Neovaginaalinen Esiinluiskahdus miesten ja naisten transseksuaaleilla: 18 vuoden kokemus

Abstrakti

Neovaginaalinen esiinluiskahdus on harvinainen ja ahdistava komplikaatio miesten ja naisten välisen sukupuolenvaihdosleikkauksen jälkeen. Tutkimme takautuvasti osittaisten ja totaalisten Neo-emättimen prolapsien esiintyvyyttä seksuaalisen siirtoleikkauksen jälkeen laitoksessamme. Vuosien aikana on omaksuttu kaksi erilaista tekniikkaa, joiden tarkoituksena on kiinnittää neovaginaali sylinteri. Ensimmäisessä kaksi imukykyistä ompeletta asetetaan penoscrotal-sylinterin yläosaan ja kiinnitetään Denonvilliers-faskiaan. Toisessa, kaksi ylimääräistä ompeleita lisätään posterior/midpoint läpän prerectal faskia. Ilmoitimme 282 peräkkäistä transseksuaalipotilasta. 65 (23, 04%) 282: sta hoidettiin ensimmäisellä tekniikalla ja seuraavat 217 (76, 96%) viimeisellä tekniikalla. Ensimmäisessä menetelmässä havaittiin 1 tapaus (1, 53%) kokonaisluiskahdusta ja 7 tapausta (10, 76%) osittaista esiinluiskahdusta, kun taas toisella menetelmällä hoidetuilla 217 potilaalla havaittiin vain 9 osittaista esiinluiskahdusta (4, 14%) eikä yhtään tapausta kokonaisluiskahdusta. Kaikki prolapsit ilmaantuivat 6 kuukauden kuluessa toimenpiteestä. Kokemuksemme mukaan 4 ompeleen ja proksimaalisemman ompeleen käyttö penoscrotal Apexin kiinnittämiseksi Denonvilliers-faskialla takaa pienemmän esiinluiskahdusriskin.

1. Johdanto

androginoidisten sukupuolensiirtoleikkausten (SRS) lopullinen tavoite on luoda naisellinen, toiminnallinen ja hyvin vaskularisoitu perinea-genitaalikompleksi, jossa ei ole huonosti parantuneita alueita, arpia eikä neuroomia. Ihanteellisesti neovaginan tulisi olla 10 cm: n syvyinen ja noin 30 mm: n läpimittainen. Lisäksi se olisi muovattava kostea, joustava, ja karvaton epiteelin .

vuosikymmenien ajan on ehdotettu useita tekniikoita, mutta kuten Sutcliffe ym. systemaattisessa katsauksessa tällä nimenomaisella kirurgisella alalla ei ole käytettävissä operatiivisia hoitostandardeja .

nämä toimenpiteet altistavat potilaat useille mahdollisille varhaisille ja myöhäisille komplikaatioille, jotka johtavat esteettisen ja toiminnallisen tyytyväisyyden menetykseen.

erityisesti neovaginaalinen esiinluiskahdus sukupuolenvaihdoksen jälkeen transseksuaaleilla miehillä ja naisilla on ahdistava komplikaatio sekä potilaalle että kirurgille, mikä johtaa huonoihin esteettisiin ja toiminnallisiin tuloksiin ja voi joskus olla vaikea korjata. Tämän komplikaation yleisyyttä on vaikea selvittää, ja kirjallisuudessa kerrotaan vain yksittäistapauksista (koska leikkausta edeltäviä anatomisia olosuhteita ja leikkauksen jälkeistä kulkua ei useinkaan tunneta).

useat kirjoittajat ovat raportoineet HOITOTULOKSISTAAN SRS: n jälkeen, mutta kaikilla heillä oli pieni määrä potilaita, joten neovaginaalisen esiinluiskahduksen todellista esiintyvyyttä ei tunneta hyvin.

Perovic et al. 89: ssä peräkkäisessä transseksuaalisessa mies-naispotilaassa, jotka käyttivät peniksen ihoa ja virtsaputken läppää, ei ollut raportoitu uusvaginaalista prolapsea .

vastaavasti Krege et al. raportoitu 2 tapausta prolapse pois 66 potilasta, joille oli tehty mies-nainen SRS penoscrotal läppä vaginoplasty. Kirjoittajat eivät kuitenkaan täsmentäneet, olivatko prolapsit osittaisia vai täydellisiä .

lopulta Djordjevic et al. raportoitu sarja 86 peräkkäistä rektosigmoid vaginoplasties. Heidän kokemuksensa mukaan 7 tapauksessa (8, 1%) havaittiin osittainen emättimen esiinluiskahdus. Tämä sarja käsittää kuitenkin sekä transseksuaalipotilaat että vaginaalisesta agenesiasta kärsivät naiset tai jotka olivat läpikäyneet vaginektomioita sukupuolielinten trauman vuoksi. Kaikki emättimen prolapsit korjattiin pienellä leikkauksella.

tässä raportoimme kokemustemme mukaan täydellisen ja osittaisen uuvaginaalisen esiinluiskahduksen esiintyvyyden, miten estämme sen ja mikä on optimaalinen tapa korjata se.

2. Materiaalit ja menetelmät

analysoimme laitoksessamme takautuvasti osittaisten (Kuva 1) ja totaalisten (kuva 2) neovaginaalisten prolapsien esiintyvyyttä androginoidien sukupuolenvaihdosleikkauksen jälkeen joulukuun 1994 ja tammikuun 2012 välisenä aikana. Meidän menettely sisältää kahdenvälisen orchiectomy, poistaminen corpora cavernosa, luominen urethrostomy, neovaginoplasty, ja luominen neoclitoris säilyttäminen neurovaskulaarinen niput ja neovulvoplasty. Vuoden 2010 lopusta lähtien olemme ottaneet käyttöön alkuperäisen tekniikan, joka koostuu uusklitoriksen luomisesta virtsaputken limakalvolle virtsaputken läpän avulla . Tarkennuksessa virtsaputki leikataan varovasti irti korpera cavernosasta Buckin faskiassa ja lyhennetään noin 7 cm etäisyydeltä sipuleista. Sen jälkeen se spatuloidaan sen vatsapuolelle alas sipuleihin, joissa syntyy neomeatus naarastyypin virtsaputken tasolle .

neovaginan luomiseksi otimme käyttöön peniksen ja kiveksen ihon inversiotekniikan (kuvat 3(a) ja 3(b)). Emme halua sulkea neovaginaalisen sylinterin kärkeä; tällä tavoin peniksen ja kivespussin iho peittää spontaanisti ontelon, jossa sylinteri sijaitsee, varmistaen syvemmän neovaginan.

(a)

(b)

(a)
(b)

vuosien aikana on otettu käyttöön kaksi erilaista tekniikkaa, joiden tarkoituksena on kiinnittää neovaginaalipullot.

ensimmäisessä pisteessä kaksi imukykyistä tikkiä (Vicryl 3/0, jonka imeytyminen vaatii 35 päivää) asetetaan penoskrotaalisen sylinterin yläosaan tarkoituksena kiinnittää se Denonvilliers-faskiaan (2 tikkitekniikka, Kuva 4). Toisessa tekniikassa päätimme kiinnittää neovaginan neljällä ompeleella: kaksi imukykyistä silmukkaa kiinnitetään penoskrotaalisylinterin yläosasta Denonvilliers-faskiaan ja kaksi muuta scrotal-läppän posterior/midpartista (joka muodostaa takimmaisen neovaginaaliseinän) prerectal-faskiaan (4 silmukkaa tekniikka, kuva 5).

kun ommel kulkee Denonvilliers-faskian läpi, päätämme usein sisällyttää ompeleeseen joitakin eturauhasen kudoksia tai rakkularakkuloita, tarkoituksenamme vahvistaa ompeleita.

toimenpiteen lopussa neovaginaaliseen onteloon laitetaan ilmatäytteinen piistentti, jota pidetään sekä päivällä että yöllä 3 päivän ajan ja sen jälkeen ainoastaan yöaikaan yhteensä kolmen kuukauden ajan (Kuva 6). Käytämme mieluummin Coloplast (Minneapolis, USA) emättimen stentti. Tämä takaa, että penoscrotal läppä tarttuu onteloon, helpottaa elpymistä ja samalla vähentää stenoosin riskiä. 4 päivän kuluttua menettelystä potilaat saavat erikoissairaanhoitajan koulutuksen siitä, miten neovagina laajennetaan asteittain suuremmilla laajentimilla. Neovaginaalinen itsedilaatio on olennainen askel hyvän pitkän aikavälin tuloksen saavuttamiseksi, ensinnäkin neovaginan syvyyden ylläpitämiseksi, mutta myös emättimen esiinluiskahdusten ehkäisemiseksi. Potilaiden on opittava suorittamaan laajentumat hyvin venyttämättä penoscrotal läppää. Kuvassa 7 esitetään menettelyn kaava.

potilaat arvioidaan järjestelmällisesti uudelleen 6 ja 12 kuukauden kuluttua toimenpiteestä.

tilastolliset analyysit tehtiin SPSS 17.0-ohjelmistolla. Vertailimme mediaaniarvoja käyttämällä-test, Jos tarpeen, tai Wilcoxon sign-rank test. arvoja <0, 05 pidettiin merkittävinä.

3. Tulokset

282 peräkkäistä miespuolista transseksuaalia, jotka olivat läpikäyneet miesten ja naisten välisen sukupuolenvaihdosleikkauksen (SRS) instituutissamme, otettiin mukaan. 65 (23,04%) 282: sta hoidettiin ”two stitches” – tekniikalla ja seuraavat 217 (76,96%) ”four stitches” – tekniikalla. Kaikista potilaistamme ensimmäiset 9 leikattiin käänteisellä peniksen ihon vaginoplastialla, kun taas muissa 273 käytettiin peniksen ja kivespussin ihon inversiotekniikkaa.

niistä 65 potilaasta, jotka leikattiin ”kaksi tikkiä” – tekniikalla, 8 potilaalla esiintyi uuvaginaalinen esiinluiskahdus (12, 30%).

1 tapaus (1, 53%) kokonaisluiskahdusta ja 7 tapausta (10, 76%) osittaista esiinluiskahdusta havaittiin, kun taas muilla 217 potilaalla, joita hoidettiin ”neljä silmukkaa”, havaittiin vain 9 osittaista esiinluiskahdusta (4, 14%) eikä yhtään tapausta kokonaisluiskahdusta. Osittaisten prolapsien perusteella 10 tapahtui takaholvissa ja 6 sivuholvissa. Kaikki prolapsit ilmaantuivat 6 kuukauden kuluessa toimenpiteestä. Tulokset on raportoitu taulukossa 1; ryhmien väliset erot ovat tilastollisesti merkitseviä lukuun ottamatta kokonaisluiskahduksia ().

4. Keskustelu

aineistossamme vain yhdelle potilaalle kehittyi täydellinen neovaginaalinen prolapsi. Tällöin käytettiin” kaksi tikkiä ” – tekniikkaa. Lisäksi ”kaksi silmukkaa” – tekniikka näytti useammin määrittävän osittaisen esiinluiskahduksen verrattuna” neljä silmukkaa ” – tekniikkaan (10,76% ja 4,14%, resp.).

Penoscrotal läppä vaginoplasty on yksi yleisimmistä kirurgiset toimenpiteet hyväksytään nykyään luoda neovagina miesten ja naisten transseksuaalien.

neovagina-suspensiota varten on kuvattu erilaisia menetelmiä.

Stanojevic ym. ehdotettu sacrospinous nivelside kiinnitys neovaginal seinän prolapsen estämiseksi. Kirjoittajat eivät ole suosineet esiinluiskahduksia sen jälkeen, kun 62 peräkkäistä potilasta on hoidettu tällä tekniikalla . Emme halua käyttää tätä menettelyä, koska se vaatii äärimmäistä varovaisuutta ottaen huomioon anatominen suhde pudendal alusten ja hermoja, iskias hermo, virtsajohdin ja peräsuoleen.

muut kirjoittajat ehdottavat neovaginan nonuture-kiinnitystä taipuisalla voidellulla intravaginaalipakkauksella, joka jätetään paikalleen leikkauksen jälkeen 5 päiväksi. Pidämme kuitenkin tätä tekniikkaa suurella prolapsen riskillä. Tekniikkamme, koska käyttäen neljä silmukkaa, esiinluiskahdus neovaginal holvi on poikkeuksellisen harvinainen: kaksi on, jotta ommellaan holvi eturauhasen ja kaksi ommellaan peräsuolen sivusuunnassa osa neocavity.

uskomme, että penoskrotaaliläpän kärjen kiinnittäminen Denonvilliers-faskiaan estää täydellisen esiinluiskahduksen riskin, kun taas sylinterin keskipiste vähentää huomattavasti osittaisen esiinluiskahduksen riskiä.

sacropexy synteettisellä verkolla on varmin tapa lähestyä neovaginaalista esiinluiskahdusta, koska oikea neovaginaalinen akseli palautuu ja neovaginaalinen toiminta säilyy. Tämä tekniikka takaa riittävän uuvaginaalisen syvyyden ja erinomaisen toiminnallisen tuloksen. Keskeisin syy jousituksen pettämiseen ja ompeleiden irtoamiseen neovaginaaliseinästä on myös vähentynyt paitsi suuren vaginaverkon kosketusalueen vuoksi, myös vetämättömän jousituksen ansiosta. Tämä on mahdollista, koska verkon pituutta säätelee neovaginan ja sakraalin niemekkeen välinen etäisyys.

transseksuaalipotilaiden prolapse-hoidon pitkäaikaisvaikutuksia ei ole saatavissa kirjallisuudesta. Katsaus kirjallisuuteen, mukaan lukien 40 tutkimusta julkaistu 2011 tarjoaa päivityksen kirurgiseen hallintaan lantion elinten prolapse naisilla . Ensimmäinen ongelma on määritellä, mikä on paras kirurginen valinta prolapse hoito on. Kirjoittajat vertasivat tuloksia vatsan sacropexy verrattuna emättimen sacrospinous colpopexy. Vatsan sacraalinen kolpopexy oli parempi kuin emättimen sacraalinen kolpopexy, jossa toistuvien holvin esiinluiskahdusten määrä oli pienempi (RR 0 , 23, 95% CI 0, 07-0, 77), vaikka se liittyisi pidempään käyttöaikaan ja vaikka se olisi kalliimpaa.

toinen ongelma on, jos kolpopexy on tehtävä imeytyvillä tai ei-imeytyvillä siirteillä. Yhdessä tutkimuksessa verrattiin vatsan sacral colpopexy käyttäen joko absorbable cadaveric faskia lata siirteen (Tutoplast) tai nonabsorbable monofilamenttilanka polypropeeni mesh (Trelex). Kummassakaan ryhmässä ei esiintynyt emättimen esiinluiskahduksia .

parhaan tietämyksemme mukaan kirjallisuudessa ei ole suuria tietokantoja transseksuaalipotilaista, joille on tehty kolpopexy neovaginaalisen prolapsen vuoksi; parhaimmillaankin vain yksittäisiä tapauksia on raportoitu , ja kaikissa näissä käytettiin avointa lähestymistapaa. Todellisuudessa kokemuksemme sacropexy tulokset ovat vaikeita potilailla, jotka ovat läpikäyneet ileal vaginoplasty koska ileal seinät eivät ole helposti venytetty suhteessa penal scrotal siirteen että toisaalta johtaa ottaa paljon muokattavia ja laajennettavissa ja kestävä Seinä ja siksi on sopivampi tämäntyyppisen leikkauksen.

sama leikkaus on jo kuvattu laparoskooppisesti. Tästä menettelystä raportoitiin ensimmäisen kerran vuonna 2006 tarkoituksena palauttaa neovagina sen toimintaa vaarantamatta.

optimaalinen valinta osittaisen prolapsen hoitoon ei ole kovin selvä; kuitenkin myös näissä tapauksissa kolposakropeksi on todennäköisesti paras vaihtoehto. 6: ssa niistä 17 potilaasta, joihin osittainen esiinluiskahdus vaikutti, päätimme sijoittaa kaksi ompeletta uudelleen sylinterin keskipisteeseen, mutta uusiutumisriski oli erittäin korkea; itse asiassa 4: ssä niistä viitattiin jälleen osittaiseen esiinluiskahdukseen. Näissä tapauksissa ei ole tehty muita kirurgisia toimenpiteitä. Lopuille 11 potilaalle ei tehty leikkausta.

meillä oli yksi tapaus totaalisesta neovaginaalisesta esiinluiskahduksesta. Tässä tapauksessa, ottaen huomioon, että hän oli läpikäynyt vatsan etsintä akuutti paikallinen peritoniitti 7 vuotta ennen, päätimme korjata sen avoimella colposacropexy. Prolapse esiintyy useiden kuukausien kuluttua johtui voitelun käytöstä seksuaalisen kanssakäymisen aikana. Kaikissa 3 tapauksessa potilaat ilmoittivat esiinluiskahduksen pitkittyneen seksuaalisen kanssakäymisen jälkeen ”epämukavissa paikoissa” ilman minkäänlaista voiteluainetta.

neovaginan ahtauman ja esiinluiskahduksen välttämiseksi on erittäin tärkeää käyttää emättimen stenttiä säännöllisesti leikkauksen jälkeen. Mielestämme sillä on useita etuja. Ensinnäkin stentti säilyttää neovaginan riittävän syvyyden ja halkaisijan ja takaa, että ihon sylinteri tarttuu onteloon, mikä helpottaa elpymistä ja samalla vähentää stenoosin riskiä. Lisäksi se takaa neovaginan sisällä kerättyjen nesteiden hyvän valumisen, mikä vähentää infektioriskiä.

tutkimuksessamme on joitakin rajoituksia: Emme ole pohtineet, vaikuttaako tekniikkamme neovaginan pituuteen, ja lisäksi tietoa seksuaalisesta tyydytyksestä penetraation aikana ei ollut saatavilla. Koska kyseessä oli retrospektiivinen analyysi, ei ollut myöskään mahdollista tarkistaa, milloin esiinluiskahdus tapahtui SRS: n jälkeen.

kokemuksemme mukaan kaikki prolapsit tapahtuivat 6 kuukauden kuluessa SRS: stä, ja uskomme, että potilaat suorittavat ratkaisevan roolin prolapsin ehkäisyssä leikkauksen jälkeen.

potilaille on kerrottava riittävästi neovaginan hoidosta leikkauksen jälkeen. Päivittäiset laajentumat ovat pakollisia syvyyden säilyttämiseksi ja stenoosin välttämiseksi. Runsaan voitelun käyttö, jonka tavoitteena on vähentää kitkaa laajentumien ja yhdynnän aikana, mikä voi aiheuttaa ihon sylinterin irtoamisen ja esiinluiskahduksen, on ratkaisevan tärkeää.

tietojemme mukaan tämä on laajin tutkimus, jossa tutkittiin vaginan esiinluiskahduksia miesten ja naisten välillä transseksuaaleilla SRS: n jälkeen.

5.

kokemuksemme mukaan ompeleiden proksimaalisempi asento, joka kiinnittää penoskrotaalisen kärjen Denonvilliers-faskiaan, takaa pienemmän esiinluiskahdusriskin. Tarkemmin sanottuna neovaginaalista prolapsea ei ole enää havaittu ja osittaista prolapsea on nyt vähemmän.

4 ompeleen sijoittelu on lyhyt toimenpide ja takaa erinomaisen toiminnallisen lopputuloksen.

lisäksi uskomme, että leikkauksen jälkeinen hoito, erityisesti emättimen laajentimen varhainen käyttö itsensä laajentamiseen ja riittävään voiteluun, on pakollista ja yhtä tärkeää kuin potilaan ajoitus ja noudattaminen hyvän esteettisen ja toiminnallisen tuloksen saavuttamiseksi.

eturistiriidat

kirjoittajat julistavat, ettei tämän paperin julkaisemiseen liity eturistiriitoja.