PMC

Keskustelu

tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena oli arvioida RSI: n todellista kliinistä käytäntöä aikuis-ja lapsipotilailla. Tuloksemme vahvistivat merkittävän heterogeenisyyden sekä RSI: n komponenteissa että RSI: n harjoittelussa aikuisten ja lapsipotilaiden välillä. Vaikka suurin osa vastaajista käytti RSI: tä potilailla, joilla oli aspiraatioriski, niiden vastaajien määrä, jotka eivät käyttäneet sitä eri tilanteissa, vaihteli aikuisten RSI: ssä 5, 4 prosentista 11, 4 prosenttiin ja lasten RSI: ssä 9, 0 prosentista 11, 4 prosenttiin. Tätä voidaan pitää vaarallisena käytäntönä, sillä keuhko-aspiraatio on edelleen yleisin nukutukseen liittyvä kuolinsyy.7 suurimmassa osassa näistä raportoiduista tapauksista keuhko-aspiraation riskitekijöitä ei tunnistettu, joten RSI-hoitoa ei tehty.8 tällä hetkellä RSI on tarkoitettu potilaille, joilla on jokin seuraavista tiloista: ei-paastoava, aktiivinen oksentelu, subileus, ileus, rajoitettu suojaava kurkunpään refleksit ja ruoansulatuskanavan tukos. Lisäksi RSI on tehtävä raskaana oleville naisille kolmannen raskauskolmanneksen jälkeen ja synnytyksen aikana.9 aiemmin julkaistujen tietojen perusteella mahan jäännöstilavuuden (antral-alueen) mittauspoint-of-care-ultraäänitutkimuksella voisi olla lupaava mahdollisuus riskipotilaiden tarkempaan tunnistamiseen.10,11 pään ylös-asentoon liittyy toiminnallisen jäännöskapasiteetin lisääntyminen, parempi esioksigenointi ja pidempi desaturaatioaika.12-14 tämä säätö voi helposti vähentää sairastuvuutta ja desaturaation esiintyvyyttä. Kyselyssämme pään ylös-asentoa piti parempana 60,1 prosenttia vastaajista aikuisilla ja 44,0 prosenttia lapsipotilailla. Aiemmin julkaistuissa tutkimuksissa pään ylös asettumista kannatti 76-84 prosenttia vastaajista.15 – 17koskaan korkealaatuiset Näyttöön perustuvat tiedot puuttuvat edelleen, RSI: n johtoasemaa tulisi suositella.9

Preoksygenaatio 100% O2: lla käyttämällä tiivistä kasvonaamiota 3-5 minuutin ajan jatkuvalla positiivisella ilmanpaineella tai ilman sitä voi lisätä merkittävästi happivarastoa. Atelektaasin muodostumisen riski on suurempi kuin potilasturvallisuuden lisääntyminen. Suurin osa vastaajista preoxygenated potilaat tiukka maski 100% O2 3 min (aikuiset 61.7%/lapsipotilaat 56, 6% tai 5 minuutin ajan 19, 9%/19, 1%). Preoksigenointia tiiviillä kasvonaamiolla pidetään vakio-osana anestesian induktiota. Viime vuosina korkean virtauksen nenän happikanyylejä (hfnc) on testattu standardipreoksigenaation mahdollisena päivityksenä (desaturaation pidentämiseksi hengityskatkoksen aikana), mutta tulokset ovat ristiriitaisia.17-19

mahahuuhtelun tarpeesta ennen anestesian induktiota on vain rajallisesti tietoa. Mahalaukun putken asettaminen ennen induktiota voi mahdollistaa mahalaukun sisällön evakuoinnin ja siten vähentää regurgitaatio/aspiraatioriskiä. Kuitenkin, jos mahahuuhtelu jätetään paikalleen anestesian induktion aikana, ruokatorven alempi sulkijalihas vaarantuu aiheuttaen pulautteluriskin. Toisessa tutkimuksessa 65 prosenttia vastaajista laittoi ohutsuolitukoksesta kärsiville potilaille mahaputken ennen anestesian induktiota ja jätti sen paikoilleen induktion ajaksi.16 suurin osa kyselyyn vastanneista lisäsi mahaputken RSI: tä varten aikuisilla (lisätty ja jätetty paikalleen, 27,7%; lisätty mahalaukun sisällön evakuointi ja poisto ennen RSI: tä 20,8%: lla). Näyttöaineistoon perustuva tieto ei määrittele RSI: n mukaista mahaletkun hoitoa. Silti on aina harkittava, voiko mahaletku vähentää siihen liittyvää riskiä. Kaiken kaikkiaan 38,3 prosenttia vastaajista ilmoitti, ettei RSI: n vuoksi tarvita mahaletkua, mutta tämä voi olla riski potilailla, joilla on suolitukos (esim.ileus).

nykyään yksi RSI: n kiistanalaisimmista osista on Sellickin manööveri (cricoid pressure). Sellick-manööverissä oikea tekniikka on 10 N: n paine krikoidirustoon ennen anestesian induktiota ja paineen nostaminen 30 N: ään induktion jälkeen.12 julkaistut tiedot osoittavat, että käytäntö Sellick manööveriä käytettäessä vaihtelee suuresti. Sellick manööverre-valmistetta käytetään RSI-hoidon aikana 70-100%: lla potilaista.15,16,20 kun otetaan huomioon lapsipotilaat, Sellick manööveriä käytetään harvemmin (58,6% pikkulapsilla verrattuna 95: een.3% koululaisilla).6 sellick manööveren ristiriita näkyy myös tuloksissamme: 38.5%/23.5% teki aina Sellick manööveriä RSI: n aikana, kun taas 37.4%/54.2% ei koskaan tehnyt Sellick manööveriä RSI: n aikana (aikuiset/lapset). Lisäksi Sellickin manööveriä käytetään usein väärin, esimerkiksi 71%: ssa sitä käytetään vasta anestesian induktion jälkeen.20 toisaalta Sellick manööveri voi pahentaa laryngoskopian näkymää ja tehdä intubaation vaikeaksi tai mahdottomaksi. Sellick manööverren tehokkuutta ja turvallisuutta ei ole koskaan todistettu hyvin suunnitellussa, riittävän tehokkaassa, satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa. Äskettäin julkaistu IRIS trial21 oli ensimmäinen satunnaistettu, kaksoissokkoutettu noninferiority-tutkimus, jossa verrattiin huijausta krikoidipaineeseen. Tulokset eivät osoittaneet, että sham Sellickin manööverillä ja krikoidisella paineella ei ole inferioriteettia, mutta tutkimus oli alivoimainen. Keuhkojen aspiraatio oli samaa luokkaa ryhmien välillä (0, 6% Sellick manööverissä verrattuna 0: een.5% valehoitoryhmässä), mutta useammin Cormack Lehanen 3.ja 4. asteen (10 vs. 5%, P < 0, 001) ja pidempi intubointiaika (intubointiaika >30 s, 47 vs. 40%, p < 0, 001) sellick Manööverre-ryhmässä.21 IRIS-tutkimuksen tulokset herättivät lisää huolta Sellick manoolin turvallisuudesta ja tehosta kliinisessä käytännössä. Vaikka keskustelu Sellick manööveristä anestesiologian yhteisössä on käynnissä, useat kansalliset ohjeet eivät enää suosittele Sellick manööveriä osana RSI: tä kliinisessä käytännössä.

opioideja ei pidetty osana klassista RSI-hoitoa. RSI-hoidon aikana opioidit kuitenkin vähentävät laryngoskopian aiheuttamaa kardiovaskulaarista vastetta ja voivat pienentää induktiolääkkeen annosta.Tällä hetkellä jopa 92 prosenttia lääkäreistä käyttää opioideja RSI-hoidon aikana.23 Tämä vastaa tutkimuksemme tuloksia, joissa opioideja annettiin RSI: n aikana 66, 0%: lla 54: stä.9% tapauksista ja joskus annettu 19, 6%/25, 7% tapauksista (AIKUINEN/lapsipotilas). RSI-tutkimuksessa opioideja käytettiin 85, 6%: lla aikuispotilaista ja 80, 5%: lla lapsipotilaista.

klassisessa RSI: ssä anestesian induktioon valittu lääkeaine oli tiopentoni yhdessä suksametoniumin kanssa. Tilanne on muuttunut kahden viime vuosikymmenen aikana. Vuonna 2001 tiopentonia käytettiin vielä 88%: ssa RSI4: stä, mutta nyt propofoli on valittu lääke RSI: n anestesian induktioon.15 Tämä muutos näkyy myös tutkimuksessamme: propofoli oli RSI: n ensisijainen lääke hemodynaamisesti stabiileilla potilailla 90,6%: lla 82: sta.8% tapauksista (AIKUINEN / lapsipotilas).

tällä hetkellä on olemassa kaksi lääkettä (ketamiini, etomidaatti), joita pidetään turvallisempina anestesian induktiossa hemodynaamisesti epästabiileilla potilailla tai potilailla, joilla on suuri hypotensioriski. Etomidaatti liittyy kortikosteroidisynteesin estymiseen annon jälkeen, ja se voi olla vaarallista sepsistä tai septistä sokkia sairastavilla potilailla. Muista suonensisäisistä anestesialääkkeistä poiketen ketamiini voi johtaa jopa verenpaineen ja sykkeen kohoamiseen. Enemmistö vastaajista valitsi ketamiinin 42,3% / 58.4% (aikuinen/lapsi) ja etomidaatti 37, 9%/16, 8% hemodynaamisesti epästabiileilla RSI-potilailla. Propofolia tai tiopentonia valittiin 29, 5%: lla/29, 7%: lla ja 8, 4%: lla /8, 5%: lla (aikuisilla/lapsilla) tapauksista. Koska nämä lääkkeet voivat kuitenkin johtaa verenkierron tilan heikkenemiseen entisestään, monet pitävät niitä vaarallisina hemodynaamisesti epävakailla potilailla.

suksametonium on osa klassista RSI−tekniikkaa, mutta rokuronium (1,2 mg kg-1)24 tarjoaa vastaavat intubointiolosuhteet. Maailmanlaajuisesti suksametonium on edelleen ensisijainen lääke hermo-lihasliitoksen salpauksen induktioon RSI: n aikana. Rokuronin selektiivisen vastalääkkeen suggamadexin saatavuus on kuitenkin lisännyt rokuronin käyttöä RSI: n hoidossa viime vuosina. Kyselyssämme suksametonium pysyi RSI: n valitsemana lääkkeenä aikuisilla, 56% vastaajista suosi sitä verrattuna 49,3%: iin rokuroniumilla. Lapsipotilailla tilanne oli päinvastainen: 54,7% vastaajista käytti rokuroniumia ja 48,3% suksametoniumia. Tämä voi selittyä lapsilla esiintyvällä pahanlaatuisen hypertermian pelolla tai sugammadeksin saatavuudella rokuronin nopeaan kumoamiseen ja mahdollisuudella minimoida hermo-lihasliitosta jäljellä olevan salpauksen ilmaantuvuus leikkauksen jälkeen. Vuonna 1992 Food and Drug Administration (FDA) julkaisi varoituksen vakavista haittavaikutuksista ja kuolemaan johtaneista pahanlaatuisen hypertermian tapauksista suksametoniumin antamisen jälkeen.Suksametoniumia tulee varata lapsille laryngospasmin ja RSI: n hoitoon. Kun otetaan huomioon vakavat haittavaikutukset, suksametoniumin rooli lasten RSI: ssä on kyseenalainen. Vain vähemmistö vastaajista seurasi hermo-lihassalpauksen alkamista (aikuinen/lapsi, joskus 32, 9%/28, 6%, aina 14, 0%/11, 2%). Tässä voisi olla parantamisen varaa. Suurin osa aspiraatiojaksoista RSI: n aikana on yhdistetty henkitorven intubointiyrityksiin kevyen anestesian aikana ennen hermo-lihasliitoksen alkamista.26

klassisen RSI: n perusperiaatteena on manuaalisen ilmanvaihdon välttäminen, jolloin minimoidaan mahaan kohdistuvan ilmanpuutteen riski ja vähennetään aspiraation / regurgitaation riskiä. Tähän käytäntöön liittyy kuitenkin hypoksemian ja sydän-ja verisuonikomplikaatioiden riski.3,4 käsikäyttöinen tai koneellinen ohjattu ilmanvaihto, jossa on rajoitettu sisäänhengityspaine (≤12-15 cmH2O), voi johtaa tehokkaaseen ilmanvaihtoon ja hapetukseen ilman, että vatsaa ei ole riittävästi, ja julkaistujen tietojen mukaan sitä voidaan pitää hyvin siedettynä.27-29 tällaisen painerajoitetun ilmanvaihdon sisällyttämistä RSI-algoritmiin kuvaillaan ”valvotuksi RSI: ksi” tai ”muunnetuksi RSI: ksi”. Tällaista kontrolloitua RSI: tä on käyttänyt 67-85% lääkäreistä (pääasiassa hengitysvajauspotilailla ja lapsipotilailla).8,30

aspiraatioriskipotilaiden tavanomainen hoito on turvata hengitystiet yleisanestesiaa varten käsiraudoissa olevalla henkitorven putkella. Historiallisesti alle 8-vuotiailla lapsilla on käytetty kiinnittämätöntä putkea, koska on pelätty extubaation jälkeistä stridoria.31 nykyajan lasten käsiraudoissa olevia henkitorven putkia (esim. MicroCuff) pidetään kuitenkin hyvin siedettyinä, ja ne voivat merkittävästi vähentää putkenvaihdon tarvetta. Lisäksi ihanteellinen Tiiviste vähentää pulauttelun/aspiraation riskiä.32,33 parantamalla ilmatien tiivistettä käsiraudoitetut putket helpottavat päävesiveden CO2: n mittaamista ja mahdollistavat positiivisen paineen ilmanvaihdon suuremmilla sisäänhengityspaineilla. Uusia käsiraudoissa olevia henkitorven putkia voidaan käyttää turvallisesti kaikilla lapsipotilailla, myös teho-osastolla. Ainoa turvallisuusedellytys on tarve mitata ja rajoittaa intrakuffin paine 20 cmH2O: een tai sitä pienempään; näin minimoidaan limakalvovaurioiden ja hengitysteihin liittyvien komplikaatioiden riski.34 suurin osa vastaajista (40,8%) kyselyssämme käytti käsirautaisia henkitorviputkia lasten RSI-hoitoon, vaikka 30,6% ei käyttänyt käsirautaputkia vastasyntyneillä. Viimeksi mainittu käytäntö voi selittyä tukitietojen puutteella ja vastasyntyneiden käsirautaputkien pienellä sisähalkaisijalla.

viime vuosikymmeninä useissa tutkimuksissa on arvioitu RSI: n käytäntöä, mikä on paljastanut suurta vaihtelua kliinisessä käytännössä.6,8,15,16,20,23,30 kuitenkin vain vähemmistö näistä tutkimuksista vertaili aikuisten ja lasten RSI-käytäntöä,eikä yhdessäkään niistä noudatettu ohjeita. Tutkimuksemme tulokset vahvistivat, että RSI: tä suoritettaessa kliinisessä käytännössä esiintyy edelleen suurta vaihtelua, mikä paljastaa useita mahdollisesti vaarallisia näkökohtia.

tutkimuksen mahdollista rajoittamista on alhainen vastausprosentti, sillä vain 21% ESA: n jäsenistä vastasi kyselyyn, joten jäljelle jäävän 79%: n käytäntö ei ole tiedossa. Toinen mahdollinen rajoitus on vastaajien kokoonpano, sillä 26,9% vastaajista viidestä Euroopan maasta). Toisaalta pidämme tutkimuksen vahvuutena 56 maasta eri puolilta maailmaa saatuja tietoja.

yhteenvetona voidaan todeta, että tutkimuksen tulokset vahvistivat RSI: n suuria vaihteluja kliinisessä käytännössä. 50 vuoden RSI: n jälkeen ilman näyttöön perustuvaa todistettua hyötyä (tai haittaa, on kiireellinen tarve kansainvälisen RSI-ohjeen muodostamiselle potilaidemme turvallisuuden parantamiseksi).