Keratitis
Keratitis
Keratitis viittaa sarveiskalvon tulehdukseen. Piilolinssiin liittyvän keratiitin etiologian ja patologian näkökulmasta on mahdollista luonnehtia tilaa joko steriiliksi (ei-tarttuvaksi) tai mikrobiseksi (tarttuvaksi). Tämän lähestymistavan vaikeus on kuitenkin se, että kliinisestä näkökulmasta on käytännössä mahdotonta erottaa näitä kahta taudin alkuvaiheessa. Asian monimutkaistamiseksi on ehdotettu, että steriili keratiitti voidaan luokitella neljään alaryhmään: niin kutsuttu piilolinssin perifeerinen haavauma, piilolinssiin liittyvä punasilmäisyys, infiltratiivinen keratiitti ja oireeton infiltratiivinen keratiitti (Sweeney et al., 2003). Myöhemmät tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että näitä kokonaisuuksia ei voida helposti erottaa toisistaan (Efron and Morgan, 2006a). Tästä lähestymistavasta on nyt pitkälti luovuttu sen hyväksi, että kaikkia sarveiskalvon infiltraatioita – lievimmästä oireisesta infiltraatista vaikeaan mikrobikeratiittiin – pidetään mahdollisena taudin jatkumona ja lievempiä tapahtumia hoidetaan varoen, mahdollisina mikrobikeratiitin esiasteina (Efron and Morgan, 2006b).
etiologisesta näkökulmasta piilolinssiin liittyvä steriili keratiitti voi johtua useista eri mekanismeista, kuten liuoksen myrkyllisyydestä, bakteerien endotoksisuudesta (erotuksena infektoivuudesta), immunologisesta reaktiosta, traumasta, hypoksiasta ja metabolisesta häiriöstä (Kuva. 40.44). Muita etiologisia tekijöitä ovat linssien jälkeisen repäisykalvon rikkoutuminen, linssisaostumat ja huono potilashygienia. Tila voi olla haavainen (Kuva. 40, 45) tai haavainen.
steriiliä keratiittia sairastavien potilaiden ihmiskudosten histopatologinen analyysi paljastaa epiteelin häviämisen, heikennetyn epiteelin ja strooman tunkeutumisen polymorfonukleaarisiin leukosyytteihin; Bowmanin kerros ei muutu (Holden et al., 1999).
piilolinsseihin liittyvä mikrobinen (tarttuva) keratiitti voi olla haavainen (esim.Pseudomonas aeruginosa-keratiitti) tai ei-haavainen (esim. epidemia keratokonjunktiviitti); jälkimmäinen muoto ei johdu piilolinssien kulumisesta, eikä sitä oteta tässä tarkemmin huomioon. Positiivinen viljelytulos bakteereille, viruksille, sienille tai ameeballe antaa vahvan näytön siitä, että keratiitti on tarttuva (mikrobinen), mutta negatiivinen viljelytulos tarkoittaa yksinkertaisesti sitä, että mikrobeja ei voitu havaita kudoksessa. Jälkimmäisessä tapauksessa keratiitti voidaan silti luokitella kliinisesti ”tarttuvaksi”siihen liittyvien merkkien ja oireiden perusteella (Aasuri et al., 2003).
keratiitin varhainen oire on vierasperäinen tunne silmissä, joka liittyy lisääntyvään haluun poistaa linssit. Linssin poiston jälkeisen epämukavuuden jatkumisen tai pahenemisen pitäisi saada lääkäri epäilemään mikrobikeratiittia, johon liittyy oireita, kuten kipua, silmien punoitusta, turvonneita luomia, lisääntynyttä kyynelvuotoa, valonarkuutta, vuotoa ja näön menetystä. Toisaalta, jos tila on itsestään rajoittuva ja merkit ja oireet lopulta häviävät ilman kliinisiä tai terapeuttisia toimenpiteitä, tila voidaan jälkikäteen katsoa olleen kyseessä steriili keratiitti. Kuitenkin, lievä keratiitti, varhaisessa kehitysvaiheessa, ei pitäisi koskaan diagnosoida steriili keratiitti (tai yksi ns alaluokat edellä). Steriili keratiitti on tila, joka voidaan diagnosoida vain jälkikäteen. Joten, jos potilas esittelee silmävaivoja ja infiltraatit näkyvät sarveiskalvossa, ei väliä kuinka ilmeisesti lievä tai vaaraton, tapaus on pidettävä mahdollisena mikrobikeratiitti ja hoidetaan sen mukaisesti (Efron and Morgan, 2006b).
Bakteerikeratiitti (esimerkiksi Pseudomonas) voi olla nopea ja tuhoisa ajankulku. Epiteelin ja stroomal haze, kyynelvuoto ja limbal punoitus vieressä vaurio on huomannut aluksi, jonka jälkeen etukammion leimahtaa, iriitti, hypopyon ja serous tai mucopurulent vastuuvapauden. Jos sitä ei käsitellä kunnolla, strooma voi sulaa pois, mikä johtaa sarveiskalvon perforaatioon muutamassa päivässä (Kuva. 40.46). Acanthamoeba-keratiitin ajankulku ei ole yhtä nopea; tyypillisiä merkkejä ovat sarveiskalvon värjäys, pseudodendrites, epiteelin ja anterior strooman infiltraatit, jotka voivat olla polttoväli tai diffuusi ja klassinen radial keratoneuritis – tämä on pyöreä muodostumista samentumista, joka ilmenee suhteellisen varhaisessa vaiheessa taudin prosessi (Kuva. 40.47). Täysin kehittyneen sarveiskalvon haavauman muodostuminen voi kestää viikkoja (Moore et al., 1985).
mikrobikeratiitin kehittymiseen johtavat tekijät ja tämän tilan kehittymisen riskin minimointistrategiat ovat pääosin samat kuin edellä mainitut steriilin keratiitin etiologian osalta, ja ilmeisenä lisätekijänä on sarveiskalvokudoksen mikrobien invaasio. Muita mikrobikeratiitin riskitekijöitä ovat miessukupuoli, diabetes, tupakan käyttö ja matkustaminen lämpimään ilmastoon (Morgan ym., 2005).
sarveiskalvon kaavinta suoritetaan yleensä sen määrittämiseksi, onko tila tarttuva ja mahdollisesti tunnistaa rikkoneen mikro-organismin. Lääkehoitoihin voi kuulua antibioottien, mydriatiikan, kollagenaasin estäjien, steroideihin kuulumattomien tulehduskipulääkkeiden, kipulääkkeiden, kudosliimojen, debridaation, sidoslinssien ja kollageenisuojien käyttö. Steroideja voidaan määrätä äärimmäisen varovasti myöhäisessä paranemisvaiheessa, jotta isäntävaste vaimenisi. Kirurgiset toimenpiteet ovat tunkeutuva siirteen, joka voi olla tarpeen suorittaa, jos kyseessä on suuri perforations tai ei-parantava syvä keskeinen haavaumia, tai mahdollisesti lamellaarinen siirteen. Mikrobikeratiitista toipumisen ennuste vaihtelee muutamasta viikosta Pseudomonas-keratiitin tapauksessa useiden kuukausien regressioon ja uusiutumiseen Acanthamoeba-keratiitin tapauksessa.