miksi steriilistä suolavedestä tuli IV-Neste?

pitäisikö lääkäreiden valita laktaattiliuos Ringerin (oikealla) vai normaali suolaliuos? Brendan Smialowski / AFP/Getty Images hide caption

toggle caption

Brendan Smialowski/AFP/Getty Images

taannoisella kävelyllä päivystysosastolla, jossa työskentelen, huomasin niiden potilaiden määrän, joiden yläpuolella roikkui suonensisäisiä nestepusseja. Melkein kaikilla oli sellainen.

päivystyksemme Bostonissa ei ole ainutlaatuinen. IV nesteet ovat yleisimpiä lääketieteellisiä toimenpiteitä maailmanlaajuisesti. Saatavilla on useita erilaisia, mutta yksi, jota kutsutaan tavalliseksi suolaliuokseksi, on ylivoimaisesti suosituin. Yhdysvalloissa käytetään vuosittain yli 200 miljoonaa litraa.

pääasiassa nestehukan hoitoon, normaalia suolaliuosta annetaan ajattelematta eri sairauksiin, oksentelusta nopeaan sykkeeseen ja pyörryttävyyteen.

tällaista kaikkialla esiintyvää hoitoa varten voisi olettaa, että suolaliuos on tutkittu ja puhdistettu perusteellisesti. Kävi ilmi, että niin ei ollut koskaan ollutkaan. Nyt mietitään uudelleen, onko suolaliuos todella paras tapa edetä.

suonensisäiset nesteet keksittiin Englannissa 1800-luvun ensimmäisinä vuosikymmeninä hoitamaan koleraa, joka jo silloin tunnistettiin nestehukan tappavaksi sairaudeksi. Varhaiset lääkärit tiesivät, että ihmisen veri oli suolaista, ja skotlantilainen lääkäri Latta kehitti alkeellisen suolavesiliuoksen korvaamaan suonien kautta sen, mitä suolesta oli kadonnut. The Lancet-lehden mukaan vaikutus oli ”huomattava” vuonna 1832.

1880-luvulle tultaessa tutkijat tiesivät enemmän ihmisen veren peruskemikaaleista. Fysiologi Sidney Ringer loi liuoksen, joka sisälsi natriumia, kaliumia ja kloridia veren kaltaisina pitoisuuksina. Se on yhä käytössä. Kutsumme sitä Ringerin laktaattiliuokseksi.

Ringerin liuos oli kuitenkin hidas tarttumaan, ja yksinkertaisemmasta suolaliuoksesta, joka tunnetaan nimellä normaali suolaliuos, tuli 1900-luvun alun de facto IV-neste. Lattan alkuperäisen nesteen jälkeläinen, normaali suolaliuos sisältää vain kaksi ainesosaa-vettä ja suolaa.

normaalin suolaliuoksen alkuperä on selvitetty hollantilaisen Hamburger-nimisen tiedemiehen vuonna 1883 tekemässä tutkimuksessa. Hänen työnsä antoi virheellisesti ymmärtää, että suolapitoisuus ihmisen veressä oli 0,9 prosenttia. Hän väitti, että ratkaisu yhtä suuri pitoisuus olisi” normaali ” koostumus suonensisäisten nesteiden, siitä nimi.

hämmästyttävää kyllä, normaalin suolaliuoksen nousu oletusnesteeksi näyttää perustuneen pelkästään Hamburgerin varhaisiin kokeisiin. ”On edelleen mysteeri, miten se tuli yleiseen käyttöön suonensisäisenä nesteenä”, ryhmä brittiläisiä lääkäreitä kirjoitti vuonna 2008 ja totesi, että mitään muuta kokeellista tietoa sen tueksi ei ole. ”Ehkä se johtui siitä, että tavallisen suolan sekoittaminen veteen oli helppoa, helppoa ja edullista.”

kuten käy ilmi, normaali suolaliuos ei ole kovin normaalia ollenkaan. Keskimääräinen natriumpitoisuus terveellä potilaalla on noin 140 (mitattuna milliekvivalentteina litrassa). Kloridille se on noin 100. Mutta sekä natriumin että kloridin pitoisuus normaalissa suolaliuoksessa on 154. Se on epänormaalia, varsinkin kloridi.

vasta 1980-luvulla tutkijat alkoivat selvittää, voisiko suuremmilla kloridipitoisuuksilla olla haittavaikutuksia. Vuonna 1983 eräs tiedemies osoitti, että kohonneet kloridipitoisuudet voivat vähentää veren virtausta koiran munuaisissa ja aiheuttaa vaurioita tai jopa munuaisten vajaatoimintaa. Ja 1990-luvulla tutkijat osoittivat, että korkea kloridipitoisuus normaalissa suolaliuoksessa voi tehdä veren happamaksi, muutos kuin voi häiritä kaikenlaisia biokemiallisia prosesseja kehossa.

mutta vaikuttivatko tällaiset muutokset potilaiden vointiin?

tosissaan yritettiin vastata tähän kysymykseen vasta viimeisten 10 vuoden aikana. Ensimmäinen yritys ilmestyi vuonna 2012. Tutkijat tarkastelivat tietokantaa potilaista, jotka saivat leikkauksessa suolaliuosta tai tasapainotettuja liuoksia, kuten laktaattia, ja vertasivat komplikaatioita ja kuolleisuutta ryhmien välillä. Löydökset olivat hätkähdyttäviä: normaalia suolaliuosta saaneilla kuolleisuus oli 2,7 prosenttia suurempi, ja myös komplikaatiot olivat yleisempiä.

samana vuonna australialaiset lääkärit osoittivat, että runsaasti kloridia sisältäviä nesteitä saaneilla teho-OSASTOPOTILAILLA oli lähes kaksinkertainen määrä munuaisvaurioita verrattuna tasapainonesteitä saaneisiin potilaisiin. Vuonna 2013 tehdyssä tutkimuksessa todettiin normaalia suolaliuosta saavien leikkauspotilaiden lisääntyneen kuolleisuuden ja pitemmän sairaalassaoloajan. Seuraavana vuonna Duken tutkijat havaitsivat, että sepsispotilaiden kuolleisuus kasvoi 3 prosenttia, kun heitä hoidettiin suolaliuoksella tasapainonesteiden sijaan.

kaikilla näillä tutkimuksilla oli rajoituksensa, eikä yksikään niistä ollut sellainen satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus, joka edustaa sitä kultakantaa tieteellisen totuuden paljastamisessa.

mutta New England Journal of Medicine-lehdessä tässä kuussa julkaistu tutkimus on saattanut ”siirtää neulaa” pääkirjoittajan Tri. Matthew Semler. Vanderbiltin kollegoiden kanssa Semler tutki 15 000 teho-OSASTOPOTILASTA, jotka satunnaistettiin saamaan normaalia suolaliuosta tai tasapainotettuja nesteitä, kuten laktaattipitoisia Ringereitä, ja havaitsi, että jälkimmäisen ryhmän potilaat pärjäsivät hieman paremmin.

tutkijat mittasivat yhdistetyn lopputuloksen: kuolema, dialyysin tarve tai jatkuvat munuaisongelmat. Tasapainoisia nesteitä saaneista potilaista noin 14 prosenttia koki tämän tuloksen, kun taas suolaliuosta saaneilla vastaava luku oli noin 15 prosenttia.

Kuinka tärkeä on 1 prosenttiyksikön ero?

”kun otetaan huomioon kaksi ratkaisua, jotka ovat yhtä saatavilla, samanarvoisia ja joita miljoonat aikuiset saavat joka vuosi, 1 prosentti on aika hyvä”, Semler kertoi. ”Olisimme onnekkaita, jos voisimme parantaa kuolleisuutta yhdellä prosentilla kalliilla lääkkeellä, saati nesteellä, joka maksaa 2 dollaria.”

hän otti toisen Tackin havainnollistaakseen tutkimuksen tulosten tärkeyttä. ”Yhdysvalloissa otetaan vuosittain 5 miljoonaa potilasta teho-osastolle”, hän sanoi. ”Jokaista 100: aa potilasta kohti, joita hoidettiin tasapainoisella nesteellä suolaliuoksen sijasta, yksi potilas vähemmän sai kuoleman, uuden dialyysin tai jatkuvia munuaisongelmia.”

se on aika hyvä, varsinkin kun otetaan huomioon, että 125 potilaan on otettava verenpainelääkkeitä 5 vuoden ajan estääkseen yhden kuolemaan johtavan aivoinfarktin. Tai että yli 1600 tervettä potilasta tarvitsee aspiriinia vuoden ajan estääkseen yhden sydänkohtauksen.

”koska kymmenet miljoonat potilaat saavat näitä nesteitä joka vuosi Yhdysvalloissa, pelkästään oletusarvon siirtämisellä normaalista suolaliuoksesta tasapainotettuihin nesteisiin on mahdollisuus muuttaa tuloksia valtaville potilasmäärille”, hän sanoi, ”paljon enemmän kuin useimmilla uusilla blockbuster-lääkkeillä.”

olen taipuvainen jakamaan hänen innostuksensa. Seuraavan kerran kun annan potilaalle TIPUTUSNESTEITÄ, taidan kurkottaa Ringerin luo.

Clayton Dalton on apulaislääkäri Massachusetts General Hospitalissa Bostonissa.