Monikäyttöinen struuma ja yksinäinen kyhmy

Oletko varma, että potilaalla on kilpirauhasen kyhmy?

kilpirauhasen kyhmyt ovat yleisiä ja useimmiten hyvänlaatuisia. Kuitenkin 8-15 prosenttia kaikista kyhmyistä voi osoittautua syöväksi. Yhdysvalloissa on vuosittain noin 50000 uutta kilpirauhassyöpätapausta. Useimmilla matalan riskin yksilöillä kilpirauhasen kyhmyt tulevat kliinisesti merkittäviksi, kun niiden halkaisija ylittää 1cm. Tämän vuoksi alle 1cm: n kokoisia kyhmyjä seurataan useimmiten varovaisesti säännöllisin väliajoin, ellei jompikumpi seuraavista suurista riskitekijöistä ole läsnä: Pää & kaulan altistuminen ionisoivalle säteilylle ennen 16 vuoden ikää; suvussa kilpirauhasen karsinooma 1.asteen sukulaisella.

kilpirauhasen kyhmyt voivat olla kiinteitä (tai soluisia), kystisiä (nestetäytteisiä) tai molempia. Puhtaasti kystisiin leesioihin liittyy paljon pienempi maligniteettiriski, ja varovaisempi lähestymistapa on yleensä perusteltua. Jotkut ovat kuvailleet steriilien etanoliruiskutusten käyttöä puhtaisiin kystiin ongelman lopullisen skleroosin aikaansaamiseksi, vaikka tätä tehdään harvoin. Kystinen vaurio voi myös edustaa lisäkilpirauhasen adenoomaa, kun se sijaitsee rauhasen takaosassa.

useimmat kilpirauhasen kyhmyt >1cm ovat oireettomia. Tämä pätee silloinkin, kun kyhmyt ovat niin suuria kuin 3-4cm. Kilpirauhasen kyhmyt havaitaan usein satunnaisesti aikana lääkärintarkastus tai kuvantamistesti (kuten ultraääni, tietokoneavusteinen tomografinen skannaus (CT), tai magneettikuvaus (MK)) suoritetaan toiseen indikaatioon, mukaan lukien kuvantaminen kaulavaltimoiden, kohdunkaulan/rintarangan, ja rinnassa. Kun oireita kuitenkin esiintyy (e.g. etummainen niskavaiva, äänen käheys tai niskan kireys), ne on otettava vakavasti, koska maligniteetin riski kasvaa.

kivuton kilpirauhasmassa, joka liikkuu nielemisen mukana, on yleisin lääkärintarkastuksessa havaittu löydös. Useampi kuin yksi kilpirauhasen kyhmy voidaan usein tunnustella. Harvoin tunnustellaan äänen käheyttä, kyhmyn kiinnittymistä ympäröivään kudokseen ja/tai kiinteää, liikkumatonta massaa. Kun nämä merkit ovat läsnä, ne lisäävät huolta siitä, että kilpirauhasen kyhmy osoittautuu pahanlaatuinen.

Keskeiset laboratoriolöydökset

useimmat kilpirauhasen kyhmyt eivät vaikuta kilpirauhasen toimintaan eivätkä aiheuta epänormaaleja laboratoriolöydöksiä. Seerumin TSH on kuitenkin mitattava kaikilta sairastuneilta potilailta, sillä 5-10% kilpirauhasen kyhmyistä voi autonomisesti tuottaa kilpirauhashormonia, mikä johtaa seerumin TSH: n suppenemiseen ja usein seerumin vapaan T4: n ja/tai T3: n kokonaispitoisuuden lievään nousuun. Näitä kutsutaan usein myrkyllisiksi (tai ”kuumiksi”) kyhmyiksi ja ne ovat lähes aina hyvänlaatuisia. Erikseen 2 retrospektiivistä analyysiä ovat antaneet viitteitä siitä, että seerumin TSH: n yläalueen lievä nousu tai arvot saattavat liittyä kilpirauhassyöpään todennäköisemmin kuin normaalin keskitason tai matalan vaihteluvälin arvot.

mitä muuta potilaalla voisi olla?

kilpirauhasen kyhmyjen tunnustelu on tunteetonta ja epäspesifistä. Siksi potilaalla, jolla on merkkejä ja oireita mahdollisesta kilpirauhasen kyhmystä, voi olla toinen paikallinen ongelma. Esimerkiksi joillakin potilailla, joilla arveltiin olevan kilpirauhasen kyhmy tutkimuksessa, on epäsymmetrinen, joskin muuten normaali kilpirauhaskudos. Kilpirauhasen ultraääni on herkin keino kuvantaminen kilpirauhasen ja on tehtävä aina, kun kyhmy epäillään. Hashimoton tauti (krooninen lymfosyyttinen kilpirauhasen vajaatoiminta) voi myös aiheuttaa kilpirauhasen epäsymmetrisyyttä ja laajentumista ja siten matkia kyhmyä. Imusolmukkeet voivat esiintyä myös niskamassana. Toisin kuin kilpirauhasen kyhmyt, imusolmukkeet eivät kuitenkaan liiku ylöspäin nieltäessä. Kilpirauhasta tai krikoidirustoa parempi keskirustomassa voi edustaa tyroglossaalista kanavakystaa. Tyroglossaaliset kanavakystat ovat tasaisesti keskiviivalla niskassa ja liikkuvat ylöspäin nielaisemalla tai kielen ulkonemalla.

avainlaboratorio-ja kuvantamistestit

seerumin TSH tulee arvioida kaikilta potilailta, joilla on halkaisijaltaan yli 1cm: n kokoinen yksittäinen kyhmy tai useita kyhmyjä. Tämä johtuu siitä, että jotkut kyhmyt (5-10%) voivat tuottaa ylimääräistä kilpirauhashormonia. Tällaiset kyhmyt voivat aiheuttaa kilpirauhasen liikatoimintaa (joka vaatii hoitoa), mutta ovat erittäin todennäköisesti ei-pahanlaatuisia. Siksi potilaalle, jolla on suppressoitu TSH ja kilpirauhasen kyhmy >1cm, tulee tehdä verenkierrossa olevien kilpirauhashormonien mittaus ja radionuklidi (I123) kilpirauhaskuvaus.

seerumin kalsitoniinia on pidetty hyödyllisenä diagnostisena merkkiaineena potilailla, joilla on kilpirauhasen kyhmyjä. Kun tämä havainto on merkittävästi koholla, se on merkki suuresta kilpirauhassyövän riskistä. Prospektiiviset, satunnaistamattomat tutkimukset ovat osoittaneet seerumin kalsitoniinimittauksen hyödyllisyyden eurooppalaisilla populaatioilla. Yhdysvalloissa useimmat lääkärit ovat kuitenkin havainneet, että tällaisesta menetelmästä on vain vähän hyötyä, mukaan lukien määrityksen kustannukset.

kaikille potilaille, joilla epäillään tai tiedetään olevan kilpirauhasen kyhmy >1cm. Ultraääni on optimaalinen kuvantamistekniikka kilpirauhasen arvioinnissa (Kuva 1) ja tarjoaa tarkan koon mittauksen sekä tiettyjen sonografisten ominaisuuksien arvioinnin, joka voi auttaa ennustamaan hyvän-tai pahanlaatuisia sairauksia. Näitä ominaisuuksia ovat: solid vs. kystinen sisältö, mikrokalsifioinnit, ylimääräinen verisuonitus, epäsäännöllisten kyhmyrajojen esiintyminen ja/tai nodulaarisen parenkyymin huomattava hypoekogeenisuus (verrattuna normaaliin kilpirauhaskudokseen).

Kuva 1.

muita testejä, jotka voivat osoittautua diagnostisesti hyödyllisiksi

eutyroidipotilaalle suositellaan yleisesti kilpirauhasen kyhmy on halkaisijaltaan yli 1cm (kuva 2). Kilpirauhasen kyhmy FNA on matalan riskin minimaalisesti invasiivinen toimenpide, joka suoritetaan avohoidossa eikä vaadi yleisanestesiaa. FNA: sta saadut näytteet analysoidaan niiden sytologisen ulkonäön ja soluominaisuuksien perusteella. Tämä on osoittautunut arvokkaaksi, koska ~60-70% kilpirauhasen kyhmyn aspiraateista osoittaa hyvänlaatuisen sytologian. Hyvänlaatuinen sytologia on hyvin ennustava ja vahvistaa maligniteetin puuttumisen. Tällaisia kilpirauhasen kyhmyjä voidaan sitten seurata varovaisesti, ehkä satunnaisilla ultraäänitutkimuksilla, ilman muuta väliintuloa tai hoitoa. Sen sijaan 5-8% kilpirauhasen kyhmyaspiraateista osoittaa sytologian positiiviseksi papillaarisen karsinooman osalta.

kuva 2.

noin 20-25 prosentilla kilpirauhasen kyhmyaspiraateista on epäselvä sytologia. Tällaisia näytteitä on riittävästi, mutta niissä on solupoikkeavuuksia, jotka herättävät epäilyn maligniteetista ja jotka eivät ole diagnostisia. Perinteisesti potilaille, joilla on tällaisia kyhmyjä, suositellaan kirurgista resektiota ja histopatologista arviointia. Myöhemmin voidaan kuitenkin toistaa Fna ja lähettää näyte molekyylianalyysiin. Yksittäiset geenimutaatiot, kun ne ovat läsnä, voivat merkitä suurta todennäköisyyttä sairastua syöpään. Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää afirma-nimistä geeniekspressioluokitinta osoittamaan, että tällaisilla sytologisesti määrittelemättömillä aspiraateilla on hyvin pieni riski olla pahanlaatuisia.

taudin hoito ja hoito

useimmat kilpirauhasen kyhmyt voidaan arvioida ei-emergentillä tavalla. Harvoin kilpirauhasen kyhmy voi laajentua nopeasti. Useimmiten tämä merkitsee verenvuotoa kystiseen kyhmyyn, joka on hyvänlaatuinen prosessi, joka ratkaisee itsensä. Ultraäänitutkimus voi vahvistaa tämän diagnoosin. Hyvin harvinaisissa tapauksissa nopea kasvu voi olla merkki aggressiivisesta maligniteetista.

kuten aiemmin mainittiin, kilpirauhasen kyhmyä FNA tulee harkita kaikille eutyroidipotilaille, joilla ultraäänellä varmistetut kilpirauhasen kyhmyt ovat suurempia kuin 1cm. FNA, joka ei ole diagnostinen, on toistettava. Kun FNA-sytologia on riittävä ja” hyvänlaatuinen”, useimpia kyhmyjä seurataan konservatiivisesti ilman jatkokäsittelyä. Seuranta ja toistuva ultraääni suositellaan usein 1 vuotta myöhemmin seurata kasvua. Poikkeuksena tästä lähestymistavasta ovat suuret kilpirauhaskyhmyt (>4cm). Euthyroidipotilaalla suuria kilpirauhasen kyhmyjä tulee seurata tarkemmin. On harkittava kirurginen resektio, vaikka ne ovat sytologisesti hyvänlaatuisia, koska rakenneongelmia voi esiintyä jatkuvan kasvun, kuten henkitorven poikkeama ja ruokatorven puristus. Jotkin tutkimukset viittaavat myös siihen, että väärien negatiivisten aspiraattien riski tällaisissa kyhmyissä on lisääntynyt.

kilpirauhasen kyhmysytologia, joka on”positiivinen papillaarisen karsinooman suhteen”, viestii maligniteetista, jonka luotettavuus on korkea (>97%). Näitä potilaita tulee neuvoa jatkamaan pahanlaatuisen kyhmyn ja jäljellä olevan kilpirauhaskudoksen kirurgista resektiota. Useimmiten suositellaan täydellistä tai lähes täydellistä kilpirauhasen poistoa.

määrittelemätön aspiraatiosytologia luokitellaan usein yhdeksi kolmesta seuraavasta kategoriasta: ”epäilyttävä maligniteettiin”; ”epäilyttävä follikulaariseen (tai Hurthle cell) kasvaimeen”; tai ”epätyypilliset solut (tai follikulaariset leesio), joiden merkitys on määrittelemätön”. Näissä ryhmissä pahanlaatuinen riski on yleensä 60-70%, 20-35% ja 10-20%. Tällaisissa tapauksissa on harkittava kirurgista resektiota. Kirurginen poisto mahdollistaa täydellisen histologisen diagnoosin ja on terapeuttinen pahanlaatuisia vaurioita.

viime aikoina on kuitenkin analysoitu myös sytologisesti määrittelemättömiä kyhmyjä molekyylimarkkereiden varalta siinä toivossa, että tällaiset kyhmyt voivat ennakoida hyvän-tai pahanlaatuisia sairauksia suuremmalla tarkkuudella ennen leikkausta. Tämä voi siis muuttaa myöhempiä hoitosuosituksia. Jotkut näistä molekyylimarkkereista ovat osoittautuneet hyödyllisiksi, ja ne voidaan helposti suorittaa toistuvalla aspiraationäytteellä. Molekyylimarkkereita, joilla on suuri positiivinen ennustearvo, ovat BRAF, PAX8:PPAR-gamma sekä H-RAS, N-RAS ja K-RAS. Sen sijaan Afirma-geenin ekspressioluokittelija voidaan suorittaa myös toistuvilla pyrkimyksillä ja osoittaa suurta negatiivista ennustavaa arvoa. Leikkausta harkittaessa on siis myös järkevää harkita kilpirauhasen kyhmyn Fna toistamista sytologisesti määrittelemättömillä kyhmyillä, jolloin tavoitteena on suorittaa molekyylianalyysi ja / tai toistaa sytologia.

suppressiivisella levotyroksiinihoidolla ei ole merkitystä kilpirauhasen kyhmyjen hoidossa. Tämä hoito lisää osteoporoosin ja eteisvärinän riskiä estäen samalla vain vähän kilpirauhasen kyhmyjen kasvua.

samanaikainen sairaus tulee ottaa huomioon annettaessa potilaille hoitosuosituksia. Useimpien hyvin erilaistunutta kilpirauhassyöpää sairastavien ennuste on edelleen erinomainen. Siksi varovainen lähestymistapa kyhmyjen hoitoon (johon voi kuulua suositellaan leikkausta vastaan) voi olla järkevä verrattuna potilaisiin, joilla on suuri operatiivinen riski ja/tai samanaikaisia sairauksia.; useat tutkimukset näillä potilailla vahvistavat 2-10%: n riskin pysyvään operatiiviseen sairastuvuuteen.

Jos havaitaan sytologisesti hyvänlaatuisen kilpirauhasen kyhmyn jatkuvaa kasvua, FNA tulee toistaa. Vaikka toistuva Fna on hyvänlaatuinen toistettaessa pyrkimys, on harkittava kirurginen resektio.

mitä todisteita on?/ References

Frates, MC, Benson, CB, Doubilet, PM. ”Prevalence and distribution of carcinoma in patients with solitary and multiple thyroid nodules on sonography”. J Clin Endocrinol Metab. vol. 91. 2006. PP. 3411 (tämä tutkimus osoittaa, että potilasta kohti pahanlaatuinen riski on samanlainen riippumatta siitä, onko rauhasessa yksi tai useampi kuin yksi kyhmy, ja tukee suositusta, että kaikki yli 1cm: n kyhmyt otetaan huomioon ohuen neulan aspiraatiossa.)

Gharib, H, Goellner, JR. ”Fine-needle aspiration of the Thyroid: An Appraisal”. Ann Int Med. vol. 118. 1993. pp. 282 (tämä seminaalinen artikkeli osoitti ensin kilpirauhasen kyhmyn Fna: n kyvyn vähentää tarpeettomien leikkausten osuutta.)

Alexander, EK, Heering, JP, Benson, CB. ”Assessment of Nondiagnostic Fine Needle Aspirations of Thyroid Nodules”. J Clin Endocrinol Metab. vol. 87. 2002. s. 4924 (tämä tutkimus vahvistaa, että useimmat ei-diagnostiset aspiraatit liittyvät kystiseen sisältöön. Toista FNA on diagnostinen jopa 50% ajasta.)

Cooper, DS, Doherty, GM, Haugen, BR. ”Revised Management guidelines for patients with thyroid nodules and differented kilpirauhassyöpä”. Kilpirauhanen. vol. 19. 2009. s. 1167 (nämä ohjeet hahmotellaan hoitosuosituksia saatavilla olevan kirjallisuuden perusteella.)

Marqusee, E, Benson, CB, Frates, MC. Ultrasonografian hyödyllisyys nodulaarisen Kilpirauhassairauden hoidossa. Ann Int Med. vol. 133. 2000. s. 696 (tämä tutkimus osoittaa ultraäänen voiman vaikuttaa kilpirauhasen kyhmyjen potilaiden kliiniseen päätöksentekoon.)

Nikiforov, YE, Ohori, NP, Hodak, SP. ”Impact of Mutational Testing on the Diagnosis and Management of Patients with Cytologically Indeterminate Thyroid Nodules: a Prospective Analysis of 1056 Fna Samples”. J Clin Endocrinol Metab. vol. 96. 2011. s. 1945 (tämä tutkimus osoittaa hyödyllisyyttä testaamalla aspiraationäytteitä molekyylimarkkereille.)

Alexander, EK, Kennedy, GC, Baloch, ZW, Cibas, ES, Tšudova, D, Diggans, J, Friedman, L, Kloos, RT, LiVolsi, VA, Mandel, SJ, Raab, SS, Rosai, J, Steward, DL, Walsh, PS, Wilde, JI, Zeiger, MA, Lanman, RB, Haugen, BR. ”Preoperative Diagnosis of Benign Thyroid Nodules with Indeterminate Cytology”. N Eng J Med. Kesäkuuta 2012. (Tämä tutkimus osoitti multigeenin luokittelijan voiman arvioida epämääräisiä kilpirauhasen kyhmyjä.)

Yassa, L, Cibas, ES, Benson, CB, Frates, MC, Doubilet, PM, Gawande, AA, Moore, FD, Kim, BW, Nose, V, Marqusee, E, Larsen, PR, Alexander, EK. ”Long-term assessment of a multidisciplinary approach to thyroid nodule diagnostic evaluation”. Cancer Cytopatol. vol. 111. 2007. pp. 508 (tämä laaja juttusarja tarjoaa erinomaista tietoa odotetuista tuloksista ja jakaumista laajasta lähetekäytännöstä.)

Cibas, ES, Ali, SZ. ”The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology”. Kilpirauhanen. vol. 19. 2009. s. 1159-65. (Tämä artikkeli tarjoaa asiantuntija konsensus kilpirauhasen Fna sytologian terminologiaa ja raportointia.)

Moon, WJ, Jung, SL, Lee, JH, Na, DG, Baek, JH, Lee, YH, Kim, J, Kim, HS, Byun, JS, Lee, DH. Benign and malign thyroid nodules: US differention – multicenter retrospective study (suom. Radiologia.. vol. 247. 2008. s. 602-4. (Tämä tutkimus osoittaa sonografisten kriteerien hyödyllisyyden hyvän-tai pahanlaatuisten kilpirauhasen kyhmyjen ennustamisessa.)