Osa 1. Causes of pressure haavaumat

määritelmä

Painehaavauma voidaan kuvata paikalliseksi, akuutiksi iskeemiseksi ulkoisen voiman (joko leikkaus, puristus tai näiden yhdistelmä) aiheuttamat kudosvauriot.

painehaavoista käytetään myös nimityksiä ”bedsores”, ”decubitus haavaumat” ja ”decubiti”, vaikka näitä nimityksiä käytetään nykyään harvoin, koska tiedetään, että haavaumat eivät yleensä johdu makaamisesta tai vuoteessa olemisesta. Painehaavat on termi, jota käytetään yleisesti Yhdistyneessä kuningaskunnassa. Jotkut kirjoittajat viittaavat painevaurioihin, jotka kattavat painevammat, jotka eivät ole avoimia haavoja (kuten rakkulat ja ei-vaaleneva punoitus).

särö-tai muodonmuutosvaurio lienee tarkin kuvaus. Painehaavauma on Yhdysvalloissa ja muissa maissa laajalti käytetty termi, jonka Euroopan painehaava-asiantuntijapaneeli (EPUAP) on hyväksynyt Euroopan laajuiseksi termiksi.

suorat syyt

painehaavoja esiintyy, kun pehmytkudokset (yleisimmin iho) vääristyvät pysyvästi pitkän ajan kuluessa. Tämä vääristymä johtuu joko siitä, että pehmytkudokset puristuvat ja / tai leikkautuvat luurangon ja tuen, kuten sängyn tai tuolin väliin, kun henkilö istuu tai makaa, tai siitä, että jokin painaa kehoon, kuten kenkä, kirurginen laite tai vaatejousta. Vääristyneen kudoksen sisällä olevat verisuonet puristuvat, kulmautuvat tai venyvät tavanomaiseen muotoonsa, eikä veri pysty kulkemaan niiden läpi. Näiden verisuonten kudokset tulevat iskeemisiksi.

iskeemisessä kudoksessa tapahtuvien muutosten tarkkaa luonnetta ei täysin tunneta (Bliss, 1998; Nixon, 2001), mutta jos iskemia jatkuu riittävän pitkään, tapahtuu nekroosi. Tämä on painehaavan alku, ja erityisen herkillä potilailla painehaavauma voi ilmaantua yhdestä kahteen tuntiin (Kosiak, 1958; Reswick and Rogers, 1976).

samoin kuin verenkierron tukkeutuminen, myös kudosvääristymä tukkii imunestejärjestelmän, mikä johtaa aineenvaihduntatuotteiden, proteiinien ja entsyymien kertymiseen sairastuneeseen kudokseen. On ehdotettu, että tämä voi myös aiheuttaa kudosvaurioita, vaikka tarkkoja mekanismeja ei täysin ymmärretä (Reddy, 1990).

koska elävät kudokset eivät ole staattisia, niiden vääristymistapa muuttuu ajan myötä. Kun jatkuva paine säilyy, pehmytkudokset muokkaavat itseään mukautumaan ulkoiseen muotoon. Se tunnetaan nimellä tissue creep (Dodd and Gross, 1991), ja se saattaa vähentää ulkoisia paineita, mutta saattaa myös liioitella sisäisiä vääristymiä. Tämä vaikutus ja kudosten sisäinen muodonmuutos paineen alaisena yleensä on merkitsevästi suurempi halvaantuneilla potilailla (Reger ym.1990).

paine

on tärkeää ymmärtää, että paineen käyttö itsessään ei aiheuta vahinkoa. Sukeltajat ja pehmeärunkoiset merieliöt voivat toimia suurissa syvyyksissä ilman painevaurion vaaraa. Vaikka ulkoiset paineet voivat olla erittäin suuria, ne eivät aiheuta kudosvääristymiä, koska ne ovat yhtenäisiä. Vasta kun paine muuttuu epäyhtenäiseksi ja painegradientit tapahtuvat vierekkäisten kudosalueiden välillä, syntyy vääristymiä ja syntyy painevaurioiden mahdollisuus (Neumark, 1981).

erityisen alttiita painevaurioille ovat luiset prominenssit, kuten kantapäät, nilkat, lonkat ja kyynärpäät, joissa on ohut pehmytkudoksen peite. Suuret puristusvoimat keskittyvät, kun kehoa tuetaan näissä painepisteissä, koska pinta-ala on pieni ja koska on vähän pehmustetta, joka haihduttaa nämä voimat.

kudoksen syvyys ei kuitenkaan välttämättä ole ratkaiseva tekijä. Vaikka jalkapohjissa on ohut pehmytkudoksen peite, niiden verisuonisto on erityisen hyvin sopeutunut kestämään huomattavia vääristäviä voimia. Toisaalta ristiluussa ja pakarassa on suhteellisen paksu pehmytkudoksen peite ja laaja tukipinta, mutta verisuonet eivät ole sopeutuneet painonsietokykyyn, mikä tarkoittaa, että melko kevyessäkin puristuksessa paineiskemia voi kehittyä nopeasti.

kun tapahtuu puristus, painetta kohdistetaan vähintään kahdelta puolelta (Kuva 1). Tämä on syy siihen, miksi painevauriot voivat esiintyä kahdessa eri kliinisessä mallissa. Kudosvääristymiä ja pinnallisia vaurioita syntyy, kun ihon pintaan kohdistuu painetta, varsinkin jos tukipinta on epätasainen. Jos tämä säilyy pitkään, se voi silti aiheuttaa laajoja vaurioita, kun peräkkäiset kudoskerrokset tuhoutuvat. Pinnallinen paine haavaumat aiheuttama puristus minimaalinen leikkaus, yleensä on ominaista säännöllinen ääriviivat, ja voidaan usein sovittaa helposti muoto taustalla luinen näkyvyys (kuva 2) tai esine, joka aiheutti haavauma.

vakavin painevaurio syntyy yleensä deformaation seurauksena syväkudoksissa lähellä taustalla olevaa luista näkyvyyttä. Koska paine voi olla paljon suurempi kuin ihon/tuen rajapinnassa (Sangeorzan et al, 1989; Le et al, 1984) ja koska suuremmat verisuonet ovat todennäköisemmin vaikuttaneet, tapahtuu usein suuren määrän kudoksen kuolio. Kun ihon tukirakenteet ovat tuhoutuneet, ihon osat muuttuvat elinkelvottomiksi ja kuolevat primaarisen syväkudostuhon seurauksena. Kun elinkelvoton iho hajoaa, paljastuu nekroottisella kudoksella täytetty ontelo (kuva 3).

pehmytkudoksen leikkaus

tapahtuu, kun samaan kudosmassaan kohdistuu eri suuntiin liikkuvia voimia. Esimerkiksi jos henkilö istuu sängyssä, luuranko pyrkii liikkumaan kohti jalkoja, kun painovoima vetää kehon yläosaa alaspäin (Kuva 4). Ihon ja tuen rajapinnassa kitkavoimat kuitenkin vastustavat kehon liikettä. Ihon ja luurangon väliset kudokset siis vääristyvät, ja alueen läpi kulkevat verisuonet leikkautuvat muun kudoksen mukana. Koska leikkaus tukkii virtauksen helpommin kuin puristus (esimerkiksi vesiletkun virtaus on helpompi katkaista taivuttamalla kuin puristamalla sitä), leikkaus voidaan katsoa painehaavojen syy-yhteydessä vielä painettakin merkittävämmäksi (Goossens et al, 1993).

kehon alueita, jotka ovat erityisen alttiita leikkauksille, ovat iskiaaliset mukulat, kantapäät, lapaluut ja kyynärpäät. Nämä ovat alueita, joilla keho on usein tuettu, kun se on asennossa (kuten istumassa tai makuuasennossa), joka mahdollistaa eteenpäin liukumisen. Leikkaamisen aiheuttamat pinnalliset painehaavat ovat yleensä rosoisia ja epätasaisia (kuva 5).

kitka

kitka sekä paine ja leikkaus mainitaan usein myös painehaavojen aiheuttajaksi (Allman, 1997). Tämä on tietenkin totta siinä epäsuorassa mielessä, että kitka on välttämätön keritsemisvoimien synnyttämiseksi. Usein se kuitenkin käsitetään laajemmassa merkityksessä suorien kudosvaurioiden aiheuttamiseksi esimerkiksi silloin, kun rakkuloita aiheuttaa se, että potilasta raahataan sängystä ylös karkealla lakanalla. Tällainen vamma on kuitenkin akuutti mekaaninen ja lämpövamma, ja etiologia on aivan erilainen kuin painehaavoissa. Kitka ei siis ole suoranainen syy painehaavoihin, joskin on selvästi mahdollista, että paineiskemian heikentämä iho voi olla herkempi kitkalle, ja nämä kaksi vaikuttavat yhdessä nopeuttaen ihon hajoamista.

reaktiivinen hyperemiasykli (kuva 6)

toisin kuin vedessä, maalla elävät eläimet eivät saa tarvitsemaansa ravintoa (ilmaa). Siksi kaikkien pehmeäruumiisten eläinten on kehitettävä mekanismeja, joilla varmistetaan, että ne eivät kärsi vaurioita, kun niiden kudokset vääristyvät kosketuksessa johonkin niitä tukevaan eläimeen. Vaikka tämä on olennainen edellytys selviytymiselle kuivalla maalla, näyttää siltä, että on tehty vain vähän tai ei lainkaan tutkimusta sen selvittämiseksi, mitä fysiologisia mekanismeja on olemassa painevaurioiden estämiseksi.

on kuitenkin kohtuullista olettaa, että kudosvääristymä aiheuttaa silloin iskemiaa. Tämä puolestaan stimuloi suojaavia liikkeitä lievittää vääristymiä, ja verenkierron toimintaa, joka pyrkii palauttamaan normaalin veren perfuusio kärsivillä alueilla. Suurin osa suojaavista liikkeistä on refleksejä, eikä henkilö ole tietoinen niiden tekemisestä. Jos nämä kuitenkin osoittautuvat riittämättömiksi iskemian lievittämiseen, epämukava olo ja lopulta kova kipu stimuloivat keskushermostoa. Tämä yleensä varmistaa, että paine on helpottunut ennen kuin pysyvää vahinkoa on tapahtunut.

kun verenkierto on palautunut, tapahtuu paikallisten hiussuonien laajeneminen ja lisääntynyt verenkierto, jota kutsutaan reaktiiviseksi hyperemiaksi. Tämä näyttää pintapuolisesti kirkkaan vaaleanpunaiselta ohimenevältä laastarilta iholla, jota usein kutsutaan blanching erythema, koska se blanches paineessa toisin kuin tylsä punainen ei-blanching erythema, joka viittaa kudosvaurioon (Bliss, 1998). Reaktiivinen hyperemia palauttaa nopeasti happi-ja hiilidioksiditasapainon ja huuhtoo kuona-aineet pois. Eryteema laantuu, kun kudokset palautuvat lepoon. Lisäksi terveet ihmiset tekevät usein suuria asentomuutoksia unen aikana ja pieniä muutoksia keskimäärin 11,6 minuutin välein (Keane, 1978).

sen lisäksi, että verenkiertojärjestelmä palauttaa kudokset lepotilaansa iskeemisen jakson jälkeen, sillä on suora rooli kudosten perfuusion optimoinnissa vääristymän aikana. Tutkimukset ovat osoittaneet, että mikrokytkennässä tapahtuu mukautuvia muutoksia, jotka johtuvat kudoksen toistuvasta kuormituksesta (Bader, 1990), vaikka niiden laukaisijoista ja mekanismeista tiedetään vain vähän.

Patofysiologia

kun reaktiivinen hyperemiasykli lakkaa toimimasta riittävästi, syntyy melko varmasti painehaava, ellei ennalta ehkäiseviin toimenpiteisiin ryhdytä. Painehaavojen mahdollisia syitä on kolme: liikehäiriö, reaktiivisen hyperemian epäonnistuminen ja tuntoaistin menetys. Painehaavan luomiseen voi liittyä yksi tai näiden tekijöiden yhdistelmä.

liikkumattomuus

liikkumattomuus muiden tekijöiden puuttuessa on harvoin ensisijainen painehaavojen aiheuttaja. Jotta painehaavauma syntyisi itsenäisesti, liikkumattomuuden on oltava syvällistä (kuten motoneuronitaudin loppuvaiheessa tai joissakin MS-taudin tapauksissa). Pienetkin ruumiinliikkeet, kuten eteen nojaaminen tai puolelta toiselle istuessa, riittävät yleensä antamaan riittävän paineentasauksen.

potilaat, joilla on huonosti istuva kipsivalos, voidaan sijoittaa samaan luokkaan, koska he eivät voi siirtyä pois kudoksiaan vääristävästä paineesta. Potilaat, joilla on voimakas liikkumattomuus, mutta ehjä tunne, kehittävät harvoin painehaavoja, kun he pystyvät vielä kommunikoimaan. Kudosiskemian kipu takaa sen, että nämä potilaat pyytävät usein asentonsa muuttamista. Ortopedisiä kipupotilaita tulee rohkaista ilmoittamaan kaikista vaivoista ja kivuista.

reaktiivisen hyperemian epäonnistuminen

potilailla, joilla on reaktiivisen hyperemian vajaatoiminta, kudokset eivät enää pysty toipumaan iskeemisistä episodeista, ja painehaavan ehkäisy on todennäköisesti vaikeinta tässä ryhmässä. Reaktiivisen hyperemian epäonnistuminen voi ilmetä hyvin sairailla ja kuolevilla potilailla, joilla ääreisverenpaine ei riitä puristuksen tyhjentämien kapillaaripenkkien täyttämiseen. Kliinisesti tämä ilmenee valkoisina laikkuina painealueilla, joiden väri ei muutu nopeasti reaktiivisen hyperemian punaiseksi, kuten terveellä ihmisellä. Sen sijaan valkoiset laikut säilyvät useita minuutteja, ennen kuin ne palaavat hitaasti suoraan normaalimpaan ihonväriin ja reaktiivista verekkyyttä on havaittavissa vain vähän tai ei lainkaan. Samanlaisia vaikutuksia voidaan nähdä kriittisen hoidon potilailla, jotka ovat suuria annoksia inotrooppeja, kuten adrenaliinia.

Toinen tähän ryhmään kuuluva ryhmä ovat jotkut potilaat, joilla on ollut neurologisia vaurioita. Ne esiintyvät toistuvalla painehaavoilla samassa kehon osassa (esimerkiksi yksi pakara, mutta ei koskaan toinen). Ulkoisessa painekuormituksessa, asentovirheissä tai aktiivisuusmalleissa ei välttämättä ole eroja, jotka selittäisivät kahden pakaralihaksen väliset paineensietokyvyn erot. Toistuvaan painekuormitukseen liittyvien kudosvasteiden huolellinen mittaaminen perkutaanisen oksimetrian avulla paljastaa kuitenkin, että reaktiivinen hyperemia on epänormaalia. Positiivisen adaptiivisen vasteen puuttuminen ja happijännityksen väheneminen jokaisen peräkkäisen paineen käytön yhteydessä (Bader, 1990). Tätä vaikutusta on vaikea selittää, sillä reaktiivisen hyperemian ei uskota hallitsevan ensisijaisesti hermostoa (Michel ja Gillot, 1990).

koska samaan diagnostiseen luokkaan kuuluvat henkilöt voivat saada joko normaalin tai patologisen verenkiertovasteen toistuvasta kuormituksesta (Bader, 1990), tämä saattaa selittää, miksi jotkut potilaat ovat alttiimpia painehaavoille kuin toiset, joilla on sama diagnoosi (Sacks et al, 1988).

tuntoaistin menetys

Tämä on todennäköisesti yleisin painehaavan aiheuttaja. Asianomainen henkilö ei voi tuntea pitkittyneen kudosvääristymän normaalisti aiheuttamaa epämukavuutta ja kipua, hänellä ei ole refleksisuojaavia reaktioita tämäntyyppiseen stimulaatioon eikä häntä stimuloida tekemään suojaavia liikkeitä epämukavuudella tai kivulla. Ongelma voi syntyä kahdella tavalla. Ensinnäkin se voi johtua muun muassa hermoston vaurioitumisesta tai katkeamisesta. Tämä vaurio voi olla:

– synnynnäinen (esimerkiksi selkärankahalkio);

– traumaattinen (esimerkiksi selkäydinvamma;

– sairaus (esimerkiksi aortan aneurysman repeämisen aiheuttama iskeeminen vaurio selkärangassa, metastaattinen sairaus, diabeteksesta tai leprasta johtuva perifeerinen neuropatia ja neurologiset sairaudet);

– iatrogeeniset syyt (esimerkiksi selkäydinanestesia ja paikallinen hermokatkos).

mielenkiintoista on, että kun selkäydinvamma ilmenee neliraajahalvaantumista aiheuttavana suurempana, sairastuneella on pienempi painehaavojen riski kuin halvaantuneella (Hirose, 2001). Tämä johtunee siitä, että neliraajahalvaantuneella alapään refleksilenkit kärsivät vähemmän ja refleksejä suojaavat vasteet painevaurioita vastaan pysyvät ehjinä.

toiseksi, keskushermosto voi vaikuttaa. Syynä voi olla tajuttomuus tai aivovaurio. Jälkimmäinen ilmenee joillakin potilailla, joilla on ollut päävammoja, joilla on aivosairauksia, kuten Alzheimerin tauti tai joilla on ollut pitkäaikainen hoito psykiatrisiin sairauksiin, kuten masennukseen tai skitsofreniaan. Vaikka ilmeisen riittävä tunne, verenkierto ja liikkuvuus ehkäisevät painehaavoja, aivot näyttävät tukahduttavan suojaavat refleksit ja jättävät huomiotta aistivaroitukset kudosiskemiasta. Nämä potilaat saattavat tuntea iskeemistä kipua tai eivät tunne sitä, mutta vaikka heillä olisikin, he eivät tee asianmukaisia liikkeitä paineen alentamiseksi.

yhdistetty patologia

reaktiivinen hyperemiasykli hajoaa harvoin yhden eristyksissä vaikuttavan tekijän vuoksi (Taulukko 1). Diabeetikolla, jolla on jalkojen neuropatia, on todennäköisesti epänormaali verenkierron toiminta kyseisellä alueella. Halvaantunut potilas, jolla on selkäydinvamma, on menettänyt tuntemuksensa ja kyvyn siirtää kärsiviä alueita. Kriittisen hoitoyksikön Tuuletettu potilas ei pysty tuntemaan tai liikkumaan anestesian vuoksi, kun taas ääreisverenkierto voi vaarantua inotrooppien antamisen vuoksi.

krooninen ja akuutti alttius

laatia tehokkaita suunnitelmia painehaavojen ehkäisemiseksi ja hoitamiseksi on tärkeää ymmärtää, että riippumatta etiologiasta potilaat, joilla on painevaurion riski, kuuluvat jompaankumpaan kahdesta ryhmästä – ne, jotka ovat akuutisti herkkiä ja ne, jotka ovat kroonisesti herkkiä.

akuutti herkkyys johtuu äkillisestä sairaudesta tai traumasta tai leikkauksesta. Se on todennäköisesti suhteellisen lyhytkestoinen (yleensä enintään kaksi viikkoa) ja kun taustalla olevat syyt on ratkaistu, potilas ei yleensä ole enää herkkä. Esimerkiksi leikkaukseen otettu potilas voi tarvita suurriippuvaista hoitoa vain lyhyen aikaa leikkauspäivänä ja yön yli, mutta ei ole altis seuraavana päivänä, kun ei enää tuuleta ja rauhoiteta. Akuutin episodin jälkeen potilas voi kuitenkin jäädä kroonisesti alttiiksi, jos akuutti episodi aiheuttaa pysyviä vaurioita kehon puolustusmekanismeihin painevaurioita vastaan. Esimerkiksi heti selkäydinvamman jälkeen on akuutti vaihe, jolloin alttius on erittäin suuri (Byrne ja Salzberg, 1996). Tämä häviää jonkin ajan kuluttua, mutta potilas pysyy alttiina jossain määrin loppuelämänsä ajan.

krooninen herkkyys kestää pitkään trauman tai degeneratiivisen sairauden aiheuttaman pysyvän vaurion vuoksi. Esimerkkejä ovat ihmiset, joilla on selkärangan tai pään vammoja, potilaat, joilla on ollut aivoverenkiertohäiriö ja on jäljellä hemiplegia, ne, joilla on progressiivinen neurologinen sairaus (multippeliskleroosi, Alzheimerin tauti), diabeettinen neuropatia ja synnynnäiset neurologiset sairaudet, kuten selkärankahalkio.

akuutit kohtaukset voivat pahentaa kroonista herkkyyttä. Esimerkiksi sairaus, kuten rinta-tai virtsatieinfektio, voi heikentää kudoksen paineensietokykyä ja lisätä alttiutta akuutisti sairauden keston ajan.

painehaavojen merkitys

painehaavojen on todettu voivan aiheuttaa merkittävää haittaa niitä sairastaville henkilöille, ja niiden ehkäisy ja hoito kuluttaa myös suuria siivuja terveydenhuollon budjeteista. Lisäksi terveydenhuollon ammattilaiset ja organisaatiot eivät pysty ehkäisemään tai hallitsemaan painehaavoja asianmukaisesti, ja ne joutuvat yhä useammin käräjille.

yksilön kannalta haavauman ylläpitämisen seuraukset vaihtelevat lievästä epämukavuudesta ja haitasta dramaattiseen elämänlaadun heikkenemiseen, joka johtuu tuhoisista ja kivuliaista, valtavan kokoisista vammoista (Kuva 7) tai jopa verenmyrkytyksen tai osteomyeliitin aiheuttamasta kuolemasta.

painehaavojen kustannuksista käydään edelleen keskustelua, joka ei perustu erityisen hyvin asiatietoon. Täsmällisistä luvuista riippumatta on selvää, että sekä olemassa olevien haavaumien hoitoon että niiden ehkäisyyn käytetään paljon rahaa. Keskustelu, joka sai alkunsa teoksessa The Costs of Pressure haavaumat (Touche Ross and Co, 1993) esitetystä ehdotuksesta, jonka mukaan painehaavoja sairastavien potilaiden hoitaminen on halvempaa kuin haavaumien ehkäiseminen ylipäätään, on ehkä jokseenkin steriiliä. NHS: llä ja terveydenhuollon ammattilaisilla on selkeä mandaatti ja eettinen välttämättömyys ehkäistä sairastuvuutta ja kuolleisuutta, ja tämä sisältää painehaavojen aiheuttaman sairastuvuuden ja kuolleisuuden riippumatta siitä, onko niiden estäminen kalliimpaa vai ei. Ei ole kuitenkaan epäilystäkään siitä, etteikö ennaltaehkäisy olisi kallista. Itse asiassa paineenalennuslaitteiden menot ovat yksi viidestä suurimmasta menosta NHS: n non-pay-budjetissa.

kaikilla terveydenhuollon ammattilaisilla on vastuu siitä, että nämä menot käytetään viisaasti. Tämä edellyttää, että heillä on riittävät ja ajantasaiset tiedot painehaavojen etiologiasta, ehkäisystä ja hoidosta. Sitäkin suuremmalla syyllä, koska oikeudenkäynnit lisääntyvät koko NHS: n ajan ja tietämättömyys ei ole puolustus lain silmissä. Huonon painealueen hoidon oikeudelliset seuraukset voivat olla erittäin kalliita rahoituksen ja maineen kannalta organisaatioille ja ammatillisesti tuhoisia yksittäisille lääkäreille.