Haava-ja Ventraalityrän korjaus

VARTALOTEKSTI

avotyrän korjaus

aiemmin monia näistä tyristä on hoidettu vatsatyrillä ja useilla leikkauksilla. Ennen vuotta 1963 useimmat etuhaavat tyrät korjattiin suoralla ommelmenetelmällä, mukaan lukien yksinkertainen faskial sulkeminen, modifioitu Mayo-tekniikka, jossa fascial reunat ovat päällekkäiset, sisäisten säilyttämissaumojen käyttö, Maingot ’köli’ – menettely, jossa käytetään rentouttavia viiltoja anteriorisen rectus-vaipan sivusuunnassa, Nuttall-menettely, jossa rectus abdominis ja sen vaipallinen faskia saatetaan osaksi kansallista lainsäädäntöä, kerroksellisen teräslangan käyttö ja muut.

avohaavan korjauksen jälkeen yleisiä komplikaatioita ovat haavaan liittyvät ongelmat, kuten infektio, hematooma, poskiontelotulehdus ja läppän nekroosi. Näitä esiintyi 10~44%.10 näistä huonoista tuloksista huolimatta ompelutekniikoita on käytetty jatkuvasti.

haavantyrän Ommelkorjaus on arkaainen, joten kirurgien tulee harkita vatsan viiltoja, joissa on vähemmän etutyrää kuin linjan keskiviivan viilloissa (eli paramediaanisessa ja poikittaisessa viillossa). Toistumisnopeudeksi näiden korjausten jälkeen ilmoitetaan 11~52%.11,12 nämä korkeat toistumisluvut johtivat suosituksiin ”varovaisesta asenteesta etuhampaan kirurgiseen hoitoon” 1980-luvun puolivälissä ja johtivat mesh-korjauksen laajaan hyväksymiseen.

esimenopausaalisilla naisilla sitä tarvitaan myöhemmän raskauden mahdollistamiseksi, jolloin vatsan alue joustaa ja laajenee. Joten se voi olla parempi välttää mesh ja käyttää ommellaan korjaus, kuten ”kengännauha” tekniikka tässä tilanteessa.

Avoverkon korjaus

on kehitetty ja suositeltu laaja kirjo kirurgisia tekniikoita, jotka vaihtelevat ompelutekniikoista erilaisten proteesiverkkojen käyttöön. Usher toi neulotut monofilamenttilanka polypropeeni (Marlex) mesh kliiniseen käytäntöön vuonna 1963, joka on edelleen yleisimmin käytetty proteesimateriaali. Vuonna 1972 Gore et al kehitti polytetrafluorieteenin (PTFE) ja se on saamassa suosiota sen näennäisen heikentyneen kudosreaktion vuoksi. Erilaisia tutkimuksia mesh korjaus etuhaava tyrä on raportoitu.14

avonaisessa mesh-korjaustekniikassa suuri proteesiverkko sijoitetaan retrolihaksiseen, vatsaontelon ulkopuoliseen paikkaan. Verkko peittää etuhampaan reunoja useita senttimetrejä, ja se on kiinnitetty useilla, keskeytyneillä, transabdominaalisilla ompeleilla, jotka on asetettu proteesiverkon reunalle. Valinta avoin mesh tekniikka on on-lay, alikate, ja upotus menetelmä (Kuva. 1). Notaras istutti mersileeniverkkoa syvälle rectus-lihakseen (sublay), jonka reunat ovat vähintään 2.5 cm reunojen ulkopuolella vika ja annetaan antibiootteja profylaktisesti käyttämällä suljetun imu salaojitus postoperatiivisesti. Uusiutumisprosentit ovat selvästi pienemmät kuin ompeleiden korjauksessa. Se vaihtelee 0 ja 10%, ja seurantajakso on vähintään 12 kuukautta. Meshin kehittäminen mahdollisti useita menetelmiä, kuten prefascial subkutaaninen tai onlay menetelmä ja upotus tekniikka, jossa faskial reunat eivät approksimoida ja mesh on kosketuksissa taustalla sisäelinten. Cochrane-tarkastelussa todettiin, että ei ollut riittävästi näyttöä sen suosittelemiseksi, mikä menetelmä antoi parhaat tulokset.15

komponenttien erotustekniikka

siitä lähtien, kun Ramirez ym.kuvasivat sen alun perin vuonna 1990. 19 tätä tekniikkaa on käytetty enenevässä määrin suurten, kokopaksuisten vatsanpeitteen seinämien kiristämättömänä sulkemisena, jossa on autologista kudosta. Tähän klassiseen komponenttien erotustekniikkaan kuuluu:

• ulkoisen vinon aponeuroosin keskireunan Pitkittäinen vapautuminen (noin 1.5~2 cm sivusuunnassa linea semilunaris välttää vahinkoa intercostals hermoja), jonka jälkeen tylppä erottaminen ulkoisen vino lihas sisäisestä vino lihas avaskulaarinen taso ulos anterior kainaloon linja.

• rectus abdominis-lihasten erottaminen taustalla olevasta posteriorisesta rectus-tupesta.

se on luonnollinen faskia-faskia-sulkemismenetelmä ilman keinotekoisen implantin aiheuttamaa komplikaatiota, jonka aiheuttaa keskiviivan ankkurin muodostava linea alba.20 tämä korjaus mahdollistaa rectus abdominis-lihaksen etenemisen jopa 10 cm per sivu, mikä on kiehtovaa vatsan seinämän suurten aukkojen sulkemisessa. Ilmeinen edellytys tälle tekniikalle on ehjien rectus-lihasten läsnäolo. Tämä toimenpide mahdollistaa kuitenkin rectus-lihaksen kiristämättömän lähentämisen suurissa (jopa 35 cm: n poikittaishalkaisija) ja toistuvissa tyrissä sulkien pois vatsan osaston oireyhtymän ongelman.21 monet kirurgit suosittelevat synteettisen verkon käyttöä lisäasennossa täydentämään vatsanpeitteen heikennettyjä kerroksia.22

verkkotunnuksen menetys

jotkut vatsanpeitteiden viat ovat niin suuria, että sisältö on korjaamatonta, koska vatsan alue on kroonisesti vaurioitunut ja pienentynyt. Tätä kutsutaan ”verkkotunnuksen menetykseksi”. Joten näiden sisältöjen palauttaminen vaatii merkittävää fysiologista (pääasiassa hengitysteiden) sopeutumista, jos tilavuus ylittää yli 15~20% tästä osastosta.23 on tärkeää vaatia huolellista potilaan valinta, ja kirurgisten joukkue mukana plastiikkakirurgit, anestesiologit, teho-osaston hoito, ja ennen leikkausta huomattava laihtuminen. Komponenttierotustekniikka on arvokas vaihtoehto verkkotunnuksen menetyksen korjaamisessa.

Kudoslaajentumisavusteinen sulkeutuminen

kudoksen laajentamiseksi ennen viiltohaavan korjaamista kudoslaajentajia asetettiin kuukausien ajaksi ihonalaiseen tai submuskulaariseen tilaan. Se on erityisen hyödyllinen vikoja vatsan seinämän esiintyy jälkeen suuri trauma, kasvain ablaatio tai synnynnäisiä poikkeavuuksia.24

muita korjaustekniikoita

ovat kudospankkisiirrot, autologiset myokutaaniset läpät ja sekundaarisella tai tertiäärisellä intentiolla tapahtuva paraneminen.

laparoskooppinen korjaus

sen jälkeen,kun vuonna 1993 raportoitiin ensimmäinen tapaus, jossa laparoskooppinen etuhammastyrä korjattiin synteettisellä verkolla, joka perustui Rives-Stoppa-operaation suosittamaan avoimeen tekniikkaan, 25-27 se on kehittynyt maailmanlaajuisesti viime vuosina ja sillä on monia etuja, kuten leikkauksen jälkeisen kivun väheneminen, sairaalassaoloajan pituus ja toistuminen tavanomaiseen avoimeen lähestymistapaan verrattuna.

laparoskooppisen korjauksen merkit ovat seuraavat: oireet, kuten kipu, vatsan laajentuminen ja vankeusriski, erityisesti tyräpussit, joissa on pieni kaula ja suoli. Dumainian ja Denham totesi, että poikittainen koko 10 cm on yläraja tämän lähestymistavan, mutta parhaat ehdokkaat ovat keskikokoisia tyrät välillä 10~15 cm poikittainen halkaisija, jossa sisältöä voidaan helposti vähentää.29 poikittaissuunnassa yli 15 cm: n mittaiset laitteet vaativat yleensä avoimen lisäosan erillisoperaation. Vasta ovat kyvyttömyys luoda työtilan, akuutti tai hätätilanteessa menettely (ts.suolitukos), infektio ihon tai ympäröivien rakenteiden päälle korjaus (kaikki infektio on käsiteltävä ja kovettunut ennen menettelyä), askites lapsen luokan ” C ” kirroosi, ne, joilla on menetys verkkotunnuksen (koska sisältö tyrä sac ei voida vähentää), ja avoimet haavat (insufflation on mahdotonta) jos ylimääräisiä ruoansulatuskanavan leikkaus on tarpeen. Joskus epätavallisten tiheiden kiinnikkeiden vuoksi potilaat, joilla on ollut aikaisempi etuhaava tyräkorjaus mesh-sijoituksella, ovat vasta-aiheisia. Vaikka lihavia potilaita on kuultava tyrän uusiutumisriskin lisääntymisestä, lihavuus ei ole vasta-aihe. Heille suositellaan bariatrista arviointia, jossa heitä kannustetaan pudottamaan painoaan ennen leikkausta, jos mahdollista.

viiltohaavojen paikat ovat viillon keskiviivalla (~77%), viillolla (~17%) ja suoliluun viillolla (~6%).30 ylemmän keskiviivan viilto on korkea tyrä muodostumista kuin muu viilto tehdä. On selitetty, että vatsan seinämän kollageenikimppujen kokoonpano on suuntautunut poikittain, joten poikittainen ompelulinja on mekaanisesti stabiilimpi, koska se ympäröi kuidut sen sijaan, että halkaisisi ne.31

tämä tekniikka edellyttää kolmen tai useamman porttipaikan sijoittamista mahdollisimman kauas viasta, jotta tyräpussin sisältö voidaan adhesiolyysiä ja vähentää, tyrän vian visualisointia ja silmän sisäsisäistä sijoittelua, joka peittää vian (vähintään 3 cm) joka suuntaan. 7 on suositeltavaa sijoittaa trokkarit kohtisuoraan vatsan seinämiin eikä lähelle Asis: ää (etummainen Superior suoliluun selkäranka), koska ASIS: n yläpuolella oleva liiallinen rasvakudos häiritsee trokkareiden kautta kulkevia instrumentteja. Monet kirurgit mieluummin etäisyys vika kaksi työskentelevät trocars noin 10cm ja aste vika työportteja 45°~60° (Kuva. 2). Tämä mahdollistaa suuren pinta-alan sivusuunnassa sidekudoksen kasvulle, mikä johtaa proteesin pysyvään kiinnitykseen vatsan seinämässä.

suurin etu voi olla laparoskooppisen tekniikan vähäisemmän toistumisen taustalla, koska kaikki viat voidaan korjata leikkauksen yhteydessä. Kliininen tutkimus on usein harhaanjohtava, koska aikaisempaan viiltoon voi liittyä useita pieniä virheitä (sveitsiläis-juustovirheitä). Kun verrataan Banerjea32: ta ja meidän sarjojamme, 33 havaittujen vikojen keskimääräinen lukumäärä potilasta kohti oli (2,7: 3,2) verrattuna kliinisessä tutkimuksessa ennen leikkausta havaittuihin virheisiin (1,2: 1,3). Jos emme löydä selviä vikoja, on tarpeen vaihtaa soveltamisalan asentoa ja harkita neljännen 5 mm trocarin sijoittamista vastakkain muiden trocars-vaunujen kanssa.

iatrogeeninen enterotomia on laparoskooppisen korjauksen aikana vakava ongelma, jonka esiintyvyys on 0-14%. Pahin kirurginen tulos enterotomialla on se, ettei niitä tunnisteta postoperatiivisessa vaiheessa (kuolleisuus 40%, sairastuvuus 100%). Se voidaan välttää kahden käden tekniikka, käyttäen huolellinen tekniikka ja terävä dissektio välttää lämpövaurio, pitää intraabdominaalinen paine korkea leikkelyn aikana ja alhainen sulkemisen aikana, tarkastellaan suolen lopussa menettelyn, ja on välttämätöntä, että kirurgi on kärsivällinen koko menettelyn aikana. Yleisin vammapaikka oli ohutsuoli (55,8%), jota seurasivat paksusuoli (38,6%) ja harvinaisemmin mahalaukku (3,9%).Tämän tekniikan aikana Enterotomiaa on raportoitu 1-6%: n välillä ja se tapahtuu yleensä adhesiolyysin aikana.36 kun iatrogeeninen enterotomia tapahtui, korjausmenetelmä määräytyi yleensä vamman laajuuden ja kirurgin taitotason mukaan. Jos merkittävää saastumista ei ole, korjaus suoritettiin laparoscopically sijoitettu mesh. Toisaalta, jos merkittävää kontaminaatiota esiintyy, korjaus voidaan suorittaa joko avoimen kudoksen korjausmenetelmällä ensimmäisessä leikkauksessa tai laparoscopically sijoittamalla mesh viivyttämisen jälkeen viikon kuluessa.37 LeBlanc ja Heniford totesivat, että tyrän korjaaminen proteesilla voi olla sallittua myös paksusuolen vamman yhteydessä, jos käytetään antimikrobista kyllästettyä proteesia, mutta lisätutkimukset tällä alalla ovat aiheellisia.21,38

on olemassa 3 vaihtoehtoa verkon mitoitukselle; korporatiivisella pneumoperitoneumilla, kehonulkoisella pneumoperitoneumilla ja kehonulkoisella desufflated-menetelmällä.

meshin käyttö on lisääntynyt vuoden 1987 34,2 prosentista 65,5 prosenttiin vuonna 1999. Proteesiverkkoa on käytetty neljää päätyyppiä: polypropeeni (Proleeni; Ethicon, Somerville, New Jersey), ePTFE (Dual mesh; Gore-Tex; Gore Medical, Flagstaff, Arizona), komposiitti polypropeeni+kollageeni (Parietene; Sofradim, Trevoux, Ranska). Koska syntyy kiinnikkeitä ja fisteliä suolistosilmukoilla, polypropeeni on korvattu Proceedilla (Ethicon), joka koostuu hapetetulla regeneroidulla selluloosalla (ORC) peitetystä polypropeenista.39 uudempi polypropeenista valmistettu verkko, joka on päällystetty polyglekaproni25-kerroksella molemmin puolin (Physiomesh; Ethicon), on äskettäin lisätty. Uusi Gore-Tex Dual Mesh Biomaterial, ePTFE, on laastari, jolla on kaksi erilaista ominaisuutta: toinen puoli, jonka huokoskoko on <3 µm, jolloin kudokset kiinnittyvät mahdollisimman vähän, ja toinen puoli, jonka huokoskoko on 17-µm, mikä mahdollistaa isäntäkudoksen sekoittumisen (Taulukko 1). Biologisia silmiä käytetään pääasiassa vatsanpeitteen rekonstruointiin tartunnan saaneessa kentässä, mutta niillä on kustannussyistä vain vähän käyttöä etuhampaiden tyrän korjauksessa.

Endo-ommel Passerin avustamana 4~8 transfascial ommelta käytetään verkon kiinnittämiseen etummaiseen abdminaaliseinään, 39 välttäen leikkauksen jälkeisen mesh-siirtämisen ja pitämällä mesh lähellä vatsan seinämää,jotta kudokset sekoittuisivat erinomaisesti. Mesh on edelleen kiinnitetty 5-mm titaani tacs, sovelletaan Protack (I-clip, Covidien, Mansfield, Massachusetts); absorbable tacs, sovelletaan Absorbatack laite (Covidien); SorbaFix (Bard Devol); käyttämällä titaani leikkeet (EMS; Ethicon), tai fibriini Tiiviste. Äskettäin käyttöön otettu kiinnityslaite, Secure Strap (Ethicon) käyttää imukykyisiä hihnoja meshin kiinnittämiseen lupaavin tuloksin.40 erilaisia kiinnitys menetelmä on suunniteltu; double crown tekniikka, yhden crown tacking+absorbable ompeleet, ja yhden crown tacking+ei-absorbable ompeleet kiinnitys.41 kun olet sitonut solmun, vedä transfaskiaaliset ompeleet ihosta ulospäin, jotta jännitys laukeaisi. Transfascial fixation ompeleen haitat ovat huonompi kosmeettinen tulos ja kipu varhaisen leikkauksen aikana. Metalli nastat, yleensä kaksi rengasta muodostavat ”kaksinkertainen kruunu” tai yhdistelmä transfascial ompeleita ja nastat voidaan myös käyttää kiinnittäminen mesh vatsan koko paksuus. 4 mm pitkä Tack (Protack) tunkeutuu vain 2 mm vatsanpeitteeseen sen jälkeen, kun se on antanut 1 mm verkon paksuudelle ja toisen 1 mm tack-profiilille. Lihavilla potilailla, joilla on huomattava määrä vatsaonteloa edeltävää rasvaa, tack: n 2 mm: n penetraatio ei useimmissa tapauksissa ulotu lihakseen tai faskiaan. Myös transfaskiaalisen ompeleen vetolujuus on 2.5 kertaa suurempi kuin tack. Se on syy, miksi transfascial ommel on välttämätöntä laparoscopic incisional tyrä korjaus lihavilla potilailla erityisesti.

Seroma oli merkittävä jälkitauti leikkauksen jälkeen. Se on yleensä oireeton; kuitenkin 30~35% potilaista kokee oireita, kuten kipua, painetta ja punoitusta. Ei-reducible tyrä, useita viiltoja, toistuva tyrä, ja ommel sijoitus kautta tyrä pussi korjauksen aikana ovat riskitekijöitä. Mitään näyttöä ei kuitenkaan ollut siitä, että tietty silmätyyppi olisi liittynyt seromuodostumaan. Koska useimmat seroomat häviävät itsestään ilman väliintuloa, on odotettavissa kohtuullinen. Aspiraatio on perusteltua suurissa oireilevissa tapauksissa. Muita toimenpiteitä seroman ehkäisemiseksi ovat tyräpussin polttaminen, ensisijainen faskial sulkeminen ja puristussidos viikon ajan leikkauksen jälkeen.33,42

vatsan pullistuma on toinen ongelma, joka edustaa 1,6~17,4% laparoskooppisen suuren etuhampaan korjauksen jälkeen. Sitä voidaan hoitaa odotetusti, jos se on oireeton. Orenstein et al suositteli tyrävian rutiininomaista sulkemista (”kengänkiillotustekniikka”) leikkauksen jälkeisen serooman ja vatsan pullistuman vähentämiseksi.43

toistumisprosentiksi on ilmoitettu 2, 1~18% laparoskooppisessa korjauksessa ja 11~52% avoimessa korjauksessa.32,44 sairaalloinen lihavuus, aiemmin epäonnistunut avokorjaus, vian koko ja määrä sekä leikkauksen jälkeiset komplikaatiot liittyvät kohonneeseen uusiutumisriskiin. Mitä suurempi vika ja mitä suurempi vikojen määrä on, sitä suurempi on vaadittu silmäkoko ja sitä suurempi on vaadittu heikennysaste. Tämä selittää seroma -, hematooma-ja haavainfektioiden suuremman esiintyvyyden.

vaikka mesh korjaus on jännitteetön, se on vieras materiaali ja altis infektio, sinus muodostumista, enteric fistelarization ja mahdollinen ekstruusio 16~18%. Ennen leikkausta on hoidettava kaikki tunnetut leikkauskohdan infektion riskitekijät. Perioperatiivisen infektion riskin vähentämiseksi tarvitaan Leikkausverhoja, kuten Iovan® (3m, Healthcare, Neuss, Saksa) ja verkon aseptista käsittelyä. Lihavilla potilailla korkea uusiutumisaste johtuu lisääntyneestä intraabdominaalisesta paineesta. BMI: n on osoitettu korreloivan suoraan lisääntyvän vatsansisäisen paineen kanssa.45