Hypoglossaalinen hermovaurio vaikean Nielemishäiriön aiheuttajana sekä Takaraivokervisestä Kyfoosista johtuva Orofaryngaalinen ahtauma
Abstrakti
Hypoglossaalinen hermohermohalvaus (HNP) on mahdollinen nielemishäiriöiden aiheuttaja. Sairaalaamme tuotiin 66-vuotias mies, jolla oli nielemisvaikeuksia ja niskakipuja. Vuotta ennen ensimmäistä vierailuaan hänellä oli diagnosoitu kohdunkaulan ylätuberkuloosi ja hänelle oli tehty posteriorinen C1-2-kiinnitys. Lääkärintarkastus johti dysfagia-diagnoosiin HNP: llä, ja hän laihtui rajusti. Röntgentutkimus paljasti, että O-C-kyfoosi oli pahentunut ja että epämuodostuma oli todennäköisesti ensisijainen syy HNP: hen. Nielemiskyvyn palauttamiseksi tehtiin O-C-fuusioleikkaus. Leikkauksen jälkeen dysfagia parani välittömästi, kun hypoglossaalihermon toiminta palautui vähitellen. Viimeisimmässä seurantatutkimuksessa nieleminen varmistui ilman merkkejä HNP: stä. Tuloksemme osoittavat, että HNP voisi olla yleisempää tapauksissa, joissa on vaikea kohdunkaulan kyfoosi, alidiagnosoitu, koska ilmeisempiä merkkejä suunielun kaventuminen.
1. Johdanto
Hypoglossaalinen hermovaurio (HNP) on harvinainen kielen liikettä haittaava tila, joka voi johtaa nielemishäiriöön. Tietojemme mukaan selkäydinsairauksiin liittyvää HNP: tä on raportoitu vain vähän, ja siksi etiologia on edelleen epäselvä. Tässä tutkimuksessa raportoimme HNP-tapauksesta, joka ilmeni leikkauksen jälkeisen takaraivo-kohdunkaulan (O-C) kyfoosin yhteydessä ja jota parannettiin korjaamalla epämuodostuma.
2. Tapausselostus
2.1. Historia
eräällä 66-vuotiaalla miehellä oli todettu tarttuva kohdunkaulan tuberkuloosi C1: ssä ja hänelle oli tehty posteriorinen C1-2-ruuvilevykiinnitys eräässä sairaalassa Intiassa vuotta ennen hänen vierailuaan sairaalassamme. Vaikka leikkaus onnistui ja niskakipu oli parantunut, hänen nielemiskykynsä oli vähitellen huonontunut ensimmäisen leikkauksen jälkeisen yhdeksän kuukauden jakson aikana, minkä lisäksi hänen toimintakykynsä oli pienentynyt. Progressiivisen dysfagian ja vakavan painonpudotuksen vuoksi hänet ohjattiin sairaalaamme. Hänen sairaushistoriaansa kuuluivat hypertensio ja lievä diabetes mellitus (HbA1c 6, 2% NGSP). Hänelle oli annettu antitubercular-hoitoa sen jälkeen, kun hänellä todettiin paikallisessa sairaalassa tarttuva kohdunkaulan tuberkuloosi.
2, 2. Tutkimus
potilaan pituus oli 165 cm, paino 52 kg (BMI 19) ja kognitiiviset toiminnot olivat normaalit. Hän oli laihtunut 25 kiloa 7 kuukauden aikana nielemisvaikeuksien vuoksi, ja hänelle laitettiin nasogastrinen putki (ng) letkuruokintaa varten. Potilaan neurologiset tutkimukset paljastivat vasemman proksimaalisen lihasheikkouden, johon liittyi atrofiaa, dysestesiat distaalisissa sormissa, hyperrefleksian ja molemminpuolisen jalkapohjarefleksin. Suullinen tutkimus oli merkittävä vasemman kielen surkastuminen sekä vasemman kielen poikkeama, joka oli yhdenmukainen yksipuolinen HNP. Rutiininomaiset verikokeet osoittivat hieman kohonnutta C-reaktiivisen proteiinin (CRP) tasoa, mutta tulokset olivat muuten normaalit.
rintakehän röntgenkuvauksissa ei havaittu erityistä poikkeavuutta. Kohdunkaulan sivusuuntainen röntgenkuva osoitti 17 asteen kyfoosin O-C2-kulmaa (Kuva 1). Tietokonetomografia (TT) osoitti eroosiota Atlaksen luolissa ja etukaaressa (kuva 2). Magneettikuvaus osoitti tilaa miehittävän leesion retrofaryngeaalisessa tilassa, joka esitti heterogeenisiä signaaleja sekä T1-että T2-painotetuissa kuvissa (kuva 3). Edellisten kuvantamistutkimusten myöhemmissä jaksollisissa tarkasteluissa kävi ilmi, että O-C-kyfoosin etenemisestä poiketen leesion koko oli vähitellen pienentynyt.
yhteensä potilaalla oli kaksi pääasiallista ongelmaa: vaikea nielemisvaikeus ja sitä seurannut aliravitsemus ja niskakipu. Alun perin oletimme dysfagian johtuvan pääasiassa o-c-kyfoosin aiheuttamasta orofaryngeaalisesta ahtaumasta . Koska kallonsisäisen patologian löydöksiä ei kuitenkaan havaittu ja potilaalla esiintyi jatkuva yksipuolinen HNP ja vaikea nielemisvaikeus, päädyimme lopulta olettamukseen, että dysfagia olisi heikentynyt vielä pahemmin kielen rajoitetun liikkeen vuoksi. Toisin sanoen sekä O-c kyfoosi että HNP liittyivät dysfagiaan, eikä ollut mahdollista vetää selvää rajaa, jolla nämä kaksi tekijää jakautuivat etiologian suhteen. Mikään konservatiivinen hoito ei ollut parantanut näitä oireita, ja siksi päätimme tehdä korjaavan leikkauksen, jolla nielemiskyky palautuu ja niskakipu helpottuu.
2, 3. Operaatio
posteriorinen O-C3-fuusioleikkaus suoliluun luusiirrännäisellä tehtiin ilman komplikaatioita. O – C-kyfoosi korjattiin 6 asteen lordoosiksi O-C2: lla (Kuva 4). Kudosbiopsian löydökset nielun massasta olivat negatiivisia infektioetologian suhteen. Leikkauksen jälkeen ei tapahtunut mitään. Hänen nielemiskykynsä ja kielenliikkeensä paranivat kahdessa viikossa leikkauksen jälkeen. Viimeisellä viiden kuukauden seurantakäynnillä havaittiin luunliitosta, ja nielemistoiminta varmistui ilman sen kummempaa heikkenemistä.
3. Keskustelu
hypoglossaalihermo tai kahdestoista kallohermo on puhdas liikehermo, joka säätelee sekä kielen sisäistä että ulkoista lihasta. Muiden aivohermojen tapaan se jaetaan kolmeen osaan: supranukleaariseen, ydin-ja infranukleaariseen. Kun tiedetään, miten kielen liike ja koordinaatio vaikuttavat, kliinikot voivat rajata HNP: n syytä . Esimerkiksi, supranukleaariset vauriot yleensä tuottaa heikkous contralateral puolella kielen, kun taas ydin-tai infranukleaarinen patologia kehittyy toimintahäiriö hypoglossaalinen hermo mukana puolella, joka lopulta altistaa potilaille kielen surkastumista, poikkeama, ja dysfagia. Hypoglossaalihermo jaetaan myös anatomisten piirteidensä perusteella neljästä viiteen lohkoon . Hermo syntyy sen tumasta ja poistuu kallonpohjasta hypoglossaalisen foramenin kautta. Kallonsisäinen osa kulkee sivuittain kaulavaltimoon ja etummaisena kaularangan yläosaan, ja lopulta se läpäisee kielen . Hermo voi vaurioitua jokaisessa lentoradan kohdassa. Erityisesti, yksi tutkimus osoitti kuvantaminen ominaisuuksia hypoglossaalinen hermo jakamalla se neljään segmenttiin-intra-axial, sisäinen, kallon pohja, ja extracranial segmentit—ja tunnistettu patologiat kunkin segmentin: verisuonten, neoplasia, infektio/tulehdus, trauma, ja autoimmuunisairaus .
selkäydinsairauksiin liittyvät HNP: n etiologiat voidaan luokitella seuraavasti: suora vamma, epäsuora mekaaninen laajennus, riittämätön verenkierto, ja tulehdus; jokainen tapahtuu extracranial segmentti. Ensinnäkin, suora vamma selkärangan on osoitettu aiheuttavan HNP. Meidän tapauksessamme kuvantamistutkimuksissa ei löytynyt viitteitä siitä, että aivorungon alapäähän tai kohdunkaulan selkäytimeen olisi tullut suoranaisia vammoja. Aluksi havaittiin massan suurenemista retrofaryngeaalisessa tilassa, mutta sen koko pieneni vähitellen ensimmäisen leikkauksen jälkeen. Mitkään löydökset eivät myöskään viitanneet infektion uusiutumiseen hänen tulonsa jälkeen. Siksi ei ollut todennäköistä, että tulehdus suhteessa retrofaryngeaaliseen massaan olisi ollut ensisijainen HNP: n aiheuttaja. Kun kaikki nämä olosuhteet otetaan huomioon, oletimme, että kaularangan hyperfleksion aiheuttama mekaaninen laajennus oli merkittävä rooli meidän tapauksessamme.
tutkimukset ovat osoittaneet, että O-C-kyfoosi voi aiheuttaa suunielun ahtaumaa. Erityisesti jotkut kirjoittajat ovat osoittaneet O-C2-kulman hyödyllisyyden postoperatiivisen dysfagian ja/tai hengenahdistuksen ennustajana . Izeki ym. väitti, että O-C2-kulma on vähintään suurempi kuin ennen leikkausta neutraali asento, jotta voidaan välttää jatkuva nielemisvaikeus . Nämä tutkimukset viittaavat siihen, että merkittävä syy dysfagia meidän tapauksessamme oli ylempi kohdunkaulan kyfoosi. Oli kuitenkin myös huomattava, että potilaalla oli pysyvä yksipuolinen HNP, ja dysfagia oli niin vakava, että potilas ei pystynyt ottamaan suun kautta, mikä lopulta sai meidät olettamaan, että HNP oli toinen kriittinen syy rajoittuneeseen nielemistoimintaan. Ottaen huomioon, että jotkut aiemmat tapauskertomukset ovat väittäneet, että HNP liittyy hyperflexion kaulan ja huomattava määrä tapauksia dysfagia johtuu O-C2 kyfoosi, kirjoittajat viittaavat siihen, että HNP voisi olla yleisempää tällaisissa epämuodostuma tapauksissa, on naamioitu enemmän ilmeisiä merkkejä oropharyngeal stenoosi.
käsiteltävänä olevassa tapauksessa sen jälkeen, kun O-C-liitoksen malaligniteetti oli pienentynyt, hänen nielemiskykynsä parani huomattavasti ja hänen kielensä liike palautui vähitellen ennalleen. Siksi ehdotamme, että toipuminen HNP: stä voidaan ensisijaisesti selittää hypoglossaalihermon mekaanisen laajennusvoiman kirurgisella vapautumisella (kuva 5).
(a)
(b)
(a)
(b)
yhteenvetona voidaan todeta, että nämä havainnot viittaavat siihen, että HNP saattaa olla yleisempi O-C-kyfoositapauksissa, jotka vaanivat suunielun ahtauman selvempien merkkien takana. Lisäksi korjaava leikkaus voi olla järkevä hoito, ei vain parantaa nielemisvaikeuksia, mutta myös palauttaa hypoglossaalinen hermo toiminta.
eturistiriidat
kenelläkään kirjoittajista ei ole eturistiriitoja.