Hyponatremia Hätälääketieteessä Workup

hyponatremian diagnoosi riippuu täysin kyvystä ottaa asianmukaisesti näyte potilaan seerumista ja mitata tarkasti sen natriumpitoisuus.

seerumin natriumpitoisuuksia tulkittaessa on aina otettava huomioon näytteenottovirheen mahdollisuus, varsinkin jos ilmoitettu arvo ei näytä olevan yhdenmukainen aiemman tai fysikaalisten löydösten kanssa.

• merkittiinkö potilaan verinäyte oikein?

• saiko se proksimaalisesta laskimokohdasta hypotonisen suolaliuoksen tai dekstroosin infuusioon vedessä?

• onko laboratoriomittauksessa tai raportoinnissa virhe?

• jos virhettä epäillään, tulee toinen näyte toimittaa testattavaksi ennen hoitotoimenpiteiden aloittamista.

näytteenotto-ja analyysivirheiden lisäksi on olemassa useita fysiologisia tiloja, joissa oikea laboratorioanalyysi tuottaa alhaisia seerumin natriumarvoja, mutta nämä tasot eivät heijasta todellista hyposmolaarista tilaa.

yleisin esimerkki on seerumin hyperglykemia. Solunulkoisen glukoosin kertyminen aiheuttaa vapaan veden siirtymisen solunsisäisestä tilasta solunulkoiseen tilaan. Seerumin natriumpitoisuus laimennetaan kertoimella 1, 6 mEq/L jokaista 100 mg/dL: n nousua kohti, joka ylittää seerumin normaalin glukoosipitoisuuden. Systeeminen osmolariteetti on normaali tai jopa lisääntynyt, ei vähentynyt, kuten tosi (eli hyposmolaarinen) hyponatremia. Tällä hypertonisella hyponatremialla ei ole fysiologista merkitystä, ja seerumin natriumpitoisuus korjaantuu normoglykemian uusiutuessa.

samanlainen ilmiö on havaittu potilailla, joita on hoidettu glyserolilla tai mannitolilla akuutin glaukooman tai kallonsisäisen paineen hillitsemiseksi. Tämä ilmiö näkyy myös potilailla, joilla on pitkälle edennyt munuaissairaus ja joille annetaan radiocontrast-aineita diagnostisia testejä varten.

hyponatremiaa voidaan havaita potilailla, joiden seerumi sisältää epätavallisen suuria määriä proteiinia tai lipidiä. Näillä potilailla suurentunut plasman proteiini-tai lipidifraktio johtaa natriumin liuenneen plasman vesifraktion pienenemiseen. Laboratoriomenetelmät, jotka mittaavat absoluuttista natriumpitoisuutta plasman vesiyksikköä kohti, raportoivat alhaisista natriumpitoisuuksista huolimatta siitä, että natriumpitoisuus seerumivedessä pysyy normaalialueella. Tätä ilmiötä kutsutaan pseudohyponatremiaksi, kun seerumin natriumpitoisuuden määrittämiseen käytetään liekkiemissiospektrofotometriaa tai epäsuoraa potentiometriaa suoran potentiometrian sijaan. Näin tapahtuu noin 60 prosentissa yhdysvaltalaisista laboratorioista.

seerumin osmolaarisuus säilyy häiriöttömänä, eikä seerumin natriumpitoisuuden korjaamista ole indisoitu. Hyperlipidemia, joka on tarpeeksi vakava tuottaa pseudohyponatremia lähes aina liittyy huomattavasti lipeeminen ulkonäkö seeruminäytteen. Hyperproteinemia riittävän suuri aiheuttaa pseudohyponatremia yleisesti johtuu samanaikaisesti multippeli myelooma.

seerumin osmolaarisuudesta on apua todellisen hyposmolaarisen hyponatremian diagnosoinnissa. Seerumin osmolaarisuus on poikkeuksellisen alhainen potilailla, joilla on hyposmolaarinen hyponatremia, mutta se on normaalia potilailla, joilla on pseudohyponatremia johtuen hyperlipidemiasta tai hyperproteinemiasta ja normaali tai kohonnut potilailla, joilla on hypertoninen hyponatremia johtuen seerumin hyperglykemiasta.

virtsan natriumpitoisuus auttaa erottamaan hyponatremian munuaisperäiset syyt ei-renaalisista syistä.

potilaat, joilla on hypovoleeminen hyponatremia ei-renaalisten syiden vuoksi (esim. oksentelu, ripuli, fistelit, ruoansulatuskanavan tyhjennys, kolmas nesteväli), ovat innokkaita tubulaarisen natriumin ja virtsan natriumpitoisuuksien imeytymisessä munuaisten kautta alle 20 mekv/l, kun taas niillä, joilla on munuaisten syistä johtuva hypovoleeminen hyponatremia (esim. diureetit, suolaa menettävä nefropatia, aldosteronipuutos), virtsan natriumpitoisuudet ovat epäasianmukaisesti koholla yli 20 mekv / l.

potilailla, joilla on hypovoleeminen hyponatremia johtuen tehokkaan verenkierrossa olevan määrän vähenemisestä (esim.kirroosi, nefroosi, kongestiivinen sydämen vajaatoiminta), virtsan natriumpitoisuus on alle 20 mekv/L, kun taas niillä, joilla on hypervoleemisen hyponatremian munuaisperäisiä syitä tai joilla on SIADH-oireyhtymä, virtsan natriumpitoisuus on yli 20 mekv/L.

virtsan osmolaarisuus voi olla avuksi SIADH-diagnoosin määrittämisessä. Tyypillisesti SIADH-potilailla on epäasianmukaisesti väkevöity virtsa, virtsan osmolariteetit ovat yli 100 mOsm / L. Potilailla, joilla on muunlainen hyponatremia ja sopivasti alentunut ADH-pitoisuus, on virtsan osmolaarisuus alle 100 mOsm/L.

seerumin kilpirauhasta stimuloiva hormoni (TSH), ja vapaa tyroksiinitaso on tarkistettava, jos kliininen esiintyminen sopii kilpirauhasen vajaatoimintaan.

lisämunuaisen toiminta on arvioitava satunnaisella seerumin kortisolitasolla tai adrenokortikotrooppisen hormonin (ACTH) stimulaatiotestillä potilailla, jotka ovat äskettäin käyttäneet oraalisia steroideja tai joilla epäillään kortisolin puutosta.

seerumin ADH-arvoja ei käytetä rutiininomaisesti hyponatremian arvioinnissa, koska määritys on teknisesti vaikeaa eikä sitä ole laajalti saatavilla tilastollisesti. Hyponatremian arvioinnissa on tutkittu seerumin peptidiä nimeltä kopeptiini. Kopeptiini on provasopressiinin C-terminaalinen osa ja sitä vapautuu ekvimolaarisina määrinä vasopressiinin (ADH) kanssa. Varhaiset tutkimukset ehdottivat, että copeptin saattaa olla arvokas hyponatremian erotusdiagnostiikassa, mutta myöhemmät tutkimukset asettavat epäilyksen ylimääräisestä hyödyllisyydestä, jota copeptin tarjoaa virtsa-ja seerumimääritysten lisäksi, joita on jo rutiininomaisesti käytetty, erityisesti hyponatremian ensimmäisessä lähestymistavassa hätäosastolla.