Hallinnoidun hoidon käsitteet ja korvaussäännöt
hallittu hoito: terveydenhuollon toimitusjärjestelmä, jonka tavoitteena on tarjota yleinen rakenne ja painopiste, kun hallitaan terveydenhuoltopalvelujen käyttöä, saatavuutta, kustannuksia, laatua ja tehokkuutta. Yhdistää potilaan palveluntarjoajan palveluihin.
terveydenhuollon Ylläpitoorganisaatio: organisaatio, joka tarjoaa tai järjestää järjestelyn jäsenten tarvitsemien nimettyjen terveyspalvelujen kattamisen kiinteällä ennakkomaksulla. HMOs: n perusmalleja on neljä: ryhmämalli, individual practice association (IPA), verkostomalli ja henkilöstömalli. Liittovaltion HMO-lain mukaan organisaatiolla on oltava seuraavat oikeudet kutsua itseään HMO: ksi: (1) ja organisoitu järjestelmä terveydenhuollon tarjoamiseksi maantieteellisellä alueella, (2) sovittu joukko perus-ja täydentäviä terveydenhuollon huolto-ja hoitopalveluja ja (3) vapaaehtoisesti rekisteröity ryhmä ihmisiä.
Ryhmämalli HMO: HMO tekee sopimuksia joukon lääkäreitä kanssa määrättyä maksua vastaan potilasta kohden tarjotakseen monia erilaisia terveyspalveluja keskeisellä paikalla. Lääkäriryhmä määrittää kunkin yksittäisen lääkärin korvaukset ja jakaa usein voitot.
Individual Practice Association (IPA) Model HMO: tämä HMO-malli, joka tekee sopimuksen yksityisen practice-lääkärin tai terveydenhuollon yhdistyksen kanssa terveydenhuollon palvelujen tarjoamisesta neuvottelumaksua vastaan. Tämän jälkeen IPA tekee sopimuksia sellaisten lääkäreiden kanssa, jotka jatkavat olemassa olevaa yksilö-tai ryhmätyöskentelyä.
verkostomalli HMO: tämä on nopeimmin kasvava hallitun hoidon muoto. Suunnitelma sopimukset eri ryhmien lääkäreiden ja muiden tarjoajien verkoston hoidon organisoitu lähete malleja. Verkkojen avulla palveluntarjoajat voivat harjoitella HMO: n ulkopuolella.
Henkilöstömalli HMO: Jäykin HMO-malli. Lääkärit ovat henkilöstö HMO jonkinlainen palkattu järjestely ja antaa hoitoa yksinomaan terveys suunnitelma ilmoittautuneille.
Preferred Provider Organization (PPO): ohjelma, jossa tehdään sopimuksia sairaanhoidon tarjoajien kanssa. PPO-sopimuksen alaisia palveluntarjoajia kutsutaan ensisijaisiksi tarjoajiksi. Yleensä etuussopimus tarjoaa huomattavasti parempia etuja ensisijaisilta tarjoajilta saaduille palveluille, mikä kannustaa jäseniä käyttämään näitä tarjoajia. Vakuutusturvan piiriin kuuluvat henkilöt ovat yleensä oikeutettuja etuuksiin osallistumattomien palveluntarjoajien palveluissa, yleensä korvausperusteisesti ja huomattavin yhteissuorituksin.
Exclusive Provider Organization (EPO): hallittu hoitosuunnitelma, joka tarjoaa etuja vain, jos palveluntarjoajat antavat hoitoa tietyssä verkostossa.
PALVELUPISTEJÄRJESTELMÄ (POS-suunnitelma): terveydenhuoltosuunnitelman tyyppi, jonka avulla vakuutuksen piiriin kuuluva henkilö voi valita, saako hän palvelua osallistuvalta tai osallistumattomalta tarjoajalta, ja osallistuvien palveluntarjoajien käyttöön liittyy erilaisia etuustasoja. Jäsenet maksavat yleensä huomattavasti korkeampia kustannuksia korotettuina vakuutusmaksuina, omavastuuosuuksina ja rinnakkaisvakuutuksina.