertikuliitti ja kolekystektomia, umpilisäkkeen, tubal ligation, lumpectomy, ja laajentuma ja kaavinta. Siinä vaiheessa, kun hän saapui kiireettömään hoitoon, hän söi D3-vitamiinilisää, pantopratsolia GERD-hoitoon ja venlafaksiinia ahdistukseen. Hän ei kertonut käyttäneensä tupakkaa, mutta hänellä oli etäinen historia laittomien huumeiden väärinkäytöstä ja alkoholiriippuvuudesta.

havainnot ja löydökset
potilaan ensiesittelyssä hänen elintoimintonsa olivat seuraavat:

• suun lämpötila: 36.7°c
• verenpaine: 112/73 mm Hg
• syke: 77 lyöntiä/min
• hengitysnopeus: 20 hengenvetoa/min
• happisaturaatio: 95% huoneilmassa

lääkärintarkastuksen löydökset merkitsivät potilaan oikean alakerroksen palpaation arkuutta, johon liittyi rebound-arkuutta ja vapaaehtoista vartiointia. Ulostusääniä oli kaikissa kvadranteissa, eikä hepato splenomegaliaa ollut. Kaikki muut lääkärintarkastuksessa tehdyt löydökset olivat hyvänlaatuisia.
diagnostiset tutkimukset
potilaalle tehtiin tutkimus, joka sisälsi seuraavat laboratoriokokeet ja kuvantamistutkimukset:

Lipaasitesti

EKG otettiin potilaan midepigastrisen kivun vuoksi, mutta siinä näkyi normaali sinusrytmi. Täydellisen metaboliavaiheen ja täydellisen verenkuvan löydökset olivat normaalien rajojen sisällä, ja virtsa-analyysissä todettiin kohtalainen määrä verta ja punasoluja. Myös troponiini-ja lipaasiarvot olivat normaalirajoilla, eivätkä herättäneet epäilyä sydäninfarktista tai akuutista haimatulehduksesta. Vatsan CT osoitti lievää rasvaa stranding vatsakalvon heijastus anterior vatsan rasvaa, kanssa 9-mm confluent kyhmy turvotus, Uusi sitten CT tehty 15 kuukautta aiemmin. Rasvakerrostuma-alue oli poikittaisen paksusuolen vieressä. Suolen seinämässä ei ollut paksuuntumista eikä tukosta. Löydökset viittasivat pieneen rasvanekroosiin tai epiploiseen umpilisäkkeen tulehdukseen (Kuvat 2 ja 3).

diagnoosi
Epiploinen appendagiitti.
kurssi ja hoito
potilaalle annettiin laskimoboluksena 1 000 mL 0, 9% natriumkloridia, zofrania arvioinnin aikana kehittyneeseen pahoinvointiin ja morfiinia tarpeen mukaan kipuun. Potilaalle annettiin zofranin ja Percocetin reseptit ja sitten kotiutettiin kotiin, jossa oli ohjeet seurata gastroenterologin kanssa 2 päivän kuluessa ja mennä heti ensiapuun, jos hänen oireensa pahenivat.
kahden päivän kuluttua oireiden alkamisesta potilaalla oli täydellinen kivunlievitys, eikä hänellä ole ollut sen jälkeen toistuvia oireita.

Keskustelu
epidemiologia
Epiploic appendagitis on raportoitu 2%: lla-7%: lla potilaista, joilla alun perin luultiin olevan akuutti divertikuliitti, ja 0, 3%: lla-1%: lla potilaista, joilla alun perin luultiin olevan akuutti umpilisäkkeen tulehdus.1 EA esiintyy useimmiten toisen-viidennen vuosikymmenen aikana, jolloin potilaiden keski-ikä on 44,6 vuotta (vaihteluväli 12-82 vuotta), ja sitä esiintyy neljä kertaa useammin miehillä kuin naisilla.2 vaikka EA voi esiintyä missä tahansa osassa paksusuolen, se on yleisimmin löytyy rectosigmoid risteyksessä (57%), jonka jälkeen ileocecal alueen (27%), nouseva paksusuoli (9%), poikittainen paksusuoli (6%), ja laskeva kaksoispiste (2%). Lisäkkeitä löytyy yleisemmin lihavia henkilöitä tai ne, jotka ovat äskettäin laihtuneet. Siksi EA on yleisempää myös näillä henkilöillä.

potilaamme oli useimpien EA-potilaiden ikähaarukassa, mutta lisäkkeiden sijainti lähellä poikittaista paksusuolta, kuten hänen kohdallaan, ei ole EA: ssa yleistä.

patogeneesi
kuten jo mainittiin, EA: n aiheuttaa lisäkkeessä olevan laskimon vääntyminen tai venymä tai tromboosi. Kun tämä tapahtuu akuutisti, tapahtuu iskemia ja infarkti, mikä johtaa rasvan nekroosiin. Asteittainen vääntyminen johtaa krooniseen tulehdukseen ja sitä kautta krooniseen umpilisäkkeen tulehdukseen, eikä sillä usein ole kliinisiä oireita.

kliininen esitys
EA: ta sairastavilla potilailla esiintyy paikallista, terävää, akuuttia alavatsakipua, joka ei säteile ja joka pahenee fyysisellä liikkumisella. Kuusikymmentä prosenttia 80% potilaista EA on kipua vasemmassa vatsassa. Potilaat raportoivat myös aterianjälkeisestä kylläisyydestä, turvotuksesta, oksentelusta, varhaisesta kylläisyydestä, ripulista ja joskus matalasta kuumeesta. Oireet kuitenkin vaihtelevat ja ovat usein erilaisia potilaiden välillä. Oireenmukaisesti EA-potilailla on lähes samanlainen ulkonäkö kuin potilailla, joilla on akuutti umpilisäkkeen tulehdus (oikean puolen vatsakipu) tai akuutti divertikuliitti (vasemman puolen vatsakipu).

10-30%: lla EA-potilaista lääkärintarkastuksen löydökset ovat vatsakipujen lisäksi hyvänlaatuisia, ja niihin liittyy ajoittaista vartiointia ja käsin kosketeltavaa massaa. Valkosolujen määrä, erytrosyyttien sedimentaationopeus ja C-reaktiivisen proteiinin tasot ovat yleensä normaalit, mutta ne voivat olla lievästi koholla tulehdusreaktioiden vuoksi.

tapauksemme on ainutlaatuinen, koska kipu esiintyy epänormaalisti oikeassa alakvadrantissa yleisemmän vasemman vatsan sijainnin sijaan. Potilaan alustavan esityksen perusteella olisi normaalisti epäilty akuuttia umpilisäketulehdusta, mutta koska hänelle oli jo tehty umpilisäkkeen poisto, se suljettiin pois. Akuuttia divertikuliittia epäiltiin myös, mutta potilaalla esiintyi kipua oikeassa alakvadrantissa vasemman alakvadrantin sijaan, jossa suurin osa akuutista divertikuliitista esiintyy. Lisäksi vatsan CT-löydökset sulkivat pois divertikuliitin. Potilaan valkosolumäärä, erytrosyyttien sedimentaationopeus ja endoskooppisen retrogradisen pankreatografian löydökset olivat kaikki normaalit, eikä massaa tunnusteltu lääkärintarkastuksessa.

diagnoosi
EA on useimmiten odottamaton diagnoosi potilailla, joille tehdään akuutin vatsakivun kuvantaminen tai laparotomia. Lisäksi, koska EA esittää samalla tavoin akuutti umpilisäke ja akuutti divertikuliitti, se on yleensä diagnoosi poissulkeminen, kun muut syyt akuutin alavatsakipu suljetaan pois.3 vatsan CT on ensisijainen menetelmä diagnoosin, mutta vatsan ultraääni on vaihtoehto, jos CT ei ole käytettävissä.

vatsan TIETOKONETOMOGRAFIAKUVAUKSISSA todettiin 1, 5-3, 5 cm: n paksuinen rasvasuonirakenne, jossa paksusuolen vieressä oli ohut, suuri vanne ja jossa oli paksuuntunut vatsakalvo ja sitä ympäröivä tulehduksellinen rasva. Usein tällaisissa rakenteissa on keskeinen hypodenseen piste, joka edustaa trombosoitua verisuonistoa. Kroonisessa EA: ssa infarktin lisäke saattaa kalkkeutua, jolloin se voi irrota ja muuttua vatsaonteloon kuuluvaksi löysäksi ruumiiksi.2

vatsan ultraäänitutkimus osoitti, että tällä potilaalla oli soikea, yhteensopimaton, kiinteä hyperekooinen massa, jossa oli hienovarainen hypoechooinen reuna suoraan suurimman arkuuskohdan alla. Doppler-tutkimuksissa umpilisäkkeessä ei näkynyt keskiverenkiertoa, vaan umpilisäkettä ympäröivässä hyperekooisessa tulehtuneessa rasvassa normaali verenkierto.
erotusdiagnoosi

EA: n erotusdiagnoosi voi olla pitkä, ja se koostuu mistä tahansa alavatsakipuun johtavasta patologiasta. Kuitenkin kliininen esitys yhdessä lääkärintarkastus havainnot useimmiten aiheuttaa sekaannusta EA akuutti umpilisäke ja akuutti divertikuliitti.4,5 suurimman osan ajasta, vatsan CT voi auttaa erottamaan nämä 3 yhteisöt. Potilailla, joilla on akuutti umpilisäke on todennäköisesti kuumetta, pahoinvointia, oksentelua, ja alavatsakipu. CT-kuvantaminen näyttää laajentuneen umpilisäkkeen >6 mm, umpilisäkkeen seinämän paksuuntumisen (>2 mm), periappendisen rasvan kerrostumisen ja umpisuolen kärjen paksuuntumisen. Akuutin divertikuliitin CT-kuvantaminen osoittaa paksusuolen paksuuntumista ja parakolista rasvan kerrostumista. Potilas divertikuliitti on yleensä ollut divertikuloosi samoin. Tässä on muita etiologies sisällyttää erotusdiagnostiikkaan:

• suoliliepeen tulehdus
• Otental-kasvain
• Otental-infarkti
• Crohnin ileiitti
• kohdunulkoinen raskaus
• Munasarjakiertymä
• revennyt tai hemorraginen munasarjakysta

hoito
EA: n hoidosta on tehty vain vähän tutkimusta. Jotkut kirjoittajat uskovat, että se on itsestään rajoittava tila ja ratkaisee itsensä 10 päivässä, suun kautta otettavan tulehduskipulääkkeen ja opiaattien kurssilla tarvittaessa. On kuitenkin ollut jonkin verran kiistaa tutkimuksesta, joka viittaa EA: n uusiutumiseen, kun sitä hoidetaan konservatiivisesti kirurgian sijaan. Jotkut kirjoittajat uskovat, että kirurginen hoito on ainoa tapa estää toistumisen ja harvinaisia komplikaatioita, kuten tulehduksen aiheuttama kiinnikkeitä ja suolentuppeuma. Leikkauksen mukanaan tuomien komplikaatioiden vuoksi leikkauksia kuitenkin yleensä vältetään, ellei se ole ehdottoman välttämätöntä.
taudin kulku

yleensä EA on hyvänlaatuinen ja itsestään rajoittuva tila, joka voi parantua 2-14 päivässä ilman leikkausta.1 uusiutumisriski on huomattavan pieni. ja komplikaatioprosentit ovat vielä alhaisempia. Hyvin harvinaisissa olosuhteissa epiploic lisäke voi pudota tyrä pussi ja kuristetaan tai, kuten jo mainittiin, se voi kalkkeutua ja katkaista tulla roskan vatsakalvon onteloon (yksi yleisimmistä lähteistä intraperitoneal löysä elinten). Tällaiset lisäkkeet voivat myös tarttua muihin vatsan osiin ja erehtyä neoplastiseen prosessiin.

Kotipisteet
EA on aliarvostettu akuutin vatsakivun aiheuttaja. Kiireellisessä hoitoasetuksessa se useimmiten diagnosoidaan epäillyn umpilisäkkeen tai divertikuliitin työstämisen aikana. Suurinta osaa EA-potilaista voidaan hoitaa konservatiivisesti kipulääkkeillä ja pahoinvointilääkkeillä.
kirurgille lähettämistä tulee harkita, jos on merkkejä kuristumisesta ja suolentuppeumasta.

1. Gelrud A, Cardenas A, Chopra S. Epiploic appendagitis. Ajanmukaistettu . Baltimore, MD: Wolters Kluwer Health . Saatavissa: http://www.uptodate.com/contents/epiploic-appendagitis
2. Sand M, Gelos M, Bechara F, et al. Epiploic appendagitis-kliiniset ominaisuudet melko harvinainen kirurginen diagnoosi. BMC-leikkaus. 2007;7:11. doi: 10.1186 / 1471-2482-7-11. Saatavilla: http://www.biomedcentral.com/1471-2482/7/11
3. Vinson DR. Epiploic appendagitis: Uusi diagnoosi päivystyslääkärille. Kaksi tapauskertomusta ja katsaus. J Emerg Med. 1999;17:827–832.
4. Brady SC, Kliman Mr. Torsion of the greater omentum or appendices epiploicae. Can J Surg. 1979; 22: 79-82.
5. Sajjad Z, Sajjad N, Friedman M, Atlas SA. Primaarinen epiploic appendigitis: akuutin vatsakivun etiologia. Komentokeskus. 2000;64:655–657.