Kuinka suorittaa vaiheittainen Plantaarifaskiotomia

Kantakipu on ilmeisesti yksi yleisimmistä vaivoista, joita näemme jalkahoitajan vastaanotolla. Kantapääkivun syyt ovat moninaiset ja niihin kuuluvat muun muassa tarsal-tunnelioireyhtymä, Baxterin neuriitti, kalkaneaalinen rasitusmurtuma ja spondyloartropatiat. Suurimmalla osalla näistä potilaista diagnoosi on plantaarifaskiitti. Monet näistä potilaista paranevat konservatiivisella hoidolla, johon kuuluvat venyttely, ortoottiset laitteet ja steroidipistokset. Ne, joilla on vielä kipuja, voivat saada helpotusta kehonulkoisesta shockwave-hoidosta. Potilailla, jotka eivät vieläkään reagoi näihin hoitoihin, on mahdollisuus leikata plantaarifaskia kirurgisesti. Tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että faskian täydellinen vapautuminen aiheuttaa lisääntyvää lateraalista kolonnin epävakautta. Vuonna 1957 DuVries kuvaili klassisen leikkauksen plantaarifaskiitin eli kantakärkisyndrooman vuoksi.1 Hän suoritti leikkauksen kautta medial viillon, jossa hän poisti faskia sen insertion ja myöhemmin poistettu kantapää Kannus. Toiset ovat käyttäneet minimaalista viiltotekniikkaa, jossa on vain puukonisku jalan jalkapohjaan tai mediaaliseen puoleen. Mukaan nykyinen podiatric ajatus, se on tulehtunut/rappeuttava faskia sijaan kantapää kannustaa itse, joka on lähde kantapää kipua. Mediaalisella DuVries-viillolla Gormley osoitti tutkimuksessaan, että 94 potilaasta 84: llä oli leikkauksen jälkeistä tunnottomuutta viillon varrella ja 36: lla tunnottomuutta puolen vuoden jälkeen.2 jotkut lääkärit ovat käyttäneet endoskooppista lähestymistapaa vapauttamaan jalkapohjan faskia. Anatomisessa tutkimuksessa, Reeve, et. al., osoitti kyvyttömyyden transect kaikkein mediaalinen bändi plantar faskia käyttäen endoskooppinen plantar fasciotomy double portal tekniikka, että Barrett ja Day kuvattu.3 Kim, et. al., osoittivat tutkimuksessaan, että perinteisen endoskooppisen lähestymistavan käyttäminen voi johtaa kalkaneaalisen hermon neurooman muodostumiseen.4 jalka ja nilkka kirurgit ovat myös käyttäneet plantar poikittainen in-step lähestymistapa vapauttaa faskia. Woelffer, et. al., osoitti 91-prosenttisesti erinomaisen tai hyvän tuloksen jopa 6,5 vuotta leikkauksen jälkeen.5 Fishco, et. al., osoitti 93,6 prosentin onnistumisprosentti 95.7 prosenttia potilaista suositteli toimenpidettä.6 tärkeimmät komplikaatiot raportoitu tämän leikkauksen ovat arpia, mediaalinen kaari kipu, kouristelua kaari, lateral sarake kipu, kipu koko dorsum jalka, ja polttaminen tai pistely pallo jalka.6 näitä komplikaatioita esiintyi harvoin potilailla. Tarkastelkaamme siis lähemmin jalkapohjien vaiheittaista faskiotomiaa ja siitä viimeisten 12 vuoden aikana saamiamme kokemuksia.

yksityiskohtaisesti vaiheittaisen Plantaarifaskiotomian edut

mielestämme tällä toimenpiteellä on useita etuja verrattuna perinteiseen mediaaliseen lähestymistapaan, endoskooppiseen plantaarifaskiotomiaan (EPF) ja minimaaliseen viiltotekniikkaan. Tämä menettely mahdollistaa suoran visualisoinnin plantaarifaskiasta alueella, jolla on pieni riski hermojen kiinnijäämiselle. Tämän toimenpiteen avulla kirurgi voi myös yksiselitteisesti siirtää sopivan prosenttiosuuden jalkapohjan faskiasta tämän suoran visualisoinnin ansiosta. Kuten Reeve on aiemmin kertonut, kirurgit eivät useinkaan pysty vapauttamaan sieppaajan hallusinaatiofaskiaa endoskooppisen jalkapohjan vapautumisella.4 in-step plantar fasciotomy vältetään suora transection mediaalinen kalkaneaalinen hermo oksat, joka on yhteinen perinteisen DuVries mediaalinen lähestymistapa. EPF-toimenpiteen jälkeenkin jopa 10 prosentilla jaloista on todettu mediaalisia kalkaneaalisia hermovaurioita. Vaiheittaisen plantaarifaskiotomian etuna on myös se, että se mahdollistaa varhaisen painonlaskun, jos kirurgi haluaa. Kuten edellä kirjoittajat, EPF sekä DuVries viilto tuo ” ihon innervaatio mediaalinen kantapää alueen vaarassa loukkaantua.”4

mahdollisten komplikaatioiden torjuminen

mahdollisia komplikaatioita voi esiintyä in-step-toimenpiteessä kuten missä tahansa plantaarifaskiaan kohdistuvassa kirurgisessa toimenpiteessä. Kokemuksemme tästä toimenpiteestä viimeisten 12 vuoden aikana on sisältänyt joitakin vähäisiä mutta merkittäviä komplikaatioita. Tällä toimenpiteellä on havaittu hyvin vähän lateraalisia kolonnin epävakausoireita, vaikka jalkapöydän koko keskiosa ja koko keskiosa ovat vapautuneet. Tämä saattaa johtua siitä, että leikkauksen jälkeinen kurssimme on melko vartioitu ja potilaat palaavat kenkiin vasta noin kolmen viikon kuluttua leikkauksesta. Lisäksi, koska meillä on suora visualisointi, voimme välttää tahatonta leikkaus sivusuunnassa bändi faskia, joka voi tapahtua muilla tekniikoilla. Yksi komplikaatio, jota olemme nähneet silloin tällöin, luultavasti noin 5-8 prosenttia ajasta, on arka jalkapohjien arpi. Arpi itsessään paranee hienosti ja ilman hypertrofiaa tai keloidia, koska se sijaitsee Jalan jalkapohjassa olevien rentouttavien ihon jännityslinjojen suuntaisesti. Kuitenkin, jotkut potilaat kehittää syvä paksuuntunut arpikudosta kohtaan, jossa jalkapohjan faskia tehtiin transection. Jos huomaamme tämän jo leikkauksen jälkeen, ohjaamme nämä potilaat välittömästi fysioterapiaan aggressiivista syväkitkahierontaa ja fysioterapiatapoja varten. Silloin tällöin arpea on jouduttu pistämään leikkauksen jälkeisessä vaiheessa, jotta osa sen oireista olisi lievittynyt. Oikea viillon sijoitus on tärkeä. Jos yksi sijoittaa viillon liian distaalisesti, subdermaalinen arpeutuminen voi esiintyä. Meillä on ollut muutamia tapauksia, joissa jalkapohjafaskia on kasvanut tai kiinnittynyt uudelleen tällä alueella, mikä on vahvistettu leikkauksen jälkeisessä magneettikuvauksessa. Nämä potilaat jatkoivat resektiota ja poistivat sen jälkeen suuremman osan jalkapöydän faskiasta ja arpikudoksesta. Jos potilas asetetaan uudelleen 90 asteeseen, hän ei joudu uudelleen kiinnitettäväksi.

vaiheittainen opas kirurgiseen tekniikkaan

suorittaessaan vaiheittaista plantaarifaskiotomiaa kirurgit yleensä antavat potilaalle suonensisäisen sedaation, jossa on sääriluun takaosan hermokatkos ja paikallinen infiltratiivinen lohko. Teemme tämän yleensä nilkan pneumaattisen kiristyssiteen hemostaasin alla. Kun ensimmäistä kertaa suorittaa tätä tekniikkaa, on vältettävä tunkeutuminen paikallispuudutuksessa suoraan kirurgiseen kohtaan, koska tämä voi hävittää luonnollisen pehmytkudoksen dissektiotaso. Vaikka dissektio on suhteellisen yksinkertainen, on etu välttää liiallinen injektio paikallispuudutus kirurgiseen kohtaan itse auttaa anatominen dissektio. Suoritamme toimenpiteen noin 1,5-2,5 cm distaalisena jalkapohjaan. Tämä viilto on suoraan jalassa, mutta johtaa kohti mediaalista puolta. Käytä viilto noin 1,5 tuumaa. Kirurgin tulee tehdä viilto jalkapohjaan poikittaissuunnassa rennolla ihon jännityslinjalla. Yleensä yksi polttaisi kahdesta kolmeen pientä vuotoa ihon ensimmäisen viillon jälkeen. Leikkaa varovasti ihonalaisen rasvan läpi. Joskus kirurgi huomaa pieniä septae nauhat sisällä ihonalainen kudos ja pitäisi vapauttaa nämä terävällä #15 terä. Tässä vaiheessa, maksimaalisesti dorsiflex varpaat saada vinssi mekanismi ja sitten käyttää takana skalpelli kahva tai muokattavaksi kelauslaite yrittää työntää pois ihonalainen kudos pois jalkapohjan faskia. Jatka sijoittaa Weitlaner kelauslaite suoraan alas jalkapöydän kojelautaan ja avaa se suoralle visualisoinnille kojelaudasta. Säilyttäen vintturin mekanismi ja alkaen kaikkein mediaalinen puolella jalka #15 terä, vapauta koko mediaalinen ja Keski bändejä jalkapohjan fascia. Me emme poista kannusta, jos se on läsnä, emmekä edes kuvittele sitä. Kirurgi törmää yleensä luonnolliseen kaivautumiseen keskimmäisen plantaarifaskian ja sivusuuntaisen kaistan väliin. Yksi voi suojata sivusuunnassa bändi käyttämällä syvä pää Senn kelauslaite. Tällä atraumaattisella tekniikalla plantaarifaskia irtoaa hitaasti ja tämä mahdollistaa taustalla olevien lihasvoimien suoran visualisoinnin. Otamme yleensä tässä vaiheessa pienen osan plantaarifaskiasta ja lähetämme sen patologiseen tutkimukseen. Olemme tehneet aiemmin jonkin verran suuria resektioita jalkapöydän faskiasta, mutta tällä hetkellä emme tee niin. Emme ole havainneet suurta eroa leikkaustuloksissa. Jos plantaarifaskian uusiutuminen huolestuttaa kirurgia, hän voi poistaa suuremman osan faskiasta tällä kertaa. On tärkeää tarkistaa kaikkein mediaalinen osa viillon varmista yksi on julkaissut koko mediaalinen bändi. Tämä mediaalinen nauha on vain sieppaajan hallusinaatiofaskian paksunemista. meidän mielestämme on tärkeää vapauttaa tämä koko mediaalinen faskia. Joskus kaarevan hemostaatin kärjellä voimme ”nyppiä” mediaalisen fascian varmistaaksemme, että olemme vapauttaneet sen riittävästi. Huuhtele haava vakiomäärällä suolaliuosta ja jatka sulkemista. Yksi perinteisesti suorittaa sulkeminen minimaalisilla ompeleilla. Viimeisten 12 vuoden aikana olemme yrittäneet minimoida monia syviä arkoja arpimuodostelmia vaihtelemalla tekniikoitamme. Tähän sisältyy kahden tai kolmen soveltaminen 4.0 absorboituvat syvät ompeleet vastakohtana ei syvät ompeleet ollenkaan. Emme ole löytäneet paljon eroa näiden kahden tekniikan välillä. Suljemme ihon 4.0 nylon vaakasuora patja tyyppi ompeleita. Aseta potilas posterioriseen lastaan 90 asteeseen. Toiset ovat raportoineet tätä tekniikkaa muunnelmia kuten Woelffer, et. al., joka ilmoitti vapauttamista vain keskiosa jalkapöydän fascia tämän tekniikan avulla.5 Fishco on kertonut onnistuneensa tällä tekniikalla leikatessaan mediaalista ” kolmannesta faskiasta.”6 kiista jää siitä, mikä prosentti faskiasta täytyy läpäistä. Olemme perinteisesti leikanneet koko mediaalin ja koko keskikaistan, joka saattaa olla aggressiivisempi kuin muut ovat kertoneet. Tästä huolimatta meillä on ollut vähäisiä lateraalisia kolonnien epävakausoireita.

mitä leikkauksen jälkeinen kurssi pitää sisällään?

postoperatiiviseen kurssiimme kuuluu lyhyt painottomuusjakso vain neljästä viiteen päivään, minkä jälkeen seuraamme tätä vartioiduin painolastein murtumatyyppisessä saappaassa. Boberg ja Dauphinee ovat kuvailleet varhaista painonlaskua tällä tekniikalla.7 olemme perinteisesti sallia potilaan palata tenniskenkä vähitellen ortotic noin kolme viikkoa leikkauksen jälkeen. Me rutiininomaisesti poistaa plantar ompeleet välillä 10 ja 14 päivää, ja on ollut minimaalinen komplikaatioita haavan dehiscence. Tällä lähestymistavalla olemme havainneet, että potilailla on paljon vähemmän leikkauksen jälkeistä kipua kuin perinteisissä toimenpiteissä, ja joskus heidän ei tarvitse edes käyttää huumausaineita leikkauksen jälkeisessä hoidossa.

johtopäätöksenä

askelfaskiotomia on vain yksi tekniikka, jota jalkaterapeuttinen kirurgi voi käyttää käsitellessään kroonista toistuvaa plantaarifaskiittia sairastavaa potilasta. Tämä menettely mahdollistaa suoran visualisoinnin plantaarifaskia ja yksi voi tehdä tämän aneural sivusto. Potilaat sietävät leikkauksen yleensä hyvin. Verrattuna joihinkin perinteisiin menetelmiin sekä jalkapohjan faskian endoskooppiseen vapautumiseen, vaiheittainen jalkapohjan faskiotomia on hyödyllinen potilaille sekä kirurgille. Toht. Karlock on American College of jalka-ja Nilkkakirurgien stipendiaatti ja harjoittelee Austintownissa, Ohiossa. Hän on Western Reserve Podiatric Residency-ohjelman kliininen ohjaaja Youngstownissa, Ohiossa. Tohtori Karlock on jäsenenä Editorial Advisory Board for WOUNDS, kooste kliinisen tutkimuksen ja käytännön. Tohtori Kirk on johtava asukas Western Reserve Podiatric-Residenssiohjelmassa Youngstownissa, Ohiossa. Toimituksen huomautus: aiheeseen liittyvää artikkelia, KS.” A Closer Look At Endoscopic Plantar Fasciotomy ” toukokuun 2002 numerosta tai vieraile arkistossa osoitteessa www.podiatrytoday.com.

1. DuVries HL. Kantapää Kannus (Kalkaneal Kannus). Arch Surg. 1957: 74: 536-542.
2. Gormley J, Kuwada G. Kalkaneal Spur-poiston ja täydellisen Faskial-vapautuksen retrospektiivinen analyysi kroonisen Kantapääkivun hoitoon. The Journal of Foot Surgery, 31(2):166-69, 1992.
3. Kim J, Dellon L. Kalkan hermojen Neuroomat. Foot and Ankle International 22 (11): 890-94, marraskuu 2001.
4. Reeve F, Laughlin RT, Wright DG. Endoskooppinen plantar faskia Release: a Cross-sectional Anatomic Study. Jalka ja nilkka Kansainvälinen, 18(7):398-401, 1997.
5. Woelffer KE, Figura MA, Sandberg NS, Snyder NS. Viiden vuoden seurantatulokset jalkapöydän Fasciotomy for Chronic Heel Pain. The Journal of Foot and Ankle Surgery, 39(4): 218-23, heinä/elokuu 2000.
6. Fishco WD, Goecker RM, Schwartz RI. Jalkapohjafaskiotomia krooniseen Jalkapohjafaskiittiin. Journal of the American Podiatric Medical Association, 90 (2): 66-69, Helmikuu 2000.
7. Bobery J, Dauphinee D. McGlamrys kattava oppikirja jalka-ja Nilkkakirurgia. Vol. 1, Kolmas Painos. Luku 12. Lippincott Williams-Wilkins 2001.