lonkkamurtumien välinen hoito ja hoito
potilas, jolla on intertrochanterinen murtuma, on valmis leikkaukseen sen jälkeen, kun lääketieteellinen tai trauma-arviointi on suoritettu ja sairaudet on vakautettu ilman aiheetonta viivytystä.
syyskuussa 2014 American Academy of Orthopaedic Surgeons julkaisi kliinisen käytännön ohjeen lonkkamurtumien hoitoon iäkkäillä potilailla (KS.ohjeet). Suosituksiin kuului preoperatiivinen alueellinen kivunlievitys, nopea (< 24 tuntia sisäänpääsyn jälkeen) leikkaus, tehostettu fysikaalinen hoito leikkauksen jälkeen ja osteoporoosin arviointi.
valmistautuminen leikkaukseen
kun asianmukainen suostumus leikkaukseen on saatu, potilas viedään leikkaussaliin. Oikea kylkitunnistus ja potilaan tunnistus on suoritettu. Anestesialääkärin tuomion mukaan potilaalle annetaan joko yleisanestesia tai selkäydinpuudutus. Kun riittävä anestesia on annettu, potilas siirretään ortopediseen tai murtumapöytään.
alaraajat on yleensä kiinnitetty vetolaitteeseen jalassa olevien saappaiden kautta. Kirurgin on vahvistettava, että saappaat ovat hyvin istuvat, pehmustettu ja kiristetty, jotta jalka ei vedä ulos pitoa. Leikkauksen jälkeisen lokerosyndrooman pelossa on vältettävä kaivon jalkapannan käyttöä murtumattomaan jalkaan ja sen asettamista lonkan koukistusasentoon, sieppaukseen ja ulkoiseen kiertoon. Sakset-asento (molemmat jalat suorina, murtunut puoli neutraalissa ojennuksessa ja hyvin puoli ojennettuna lonkan ja polven kohdalta ja pudotettu dorsally) on turvallisempi.
menettelytavat
kun potilas on asetettu pöydälle, suoritetaan murtuman suljettu pienennys. Vähennysjärjestys alkaa pitkittäisvedolla hyvin rentoutuneessa potilaassa. Murtuma jatkuu täysin, kun suuremman trochanterin yläosa on reisiluun pään keskellä; tässä vaiheessa normaali kaulan akselikulma palautuu. Tämän jälkeen jalkaa kierretään sisäisesti, jotta niska olisi linjassa akselin kanssa sivusuunnassa ja jotta varmistettaisiin oikea anteversio. Asianmukaiset kuvat saadaan yhdellä tai kahdella fluoroskooppisella kuvantamislaitteella (C-arm).
Jos vähennys ei ole tyydyttävä, säädöt tehdään muuttamalla kyseisen raajan pyörimistä, sieppausta tai vetomäärää. Leikkaus etenee, kun riittävä, vakaa, tai lähes anatominen vähentäminen on saatu, korjaamalla mahdolliset ongelmat kierto, jalka pituus, lateral angulation, ja AP angulation.
tiettyjä murtumakuvioita ei voida pienentää suljetulla tavalla; tällaisissa tapauksissa tarvitaan avomurtumaa.
suurienerginen kaksiosainen intertrochanterinen murtuma siirtyy yleensä laajalti tai iskeytyy heikentymättömässä asennossa. Molemmat tilanteet vaativat avointa vähennystä. Tämä on joskus helpompi tehdä ilman murtumapöytää ja potilaan ollessa radiolukenttapöydällä makuuasennossa, jossa on kuhmu lonkan alla. Carr on raportoinut perkutaanisesta tekniikasta, jolla irrotetaan mediaalinen Kalsari distaalisesta akselista ja vähennetään posteriorista sagia, joka on niin usein nähty näiden murtumien yhteydessä.
Jos käytetään murtumataulukkoa ja suunnitellaan liukuva lonkkaruuvi tai lyhyt intramedullaarinen lonkkaruuvi, lonkka ja reisiluu valmistellaan ja verhotaan erityisellä verholla. Jos käytetään intramedullaarista laitetta, valmistellaan ja verhotaan koko jalka puoliväliin asti, jotta kynnen distaalinen lukitus on mahdollinen. Draping edellyttää, että koko jalka ja kehon costal marginaali mukana sivuston valmistetaan steriloida ja draped.
Lonkkaruuvi (liukuva lonkkaruuvi)
lonkkaruuvilaite koostuu ruuvista, tapista tai naulasta, joka on työnnetty reisiluun kaulan ja pään alustavaan porausreikään, ja kulmikkaasta sivulevystä, joka on asetettu ruuvin distaalisen pään päälle ja kiinnitetty ruuveilla proksimaaliseen reisiluun akseliin. Sivulevy tarjoaa tukevamman kiinnityksen (tappi, liukuva naula tai ruuvi) reisiluun kaulaan distaalisella reisiluun akselilla sekä mahdollistaa sen romahtamisen hallitusti (KS.kuva alla.)
reisiluu levyillä ja ruuveilla.
proksimaalinen reisiluu paljastuu viillosta, joka ulottuu suuremmasta trochanterista noin 8-10 cm: n etäisyydelle. Lateraalinen reisiluu paljastetaan, ja lateraalisesta reisiluusta porataan ohjainlanka reisiluun päähän siten, että ohjainlanka keskitetään reisiluun kaulaan sekä sivuttais-että AP-näkymässä, kuten fluoroskooppikuvat osoittavat.
langan ja reisiakselin välisen kulman on oltava yhtä suuri kuin ehdotetun kiinnityslaitteen kulma (yleensä 135°). Ohjainjohdon kärjen on sijaittava reisiluun pään keskellä ja 1 cm: n päässä alikondralinjasta sekä AP-että lateraalinäkymässä. Tämä on baumgaertnerin kuvaama kärjen huippuetäisyys (TAD). TAD on oltava alle 2,5 cm minimaalinen ruuvi lovea.
Jos ohjainjohto asetetaan asianmukaisesti, porattua reikää suurennetaan kiinnityslaitteen mukana toimitettavilla kanyloiduilla siirroksilla jo asetetun ohjainjohdon päälle. Lag-ruuvi työnnetään reisiluun päähän poratun kanavan napautuksen jälkeen. Naputus on erityisen tärkeää nuoremmille potilaille, koska reisiluun pään luu on hyvin tiheä ja vahva.
sivulevy ja piippu asetetaan ruuvin päälle ja ohjainjohto poistetaan. Tämän jälkeen sivulevy kiinnitetään reisiakseliin asianmukaisilla ruuveilla. Fluoroskooppikuvia otetaan koko korjauksen ajan, jotta varmistettaisiin alennetun murtuma-asennon säilyminen ja kiinnityslaitteen oikea sijainti.
perkutaaninen lonkkaruuvi ja-levy voidaan asentaa implantaatilla, joka on suunniteltu tämän lähestymistavan mahdollistamiseksi. Prospektiivisessa, satunnaistetussa, yksisokkeisessa tutkimuksessa, johon osallistui potilaita, joilla oli A1-ja A2 AO/OTA-intertrochanterisia proksimaalisia reisiluun murtumia, havaittiin, että gotfried-perkutaanisen puristuslevyn käyttöaika oli huomattavasti lyhyempi, viiltojen pituus oli huomattavasti lyhyempi ja verenhukka oli huomattavasti pienempi kuin lonkkaruuvilla.
tässä tutkimuksessa gotfried-lautasella hoidetuilla potilailla oli vähäisempi kiputaso, johon liittyi aktiivisuutta, parempi elämänlaatu ja parempi prosentuaalinen mahdollisuus kävellä itsenäisesti, mutta nämä erot eivät olleet merkittäviä. Koska tässä tutkimuksessa ei tehty eroa epävakaiden ja stabiilien intertrochanteristen murtumien välillä, näiden menetelmien käytössä on noudatettava varovaisuutta epästabiileissa murtumissa.
Kefalomedullaarinen kiinnitys
kefalomedullaarinen naulausmenetelmä on hoitovaihtoehto introkanteerisille murtumille. Polvesta retrogradisesti työnnetyt useat ohuthalkaisijaiset kiinteät kynnet (Enders-kynnet) olivat suosittuja 1970-ja 1980-luvuilla (katso kuva alla). Tämä tekniikka johti kuitenkin liialliseen ulkoiseen kiertoon ja polvikipuun, ja siitä on luovuttu.
Intertrochanteric fracture with Enders nail.
nykyisin käytetään erityisesti epävakaisiin murtumamalleihin antegrade-nauloja, jotka on työnnetty suuremman trochanterin läpi ja joissa on puristettu lonkkaruuvi, joka on työnnetty kynnen proksimaalisen osan läpi reisiluun päähän. (Katso kuva alla.)
reisiluu intramedullaarisella sauvalla ja ruuvilla.
Kefalomedullaarinen kiinnitys voi auttaa epästabiilien murtumien vähentämisessä ja estää liiallisen lyhentymisen romahtamisen, koska kynsi toimii reisiluun kaulan tukena kalkaarisena sivuseinän korvauksena. Tämä perkutaaninen tekniikka on mahdollista vähemmän verenhukkaa, aiemmin täysi paino-laakeri, ja parempi vähennyksiä. Se on kuitenkin teknisesti vaativa ja sillä on ollut suuri määrä reisiluun akselin murtumia kynnen kärjen alapuolella; kynsien muotoilun muutokset ovat vähentäneet tätä komplikaatiota.
kun sopiva kiinnityslaite on asetettu, lihakset, faskiat ja iho suljetaan. Tämän jälkeen potilas siirretään heräämöön.
mediaalinen Siirtymä osteotomia
mediaalinen Siirtymä osteotomiaa on käytetty epävakaan intertrochanterisen murtuman hoitoon ennen kiinnittymistä, mutta se ei yleensä ole nykykäytännössä indikoitu.
artroplasty
lonkkaleikkaus voidaan perfomoida joko vaihtamalla vain reisiluupuoli (hemiartroplasty) tai korvaamalla sekä asetabulumi että reisiluupuoli (total hip artroplasty). Nämä kaksi leikkaushoitoa vaihtoehtoja, vaikka yhteinen siirtymään reisiluun kaulan murtumia vanhuksilla, ei ole ollut suosittu hoitomuoto intertrochanteric murtumia. Haluttomuus käyttää näitä vaihtoehtoja johtuu luun menetys Kalkar alueella reisiluun ja vaikeus säilyttää oikea sieppaaja lihasjännitys, koska murtuma trochanter liitetiedostoja näiden lihasten.
parannetun tekniikan ansiosta nivelastiahoidon käyttö epästabiilista intertrochantrista murtumaa sairastavalle vanhemmalle potilaalle on kuitenkin todellinen mahdollisuus. Tämä hoitomuoto tarjoaa välittömän stabliity lonkan ja mahdollistaa täyden painon leikkauksen jälkeen. Joko reisiproteesin on oltava pitkävartinen, pitkäkaulainen, Kalkar-korvaava tyyppi tai proteesin mediaalisen tuen antamiseen tarvitaan Kalkar-alueen luusiirrännäinen. Kliiniset löydökset osoittavat, että artroplasty tuottaa toiminnallisia tuloksia, jotka ovat samanlaisia kuin puristus lonkkaruuveilla tai kefalomedullaarisilla nauloilla, mutta liittyy suurempaan verenhukkaan, pitempään käyttöaikaan ja korkeampiin kustannuksiin.