Ortostaattinen hypertensio: kun Painerefleksit Ylikompensoivat
yhteenveto ja Johdanto
Yhteenveto
ortostaattinen hypertensioverenpaineen nousu pystyasennossaon aliarvostettu ja aliarvostettu kliininen ilmiö. Kliiniselle ortostaattiselle hypertensiolle ei ole tällä hetkellä yleisesti hyväksyttyä määritelmää, vaan nykyiset määritelmät ovat käytössä tiettyjen tutkimusten yhteydessä. Taustalla olevan patofysiologian ajatellaan liittyvän sympaattisen hermoston aktivoitumiseen, mutta varsinainen etiologia tunnetaan huonosti. Ortostaattista hypertensiota havaitaan useiden muiden kliinisten tilojen yhteydessä, mukaan lukien essentiaalinen hypertensio, dysautonomiat ja tyypin 2 diabetes mellitus. Ortostaattinen hypertensio on yhdistetty hiljaisen aivoverenkierron iskemian lisääntymiseen ja mahdollisesti neuropatiaan tyypin 2 diabeteksessa. Ortostaattisen hypertension todellisen esiintyvyyden arviointi, taustalla olevan patofysiologian selvittäminen ja mahdollisesti tehokkaiden hoitomenetelmien ja niihin liittyvien riskien ja hyötyjen ymmärtäminen voivat kaikki olla merkittäviä kliinisiä merkitseviä. Ortostaattinen hypertensio on verenpainetaudin osa-alue, joka tarvitsee tarkempaa tutkimusta.
Johdanto
on jo pitkään tiedetty, että terveillä henkilöillä esiintyy vähäistä verenpaineen minuuttivaihtelua ja että monet tekijät vaikuttavat näihin vaihteluihin. Ehkä helpoin havainnoitava on asennon vaikutus. Pystyasennon ottaminen makuuasennosta johtaa pieneen mutta mitattavissa olevaan systolisen verenpaineen laskuun, joka johtuu pääasiassa veren tilavuuden uudelleenjakautumisesta alavatsaan, pakaroihin ja jalkoihin painovoiman vaikutuksesta. Useimmilla ihmisillä tämä verenpaineen lasku on hyvin vähäistä ja evanescent, koska koko joukko vastemekanismeja kytkeytyy välittömästi verenpaineen ylläpitoon. Tärkein näistä vasteista on baroreflex-konstellaatio, jossa kaulan kaulavaltimon reseptorit venyvät ja rintakehän suuret alukset ja rakenteet aistivat nopeasti valtimopaineen ja rintakehän keskiosan tilavuuden vähenemisen ja käynnistävät sympaattisen hermoston koordinoidun aktiivisuuden lisääntymisen, parasympaattisen hermoston aktiivisuuden vähenemisen ja hormonien porrastuksen modulaation. Nämä reitit yhtyvät normaalin yksilön verenpaineen vakauttamiseksi monenlaisten asentojen kautta. Ongelmia syntyy, kun jokin näistä väylistä reagoi epäasianmukaisesti. Tuloksella voi olla kliinistä merkitystä, jos potilaalla on tai ei ole selviä oireita.
kehon asennon vaikutus normaalien yksilöiden verenpaineeseen johtuu painovoiman aiheuttamista häiriöistä, joihin liittyy oletus pystyasennosta. Tuloksena olevaan tehokkaan plasman tilavuuden vähenemiseen liittyy SBP: n lievä lasku, diastolisen verenpaineen (DBP) lievä nousu, lisääntynyt syke ja kiertävien noradrenaliinin, epinefriinin, aktiivisen plasman reniinin, aldosteronin ja vasopressiinin pitoisuuksien lisääntyminen. Lisäksi natriumin reabsorptio ja kaliumin erittyminen lisääntyvät munuaisten tasolla ilman, että plasman osmolariteetti muuttuu nettona. Nämä vasteet heijastavat ensisijaisesti sympaattisen hermoston koordinoitua aktivaatiota ja parasympaattisen hermoston aktiivisuuden vähenemistä, jotka molemmat välittyvät baroreflex-reitin kautta.
kun verenpainetta mitataan kliinisessä ympäristössä, lukemaan voi vaikuttaa määrityksen tekijän keskittyminen ja odotus. Jos tutkija on sokea todelliselle verenpaineelle (esimerkiksi kun käytetään satunnaista nolla-verenpainemittaria), raportoidaan usein suurempia paineen ylityksiä. Sekä ortostaattinen hypotensio että ortostaattinen hypertensio ovat yleisempiä, kun paine mitataan sokkoutuneella tarkkailijalla. Tämän vuoksi, koska verenpaineen sokeaa kirjaamista käytetään harvoin kliinisessä ympäristössä, voi olla laajaa näiden ortostaattisten verenpaineen muutosten aliraporttia.
ehkä tutuin kliininen oireyhtymä, johon liittyy baroreflex-vaste, on ortostaattinen hypotensio. Aihetta on käyty laajasti läpi muuallakin, ja siitä keskustellaan täällä vain lyhyesti. Ortostaattista hypotensiota esiintyy, kun verenpaineen muutos pystyasennossa kompensoidaan tehottomasti. Objektiivinen fyysinen löydös on verenpaineen lasku 20/10 mmHg. Ortostaattinen hypotensio on kliinisesti merkittävä, kun verenpaineen laskuun liittyy aivojen hypoperfuusioon liittyviä oireita, kuten huimausta tai pyörrytystä, näköhäiriöitä, pään ja kaulan epämukavuutta, väsymystä ja suoranaista pyörtymistä. Dramaattisimpia esimerkkejä ortostaattisesta hypotensiosta on havaittu oireyhtymissä, joihin liittyy baroreflexin efektorihaaran eli autonomisen hermoston vajaatoiminta. Näitä oireyhtymiä ovat puhdas autonominen vajaatoiminta ja monisysteeminen atrofia (Shy-Dragerin oireyhtymä). On myös huomattava, että monet farmakologiset aineet, erityisesti masennuslääkkeet ja verenpainelääkkeet, voivat aiheuttaa iatrogeenista ortostaattista hypotensiota, ja ne on suljettava pois, kun harkitaan ortostaattisen hypotension erotusdiagnoosia.
tässä kannattaa mainita kaksi muuta ehtoa, sillä niitä käsitellään myöhemmin. Baroreflex-vika, johon liittyy afferentin tulon menetys aivoverenpaineen ohjauskeskuksiin ja joka sekoitetaan usein feokromosytoomaan, voi sisältää ortostaattisen hypotension komponentin. Toisin kuin puhdas autonominen vika tai usean järjestelmän surkastuminen, episodinen takykardia ja labiili hypertensio ovat kuitenkin merkittäviä piirteitä baroreflex-epäonnistumisessa. Posturaalinen takykardiaoireyhtymä (POTS) aiheuttaa myös kliinisesti oireita aivojen hypoperfuusiosta. Mielenkiintoista on kuitenkin, että tähän häiriöön liittyy useammin joko verenpaineen muutos tai lievä ortostaattinen hypertensio.