PMC

2. Tapausseloste

58-vuotiaalla naisella, jolla oli diagnosoitu IV.asteen adenokarsinooma 8 kuukautta aiemmin ja jolla oli ollut 2 viikon ajan progressiivista hengenahdistusta ja tuottamatonta yskää. Häntä oli hoidettu aluksi ensilinjan systeemisellä solunsalpaajahoidolla karboplatiinilla, pemetreksedillä ja pembrolitsumabilla (2 mg/kg). Neljä sykliä induktiohoitoa johti erinomaiseen osittaiseen vasteeseen (vasteen arviointikriteerit kiinteissä kasvaimissa v 1.1). Osana kliinistä tutkimusta aloitettiin sitten ylläpitohoito pembrolitsumabilla (2 mg / kg) joka 3.Viikko, 5 kuukautta ennen nykyistä annostusta. Tällä hetkellä hän kiisti kuumeen, vilunväristykset, rintakivun, veriyskän, sydämentykytyksen, poljinedeeman, ortopedian tai keuhkopussin rintakivun. Hän poltti 60 askia.

tutkimushetkellä hän oli afebriili ja lievässä hengitysvaikeudessa. Happisaturaatio levossa oli 94%, mikä aleni väijytyksen myötä 88%: iin. Hänen rintatutkimuksensa osoitti polttovälin vinkumista oikean keskilohkon yllä. Ei ollut syanoosia, nuijimista tai turvotusta. Laboratorioarvioissa valkosolujen kokonaismäärä ja hemoglobiini olivat normaalit. Täydellinen metabolinen paneeli oli normaali. Kaksi veriviljelyä oli negatiivisia.

verrattuna 5 viikkoa aiemmin otettuihin kuviin, varjoainetehostetussa rintakehän TT: ssä näkyi uusia polttovälitilan samentumia oikeassa keskilohkossa (Kuva. 1 A). Keuhkoveritulpasta ei ollut merkkejä. Lisäksi oli näyttöä pysyvästä / jäännöskasvaimesta oikean ylälohkon tiheyden muodossa. Bronkoskopiassa ei näkynyt endobronkiaalisia vaurioita tai hengitystieeritteitä. Bronkoalveolaarinen huuhteluneste (Bal) oli pääasiassa neutrofiilistä (N 39, L5, M48, E3). Bal-nesteviljelmät olivat negatiivisia, samoin mikro-organismien tahrat. Oikean keskilohkon transbronchiaalinen koepala tehtiin. Se sisälsi pääasiassa keuhkoputken seinämiä ja pieniä osia kiinni alveoloituneista keuhkoista. Keuhkoputkien limakalvolla havaittiin keskivaikea tai vaikea tulehdusinfiltraatti, ja patologisia todisteita keuhkoputkien epiteelin vaurioitumisesta. Keuhkoputken limakalvon tulehdusinfiltraatti koostui pääasiassa lymfosyyteistä ja eosinofiileistä (Kuva. 2 A). Vain muutama näistä tulehdussoluista ulottui viereiseen alveolaariseen septaan. Reaktiivisen tulehdusinfiltraatin odotetusti lymfosyytit olivat pääasiassa CD3-positiivisia T-soluja (CD4>CD8) (Kuva. 2B-E).

antibiootteja ei määrätty. Lääkevalmisteeseen liittyvän keuhkotoksisuuden kliinisen epäilyn ja yhteensopivien patologisten löydösten perusteella pembrolitsumabi lopetettiin ja hänelle annettiin prednisonia (1 mg/kg/vrk), jonka jälkeen hoito keskeytettiin 8 viikon kuluessa. Ensimmäisten 3 päivän aikana prednisonia, hänen oireensa paranivat selvästi. Hänen 1 kuukauden avohoidon seurantakäynnillä, hänen oireensa olivat hävinneet täysin. Seurannassa rinta CT osoitti täydellinen resoluutio oikean keskilohkon infiltraatti (Kuva. 1b).

keuhkobiopsian päärooli lääkkeeseen liittyvän keuhkotoksisuuden diagnosoinnissa on vaihtoehtoisten diagnoosien, kuten infektion tai kasvaimen, poissulkeminen. Lisäksi, vaikka histologiset löydökset eivät koskaan ole lääkkeen toksisuuden patognomonisia, tulehdusinfiltraatin tunnistaminen keuhkoissa ilmeisen etiologian puuttuessa voi auttaa tukemaan lääkkeen toksisuuden kliinistä vaikutelmaa. Tässä tapauksessa ei ollut näyttöä spesifisestä vaihtoehtoisesta patologisesta diagnoosista, ja tulehdusinfiltraatin (lymfosyytit ja eosinofiilit) koostumus oli yhteensopiva lääkkeeseen liittyvän toksisuuden kanssa. Tätä vaikutelmaa tuki objektiivisten infektioiden osoittamisen puute sekä kliinisten ja radiologisten löydösten nopea häviäminen kortikosteroidihoidolla. Näiden havaintojen perusteella epäilimme pembrolitsumabin aiheuttamaa fokaalista keuhkotoksisuutta ja pembrolitsumabin käyttö lopetettiin. Potilasta seurataan parhaillaan pois syöpäohjatusta hoidosta ilman näyttöä taudin etenemisestä tätä kirjoitettaessa.

laajentaaksemme PD-1-estäjään liittyvää pneumoniittia koskevia kirjallisuusraportteja tarkastimme myös 4 muuta Cleveland Clinicillä 7 kuukauden aikana syyskuun 2015 ja maaliskuun 2016 välillä (Taulukko 1) tavattua potilasta, joista yhdellä todettiin pääasiassa unilobar-infiltraatti (tapaus 1).