Lapsivuodeinfektio
synnytyksen jälkeinen kohdun limakalvon tulehdus
lapsivuodekuumeen yleisin aiheuttaja on endomyometriitti. Keisarinleikkauksella, erityisesti synnytyksen jälkeen tai repeämä kalvot tahansa kesto, on hallitseva riskitekijä synnytyksen endomyometritis (PPE).14 Tämän infektion patogeneesiin kuuluu lapsiveden inokulointi kalvon repeämisen jälkeen tai synnytyksen aikana emättimen mikro-organismeilla. Myometrium, lehdet laaja nivelside, ja vatsakalvon ontelo altistuvat tämän saastuneen nesteen leikkauksen aikana (Kuva. 111-1). PPE: n raportoitu esiintyvyys keisarileikkauksen jälkeen on alle 10% potilailla, jotka saavat antibioottiprofylaksia. Diagnoosi on harvinainen emättimen synnytyksen jälkeen. Riskitekijöitä postcesarean endomyometritis ovat kesto työvoiman tai repeämä kalvot, läsnäolo bakteerivaginoosi, määrä emättimen tutkimukset, ja käyttö sisäisen sikiön seuranta.15, 16 Mikrobilääkeprofylaksiin liittyy 50%: n väheneminen infektioissa kaikissa tutkituissa populaatioissa. Kaikki potilaat, joille tehdään keisarileikkaus, joko elektiivinen tai suunnittelematon, ovat ehdolla antibioottiprofylaksiaan.17 nyt on vahvaa näyttöä siitä, että antibioottiprofylaksia annetaan keisarinleikkauksella toimitus ennen ihon viilto, eikä sen jälkeen johto kiristys, vähentää postcesarean endomyometritis ja yhteensä tarttuvan sairastumisia vaikuttamatta vastasyntyneiden tuloksia.Monilla potilailla, joille kehittyy kohdun limakalvon tulehdus antibioottiprofylaksiasta huolimatta, on histologisia todisteita alkavasta infektiosta.
PPE on monimuotoinen infektio, jonka aiheuttavat monenlaiset bakteerit. B-ryhmän streptokokit, enterokokit, muut aerobiset streptokokit, G. vaginalis, E. coli, P. bivia, Bacteroides spp., ja peptostreptokokit ovat yleisimpiä endometriumin isolaatteja, B-ryhmän streptokokit ja G. vaginalis yleisimmät isolaatit verestä.20, 21, 22
Ureaplasma urealyticumin ja Mycoplasma hominisin eristäminen endometriumista ja verestä viittaa siihen, että nämä organismit voivat aiheuttaa PPE: tä, vaikka hyviä kliinisiä vasteita on saatu potilailla, joiden verestä on viljelty mykoplasmoja ja joita on hoidettu antibiooteilla, jotka eivät tehoa näihin organismeihin. Näiden organismien on myös raportoitu olevan tärkeitä taudinaiheuttajia, jotka liittyvät vatsan haavainfektioon keisarileikkauksen jälkeen.23
Chlamydia trachomatis on yhdistetty myöhäiseen PPE-muotoon, joka esiintyy vaginaalisesti synnyttävillä naisilla yli 2 päivän-6 viikon kuluttua synnytyksestä.24 A-ryhmän β-hemolyyttinen streptokokki kohdun limakalvon tulehdus on melko harvinainen. Satunnaisen synnytyksen jälkeisen A-ryhmän β-hemolyyttisen streptokokki-infektion lähde on tyypillisesti tuntematon, mutta synnytyksen jälkeisten ja leikkauksen jälkeisten A-ryhmän β-hemolyyttisten streptokokki-infektioiden puhkeamiset ovat liittyneet kolonisoituneisiin terveydenhuollon työntekijöihin. Terveydenhuollon työntekijät, jotka olivat oireettomia kantajia ryhmän A β-hemolyyttinen streptokokki on tunnistettu 15 21 taudinpurkauksia synnytyksen ja leikkauksen jälkeisiä infektioita raportoitu vuosina 1976-2005.25 infektioita on ominaista varhainen alkaminen ja nopea eteneminen muutamia paikallisia oireita tai fyysisiä merkkejä.
PPE: n diagnosointiin viittaa kuumeen kehittyminen yleensä ensimmäisenä tai toisena synnytyksen jälkeisenä päivänä. Merkitseväksi kuumeeksi määritellään suun lämpötila 38.Vähintään 5° C ensimmäisten 24 tunnin aikana toimituksen jälkeen tai vähintään 38° C vähintään 4 peräkkäisen tunnin ajan vähintään 24 tuntia toimituksen jälkeen. Muita johdonmukaisesti liittyviä löydöksiä ovat alavatsakipu, kohdun arkuus ja leukosytoosi. Näillä potilailla voi myös esiintyä viive normaalisti nopea postoperatiivinen paluu suolen toiminnan johtuu paikallisen peritoniitti.
potilailla, joilla epäillään henkilönsuojaimia, tulee kohdun koko, johdonmukaisuus ja arkuus arvioida. Tämä edellyttää bimanuaalista lantion tutkimusta naisilla, joilla kohtu ei ole enää tunnusteltava vatsan tutkimus.
transvaginaalisesti saatujen kohtuviljelmien arvo ja optimaalinen menetelmä niiden saamiseksi ovat edelleen kiistanalaisia kysymyksiä. Vaikka transvaginaalisesti saadut viljelmät ovat usein vaikeasti tulkittavia vierasaineiden vuoksi, niistä voi olla hyötyä potilaille, joilla hoidon aloitus epäonnistuu.26 Klamydiatesti tulee tehdä potilaille, joilla on myöhäisoireinen (>7 päivää synnytyksen jälkeen) lievä PPE, erityisesti niille, joilla on suuri klamydiatartuntariski (esim.nuoret).
klindamysiini plus gentamisiini on osoittautunut tehokkaimmaksi hoito-ohjelmaksi PPE: n hoidossa, varsinkin jos PPE esiintyy keisarileikkauksen jälkeen.27 PPE: n hoidossa käytettäviin vaihtoehtoisiin hoito-ohjelmiin kuuluu yksi laajakirjoinen penisilliini tai toisen sukupolven kefalosporiinit (esim., ampisilliini / sulbaktaami, tikarsilliini / klavulaanihappo, piperasilliini / tatsobaktaami, kefotetaani, kefoksitiini). Epäonnistumisia näiden hoito, joilla on huono aktiivisuus vastaan penisilliinille resistenttejä anaerobisia bakteereja (esim., penisilliini ja gentamisiini ilman klindamysiiniä) ovat todennäköisempiä. Tästä syystä antimikrobisten hoito-ohjelmien, joita käytetään kohdun limakalvon leikkauksen hoidossa, olisi tarjottava tyydyttävä kattavuus penisilliinille resistenteille anaerobisille mikro-organismeille (esim.P. bivia). Karbapeneemit (imipeneemi/kilastatiini, meropeneemi, ertapeneemi) ovat myös osoittautuneet tehokkaiksi näiden infektioiden hoidossa, mutta ne on yleensä varattu vastustuskykyisemmille infektioille, joita ei yleensä löydy synnytyspalvelusta.
parenteraalista hoitoa tulee jatkaa, kunnes potilaan lämpötila on laskenut alle 37, 8° C (100° F) 24 tunnin ajan, potilas on kivuton ja valkosolujen määrä normalisoituu. Suun kautta annettavien antibioottien käyttö kotiutuksen jälkeen on osoittautunut tarpeettomaksi.28 myöhään alkavaa PPE-tautia sairastavia naisia voidaan hoitaa avohoitopotilaina oraalisella atsitromysiinillä tai doksisykliinihoidolla metronidatsolin kanssa tai ilman sitä riippuen siitä, onko heillä samanaikaisesti olemassa bakteerivaginoosia. Doksisykliinin käyttöä tulee välttää imettävillä äideillä.
varhain alkava PPE-hoito tehoaa parenteraaliseen mikrobilääkitykseen 48 tunnin kuluessa ja potilas afebrile-hoitoon 96 tunnin kuluessa. Epäonnistuminen tämän tavoitteen saavuttamiseksi viittaa läsnäolo vatsan haavainfektio, joka esiintyy 50% näistä potilaista.29 koska kefalosporiiniantibioottiprofylaksia annetaan yleisesti keisarileikkauksella hoidettaville naisille, enterokokki-superinfektio on toinen yleinen selitys vasteen puuttumiselle tai uusiutumiselle, kun hoito ei tehoa enterokokkeihin (esim.laajakirjoiset kefalosporiinit, klindamysiini ja gentamisiini). Tämä pätee erityisesti silloin, jos eliö eristetään puhtaassa viljelmässä tai kovassa kasvussa endometriumnäytteestä. Jos epäillään enterokokki-superinfektiota, on käytettävä jotakin seuraavista hoito-ohjelmista: (1) klindamysiini tai metronidatsoli + ampisilliini + gentamisiini, (2) ampisilliini/sulbaktaami + gentamisiini; (3) kefoksitiini tai kefotetaani + ampisilliini, (4) tikarsilliini/klavulaanihappo tai (5) piperasilliini/tatsobaktaami. Melko harvoin epäonnistuminen johtuu lääkkeille vastustuskykyisen anaerobin puutteellisuudesta; tämä voidaan korjata joko metronidatsolia tai klindamysiiniä sisältävällä lääkityksellä. Endometriumviljelmien merkitys aerobeille, anaerobeille ja mykoplasmoille kasvaa, kun mikrobilääkeresistenssi klindamysiinille kasvaa gramnegatiivisten anaerobien isolaattien keskuudessa.
jos kuume jatkuu ilmeisesti asianmukaisesta mikrobilääkityksestä huolimatta, erotusdiagnoosiin kuuluu haava-tai lantiopaise, refraktaarinen synnytyksen jälkeinen kuume ja tarttumaton kuume (esim.huumekuume, rintojen turpoaminen). Huolellinen fyysinen tutkimus on tärkein erottaa lantion ja ei-pelvic syitä kuume. Asianmukaiset kuvantamistutkimukset, yleensä lantion ultraäänitutkimus tai tietokonetomografia (CT), voi vahvistaa läsnäolo lantion hematooma tai paise, johon yleensä välinen tila alemman kohdun segmentin ja virtsarakon. Jos läsnä, perkutaaninen salaojitus toimenpideradiologian avulla voidaan harkita.
a-ryhmän β-hemolyyttisten streptokokkien aiheuttamalla PPE: llä on erityinen epidemiologinen merkitys.31,32,33 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) suosittelee, että terveydenhuollon työntekijöiden seulonta tehdään, kun kaksi synnytyksen jälkeistä A-ryhmän streptokokki-infektiota todetaan 6 kuukauden aikana. Kaikki terveydenhuollon työntekijät läsnä toimituksessa ja ne, jotka suorittivat emättimen tutkimukset ennen toimitusta olisi seulottava viljelmillä nares, kurkun, emättimen, peräsuolen, ja ihon. Jokaisen terveydenhuollon työntekijän, jolla on a-ryhmän streptokokki-positiivinen viljelmä, on pidättäydyttävä potilaan hoidosta mikrobilääkehoidon ensimmäisten 24 tunnin ajan. Jos seurannassa havaitaan muita potilaita tai terveydenhuollon työntekijöitä, joilla on positiivinen A-ryhmän streptokokkiviljelmä, isolaatit on tyypitettävä sekvensoimalla m-proteiinigeenin vaihteleva osa tai muilla molekyylimenetelmillä kannan tunnistamiseksi.