periartikulaarinen dekstroosi prolotherapy in intra-articular injecti/JPR Introductional improvement in knee nivelrikko

Introduction

nivelrikko (OA) on rappeuttava sairaus, joka ilmenee pääasiassa kivuliaina nivelinä, niveljäykkyytenä ja toimintakyvyn heikkenemisenä.1 polven nivelrikko on tällä hetkellä yleisin syy aikuisten vammautumiseen,2 ja yhä useammilla aikuisilla on nivelrikon invalidisoituminen, joka vaikuttaa vakavasti heidän elämänlaatuunsa.3 vaikka kivun ja vammaisuuden tarkka alkuperä ei ole selvillä, nivelkapselissa, nivelsiteissä, nivelkalvossa, luussa, lateraalisessa nivelkierukassa ja periartikulaarisissa nivelsiteissä ja jänteissä on esiintynyt erilaisia kipugeneraattoreita.4 polven OA: n nykyiset hoidot sisältävät lääkkeitä, fysioterapiaa ja nivelensisäistä steroidien tai hyaluronihapon injektiota.

Prolotherapy on uudenlainen vaihtoehto Total knee artroplastialle (TKA).5 siihen sisältyy materiaalien ruiskutus niveleen tai sen ulkopuolelle nivelen pehmytkudosten korjaamisen ja toiminnallisen palauttamisen aloittamiseksi. Nivelensisäiset proloterapialääkkeet voivat aloittaa vaurioituneen rustokudoksen lisääntymisen ja uusiutumisen. Dekstroosista on ollut hyötyä polvinivelten ja viereisten osastojen proloterapiassa. Muut perinteiset yhdisteet käytetään prolotherapy polven OA kuten steroideihin kuulumattomat tulehduskipulääkkeet (NSAID), verihiutaleiden rikas plasma, ja botulinumtoksiini tyyppi A ovat vähemmän tehokkaita.6 potilailla, joilla on oireinen polven OA ja anterior cruciate nivelside leväperäisyys, ajoittainen dekstroosi injektiot johti merkittävään parantamiseen anterior cruciate nivelside (ACL) leväperäisyys, kipu, turvotus, ja liikerata.7,8

useat tutkimuslinjat tukevat nivelensisäisen polvipistoksen käyttöä niveltulehduksen hoitoon.9 nivelensisäinen injektio on kuitenkin edelleen kiistanalainen monien lääkärien keskuudessa neulojen kulkeutumisen nivelkapseliin ja mahdollisten sivuvaikutusten vuoksi. Vaikka viimeaikaiset raportit periartikulaarisen injektion ovat osoittaneet parantavia vaikutuksia niveliin tai viereisiin rakenteisiin,10 muutokset tekniikoita voi parantaa vaikutuksia polven OA. Neurofascial (periarticular) prolotherapy tarkoittaa injektioita ympäri periarticular aistihermot ja erityisesti niiden kohdat faskial penetration, jossa ne saavuttavat ihonalaisen tason.

tässä tutkimuksessa arvioimme ja vertailimme periarticular vs. intra-articular injection vaikutusta kivun lievittämiseen ja polven nivelrikon toimintakyvyn paranemiseen.

tavoite

pyrimme vertaamaan periartikulaarisen ja nivelensisäisen proloterapian vaikutusta kipuun ja vammaisuuteen potilailla, joilla on polven nivelrikko.

menetelmät

tutkimus tarkastettiin ja hyväksyttiin Shahid Beheshtin lääketieteellisen yliopiston eettisessä komiteassa. Kaikki tässä tutkimuksessa suoritetut toimenpiteet olivat institutionaalisen ja/tai kansallisen tutkimuskomitean eettisten standardien mukaisia. Tietoa tutkimuksesta annettiin kattavasti sekä suullisesti että kirjallisessa muodossa kaikille potilaille tai heidän mukanaan olleelle aikuiselle. He antoivat tietoon perustuvan suostumuksen kirjallisesti ennen tutkimukseen sisällyttämistä. Tämän tutkimuksen kliininen tutkimusnumero on IRCT2015102713364N3.

potilaan valinta

satunnaistettuun kliiniseen tutkimukseen otettiin koehenkilöiksi 104 potilasta, joilla oli krooninen polven nivelrikko. Tutkittavat jaettiin kahteen ryhmään tietokoneen kullekin potilaalle antamien satunnaislukujen perusteella. Nivelensisäistä dekstroosi-proloterapiaa annettiin yhdessä ryhmässä ja periartikulaarista dekstroosi-proloterapiaa toisessa ryhmässä. Lääkeliuoksia pistäneet ja potilaita seurantakäynneillä arvioineet lääkärit olivat erilaisia ja sokeita koehenkilöille. Kaikki Demografiset muuttujat, kuten ikä, sukupuoli ja painoindeksi (BMI), mitattiin ja kirjattiin tiettyihin tietolomakkeisiin.

Mukaanottokriteereinä olivat potilaat, joilla oli yli 50-vuotias krooninen nivelrikko, radiologisissa tutkimuksissa todettu nivelrikon luokka 2 tai korkeampi, <30 minuuttia aamujäykkyys ja 3 kuukautta ilman konservatiivista hoitovastetta. Poissulkukriteereinä olivat vakava perussairaus, koagulopatia, aiempi reumatologinen sairaus, diabetes tai aiempi kortikosteroidihoito, proloterapia tai nivelinsisäinen injektio viimeisen vuoden aikana sekä käyttöaihe kirurgiselle artroplastialle.

periartikulaarinen injektio

kaikki kipulääkkeet keskeytettiin 48 tuntia ennen toimenpidettä ja enintään 2 viikon ajaksi toimenpiteen jälkeen. Nivelonteloon ruiskutettiin 8 mL 10% dekstroosia ja 2 mL 2% lidokaiinia 23 g: n injektioneulalla. Injektio annettiin uudelleen 1 ja 2 viikon kuluttua ensimmäisestä injektiosta. Periartikulaarisessa ryhmässä 5 mL 1% lidokaiinia ja 5 mL 20% dekstroosia sekoitettiin ruiskussa ja 2, 5 ml liuosta pistettiin ihon alle 4 kohtaan polven ympärille (Kuva 1a), jossa periartikulaariset hermot poistuvat nivelkapselista (Kuva 1a). Kaksi pistettä sijaitsivat polvinivelen ylemmissä lateraalisissa ja mediaalisissa osissa, yksi piste polven mediaalisessa ja yksi piste pohjeluunpäässä. Injektio annettiin 2, 5 mL: lla lääkeliuosta (5 mL 1% lidokaiinia ja 5 mL 20% dekstroosia) kussakin pistoskohdassa 23 g: n neulalla. Injektiot toistettiin 1 ja 2 viikon kuluttua ensimmäisestä injektiosta. Kaikki pistokset suoritti sama lääkäri.

kuva 1 periartikulaarisen injektion pisteet polven ympäri (sininen pisteitä) ja vasemman polven nivelhermot (punaiset viivat). toteaa: (A) polven nivelrikon periartikulaaristen injektioiden akupunktiopisteet anteroposterior (B) – ja lateral (C) – näkymien osalta.

kivun ja toimintakyvyn mittaus

injektioiden jälkeen potilaat määrättiin seurantakäynneille 1, 2, 3, 4 ja 5 kuukauden ikäisinä. Jokaisella käynnillä kivun visuaalinen analogiasteikko (VAS) mitattiin vaihteluvälillä 0-100. Vammaisuusindeksi mitattiin Western Ontarion ja McMasterin yliopistojen nivelrikko-indeksin (WOMAC) pisteytyksellä jokaisella käynnillä, liikeradalla ja potilastyytyväisyydellä. WOMAC-pisteytyksessä eri liikkeiden vaikeusasteikko luokitellaan seuraavan asteikon perusteella: 0= ei mitään, 1 = lievä, 2= kohtalainen, 3= hyvin ja 4 = erittäin vaikea.

tilastollinen analyysi

tilastolliset laskelmat tehtiin käyttäen SPSS 22: ta (IBM Corporation, Armonk, NY, USA). Parametriset muuttujat esitettiin keskiarvona±SD ja analysoitiin opiskelijan t–testissä tai Mann-Whitneyn testissä; ei-parametriset muuttujat analysoitiin chi-potenssiin tai Fisherin eksaktissa testissä, jolloin p<0,05 katsottiin tilastollisesti merkitseviksi. Otoskoko arvioitiin otoskokolaskinohjelmistolla, jonka luottamusväli oli 95%, p=0,05 ja teho 80%.

tulokset

tähän tutkimukseen otettiin 110 potilasta, mutta 5 potilasta periartikulaariryhmästä ja 1 potilas nivelensisäisestä ryhmästä suljettiin pois, ja 104 potilasta jäi tutkimuksen loppuun. Potilaiden ikä, sukupuoli, paino, pituus ja painoindeksi eivät poikenneet merkitsevästi kahden ryhmän välillä (Taulukko 1).

Taulukko 1 potilaiden Demografiset muuttujat molemmissa ryhmissä

huomautus: tiedot esitetään muodossa n , keskiarvo ± SD tai n (%).

lyhenne: BMI, body mass index.

Pain score

The VAS score was significantly lower in the periarticular group compared with the intra-articular group at 2 (p=0.001), 3 (p=0.001), 4 (p=0.001), and 5 months (p=0.001), but not at 1 month (p=0.22; Figure 2).

Figure 2 Pain score (VAS) in the periarticular and intra-articular injection groups. Abbreviation: VAS, visual analog scale.

WOMAC-pisteet

WOMAC-pisteiden eri näkökohtia verrattiin näiden kahden ryhmän välillä varianssianalyysin (ANOVA) ja Bonferroni-testien avulla. Istumasta nousemisen vaikeus parani merkittävästi sekä periartikulaarisessa että nivelensisäisessä ryhmässä 5 kuukautta injektion jälkeen (p<0, 05). Erot kahden ryhmän välillä eivät kuitenkaan olleet merkittäviä missään vaiheessa (kuva 3). Aamun (heräämisen) jäykkyysaste parani merkittävästi sekä periartikulaarisissa että nivelensisäisissä ryhmissä 1 kuukauden käynnin jälkeen (p<0, 05), mutta se ei eronnut merkittävästi peri-ja nivelisäryhmien välillä missään vaiheessa tutkimusta (kuva 3).

kuva 3 nousevan jäykkyyden keston ja heräävän jäykkyyden keston Vertailu periartikulaariset ja nivelensisäiset injektioryhmät. Huom: todennäköisyydellä esitetyt Y-akselit, mitattuna Mann–Whitneyn U-testillä.

Kipujakso, nivelten lukkiutumispisteet ja nivelten rajoittumispisteet paranivat kummassakin ryhmässä jokaisella 1-5 kuukauden käynnillä; nivelen lukkiutuminen parani kuitenkin nivelen sisäryhmässä enemmän kuin periarticulaarisessa ryhmässä. Kipu parani merkittävästi periartikulaariryhmässä 3, 7±0, 8: sta ensimmäisellä käynnillä 1, 8±0, 9: ään viidennellä käynnillä ja nivelensisäisessä ryhmässä 3, 6±0, 4: stä ensimmäisellä käynnillä 2, 8±0: een.5. käynnillä. Kipujaksot olivat periartikulaariryhmässä merkitsevästi vähäisempiä kuin nivelensisäisessä ryhmässä kaikkina ajankohtina. Nivelen lukittumispisteet olivat periartikulaariryhmässä merkitsevästi korkeammat kuin nivelen sisäryhmässä kaikkina ajankohtina (p<0, 05). Nivelrajoituspisteet olivat periartikulaariryhmässä kaikkina ajankohtina huomattavasti pienemmät kuin nivelrajoitusryhmässä (p<0, 05; Kuva 4).

kuva 4 kipuajan ja nivelen lukkiutumisen ja rajoittamisen Vertailu periartikulaariset ja nivelensisäiset injektioryhmät. Huom: todennäköisyydellä esitetyt Y-akselit, mitattuna Mann–Whitneyn U-testillä.

tavallisen kävelyn vaikeus, porraskiipeily, tavallinen toiminta ja taustalla olevat kipupisteet paranivat kaikissa ryhmissä 1-5 kuukauden käynneistä. Kävelyvaikeudet eivät eronneet merkittävästi peri-ja nivelensisäisten hoitoryhmien välillä missään vaiheessa, mukaan lukien 4 (p=0, 54) ja 5 (p=0, 66) kuukauden aikapisteet. Vaikka myöskään porraskiipeilyn vaikeus ei ollut merkitsevästi erilainen peri – ja nivelisäryhmien välillä missään vaiheessa (p>0, 05), tavallisen toiminnan ongelmat olivat periartikulaariryhmässä huomattavasti vähäisempiä kuin nivelisäryhmässä kaikissa ajankohdissa (p<0, 05). Makuuasentoon liittyvä keskimääräinen kipu oli periartikulaariryhmässä merkitsevästi suurempi kuin nivelensisäisessä ryhmässä kaikkina ajankohtina (p<0, 05; kuva 5).

kuva 5 kävelyvaikeuksien Vertailu, porraskiipeily, tavallinen aktiivisuus ongelmia, ja makaava kipu periartikulaarisessa ja nivelensisäisessä injektioryhmässä. Huom: todennäköisyydellä esitetyt Y-akselit, mitattuna Mann–Whitneyn U-testillä.

vaikeus kävellä tasaisella sileällä pinnalla, portaiden kiipeäminen sekä istumis-ja seisomiskipu paranivat kummassakin ryhmässä 1-5 kuukautta kestäneiden käyntien aikana. Vaikeus kävellä tasaisella pinnalla oli periartikulaariryhmässä merkitsevästi suurempi kuin nivelensisäisessä ryhmässä kaikkina ajankohtina (p<0, 05). Portaiden kiipeämisvaikeudet olivat periartikulaariryhmässä merkitsevästi suurempia 2 (p=0, 008) ja 3 kk (p=0, 011) nivelensisäiseen ryhmään verrattuna, mutta eivät 4 (p=0.163) ja 5 (p=0, 078) kuukautta. Istuminen-ja seisoskelukipu oli periartikulaariryhmässä merkitsevästi suurempaa kuin nivelensisäisessä ryhmässä kaikkina ajankohtina (p<0, 05; kuva 6). Kipu, johon liittyi tasaisilla pinnoilla kävelyä, portaiden kiipeämistä, istumista ja seisomista, parani merkittävästi kummassakin ryhmässä kaikkien seurantajaksojen aikana (kuva 6).

kuva 6 tasaisella pinnalla kävelemisen, portaita ylös ja alas menemisen Vertailu istumakipu, ja seisomakipu periartikulaarisessa ja nivelensisäisessä injektioryhmässä. Huom: todennäköisyydellä esitetyt Y-akselit, mitattuna Mann–Whitneyn U-testillä.

Keskustelu

tutkimuksessamme polvinivelen ympärille annetuilla dekstroosi-periartikulaarisilla injektioilla todettiin polven OA: n kivun ja toimintakyvyn vähenemistä yhtä paljon kuin nivelensisäisillä injektioilla. Sekä peri-että nivelproloterapiapotilailla todettiin alentunut kipu ja polven nivelrikon toimintakyvyttömyys 5 kuukauden seurannan jälkeen. On kiinnostavaa, että periartikulaarisella proloterapialla oli joiltakin osin parempi vaikutus kipupisteisiin (vas) ja vammapisteisiin (WOMAC).

periartikulaarisen proloterapian vaikutukset polvivamman ja NAISPISTEIDEN paranemiseen olivat paremmat kuin nivelensisäisten injektioiden. Kipupisteet olivat huomattavasti alhaisemmat 1-, 2-, 3-, 4-, ja 5 kuukauden käynnit periartikulaariryhmässä verrattuna nivelensisäiseen ryhmään. Joissakin viimeaikaisissa raporteissa on ehdotettu periartikulaaristen injektioiden analgeettista vaikutusta TKA: n jälkeen.11 periartikulaariset injektiot voivat merkittävästi vähentää potilaan kontrolloiman analgesian tarvetta ja parantaa potilaan tyytyväisyyttä TKA: n jälkeen.12 TKA: n raporttien lisäksi toisessa tuoreessa tutkimuksessa periartikulaarinen injektio osoitti nivelensisäisen proloterapian liitännäisvaikutuksia. Periartikulaarinen lidokaiini-kortikosteroidiruiske paransi nivelensisäisen hyaluronihapon kliinistä tehoa potilailla, joilla oli polven nivelrikko, ja sitä voidaan pitää hyödyllisenä täydentävänä hoitomuotona.13 toisaalta nivelensisäisiä injektioita ei ole raportoitu aiemmissa tutkimuksissa. Hyaluronihappoa sisältävillä nivelensisäisillä injektioilla on vain pieniä vaikutuksia verrattuna nivelensisäiseen lumelääkeinjektioon. Systemaattisessa tarkastelussa on esitetty, että nivelensisäisiä vaikutuksia on saatettu yliarvioida.

polven toiminnan palautuminen on myös tärkeä osa kaikkia polven nivelrikon hoitomuotoja. Periartikulaarinen prolotherapy tutkimuksessamme osoitti parantavia vaikutuksia monilla polven toiminnan osa-alueilla, jotka olivat selvempiä kuin nivelensisäinen prolotherapy. Tämä parantava vaikutus havaittiin erityisesti aktiivisissa liikkeissä, kuten tasaisilla pinnoilla kävelemisessä sekä portaiden nousemisessa ja laskemisessa. Periartikulaarisen proloterapian vaikutuksen tarkat molekyylikohteet ovat vielä selvittämättä. Polvinivelen ympärillä olevat periartikulaariset pistokset sytyttävät tulehdusreaktion nivelkapselin läheisyydessä. Tulehdussolujen ja sytokiinien tunkeutuminen periartikulaariseen alueeseen voi parantaa veren perfuusiota kapselinivelessä, lisätä ravintoa rustokudokseen ja parantaa uudistumista. Hypertonisen dekstroosin on arveltu stimuloivan kroonisesti loukkaantuneiden peri – ja nivel-kudosten paranemista lisäämällä tulehdussytokiineja.15 muita mahdollisia mekanismeja, joita on ehdotettu, ovat pehmytkudosten paranemista suosivien kasvutekijöiden vapautumisen stimulointi ja positiiviset hermovaikutukset.16,17 paikallisen kudoksen tilavuuden laajeneminen voi myös aiheuttaa kudostason vaikutuksia.18

toinen ehdotettu periartikulaarisen prolotherapyn mekanismi on neuroprolotherapy (NPT), joka perustuu neurogeenisen tulehduksen ja hermovaurioiden hoitoon liittyen Pybus et al: n olettamukseen 19,joka kuvasi polvinivelen, nivelsiteiden ja jänteiden syvien kipusignaalien välittämistä kuidusta C, kuten OA: ssa usein nähdään. Antegrade – hermosiirtymä aiheuttaa kipuhavainnon aivoissa, kun taas käänteiset hermoimpulssit kulkeutuvat verisuoniin, joissa substanssi P ja kalsitoniinigeeniperäinen peptidi (CGRP) vapautuvat aiheuttaen turvotusta ja kipua. Kaksi vuosikymmentä myöhemmin Lyftogt20 käytti samaa konseptia ja hoiti nivelsärkyä ja turvotusta OA: ssa estämällä neurogeenistä tulehdusta dekstroosi-proloterapialla.20 NPT annetaan viikon välein aivan ihon alle lähellä ihonalaisia hermoja.21

pistospaikat valittiin aiemmin käyttöön otettujen Hiltonin lain ja chronic constitutional injury (CCI) – pistepisteiden perusteella (Kuva 1a).22 kuvioissa 1B ja C kuvattujen polven nivelrikon akupunktiopaikkojen mukaan triggeripisteet on valittu dekstroosiruiskutukseen. Nämä triggeripisteet hyväksytään akupunktiossa polven OA: n kivun hallinnan pääpisteiksi. Ajatus, että nämä akupunktio sivustoja liittyy parantava vaikutus kapseliruston on hypoteettinen ja tämä on yksi ensimmäisistä tutkimuksista raportointi tämän menetelmän käytöstä.

nivelensisäisistä injektioista ja nivelkapselin puhkeamisesta on käyty jatkuvaa keskustelua polven nivelrikon hoidosta, koska on huolestuttu sivuvaikutuksista ja infektioriskistä. Hemartroosi ja injektion jälkeinen kipu ovat muita mahdollisia haittavaikutuksia. Periartikulaarisessa menetelmässä vältetään kapseliruiskutus ja sen sivuvaikutukset, mikä antaa lisämodaalisuuden kipujen hoitoon polven nivelrikon hoidossa. Tämän tutkimuksen rajoituksiin kuului tarve saada potilaan suostumus ja myös tarve pidentää seuranta-aikaa ja potilaiden sitoutuminen seurantakäynteihin. Sekä VAS-että WOMAC-pisteet ovat subjektiivisia asteikkoja ja riippuvaisia yksilöllisestä havainnosta, joten ne eivät ole objektiivisia mittauksia, mikä voi rajoittaa tutkimusta.

johtopäätös

periartikulaarinen prolotherapy parantaa merkittävästi joitakin polven nivelrikon kiputiloja ja toimintakykyä, jotka ovat verrattavissa nivelensisäisiin injektioihin. Lisäksi periartikulaarisilla injektioilla vältetään nivelensisäisille injektioille luontaisia riskejä. Tulevissa tutkimuksissa voitaisiin selvittää, onko proloterapialla synergistisiä vaikutuksia sekä intra-että periartikulaaristen injektioiden jälkeen eri ajankohtina.

ilmoittaminen

tekijät kertovat, ettei teoksessa ole eturistiriitoja.

Lee J, Song J, Hootman JM, et al. Liikalihavuus ja muut liikuntakyvyttömyyden muunneltavat tekijät kiihtyvyysmittarilla mitattuna aikuisilla, joilla on polven nivelrikko. Niveltulehdus Hoito Res (Hoboken). 2013;65(1):53–61.

Lawrence RC, Felson DT, Helmick CG, et al; National Arthritis Data Workgroup. Arviot esiintyvyys niveltulehdus ja muut reumaattiset tilat Yhdysvalloissa. Osa II. niveltulehdus Rheum. 2008;58(1):26–35.

Kim TW, Park SJ, Lim SH, Seong SC, Lee s, Lee MC. Mikä analgeettinen seos soveltuu periartikulaariseen injektioon polven tekonivelleikkauksen jälkeen? Satunnaistettu kaksoissokkotutkimus. Polvi Surg Urheilu Traumatol Arthrosc. 2015;23(3):838–845.

Kelley TC, Adams MJ, Mulliken BD, Dalury DF. Multimodaalisen perioperatiivisen kivunlievitysprotokollan teho periartikulaarisen lääkityksen injektiolla polven kokonaisartroplastiassa: satunnaistettu kaksoissokkotutkimus. J Artroplasty. 2013;28(8):1274–1277.

Lo GH, LaValley M, McAlindon T, Felson DT. Intra-articular hyaluronic acid in treatment of knee nivelrikko: meta-analyysi. JAMA. 2003;290(23):3115–3121.

Kim SR, Stitik TP, Foye PM, Greenwald BD, Campagnolo DI. Critical review of prolotherapy for osteoarthritis, low back pain, and other muskuloskeletal conditions: a physiatric perspective. Am J Phys Med Rehabil. 2004;83(5):379–389.

Lyftogt J. Prolotherapy and Achilles tendinopathy: mahdollinen pilottitutkimus vanhasta hoidosta. Aust Musculoskelet Med. 2005;10(1):16–19.

Lyftogt J. Ihonalainen prolotherapy hoito tulenkestävä polvi, olkapää ja lateral kyynärpää kipu. Aust Muskuloskeletal Med. 2007;12(2):110–112.