Postoperatiivisen infektion / GLOWM

epidemiologia

operatiivinen paikkainfektio (kohdun limakalvon ja lantion selluliitti) on yleisin keisarileikkauksen ja kohdunpoiston komplikaatio. Antibioottiprofylaksian puuttuessa noin 30-40% naisista, joilla on suunnittelematon keisarileikkaus, kehittää kohdun limakalvon. Jopa suunnitellun keisarileikkauksen jälkeen noin 10-15% saa tartunnan ilman antibioottiprofylaksia, erityisesti köyhällä väestöllä.1, 2 noin kolmasosa naisista, joilla emättimen kohdunpoisto on lantion selluliitti, jos he eivät saa profylaktisia antibiootteja. Infektion esiintyvyys on pienempi vatsan kohdunpoiston jälkeen (noin 15%).2, 3

endometriitin pääasialliset riskitekijät ovat nuori ikä, alhainen sosioekonominen asema, aiempi sukupuolielinten infektio (bakteerivaginoosi ja B-ryhmän streptokokkikolonisaatio), pidentynyt synnytyksen kesto ja revenneet kalvot, useat emättimen sisäiset tutkimukset ja invasiivinen sikiön seuranta.4 lantion selluliitti puolestaan on yleisempää premenopausaalisilla naisilla, joilla on emättimen vs. vatsan kohdunpoisto ja naisilla, joilla on bakteerivaginoosi, joilla on pidennetty leikkauksen kesto, ja jotka menettävät liiallisen määrän verta intraoperatiivisesti.2

mikrobiologia

lapsettomuus ja lantion selluliitti ovat polymikrobisia, sekamuotoisia aerobis–anaerobisia infektioita. Hallitsevia taudinaiheuttajia ovat aerobiset grampositiiviset coccit (B-ryhmän streptokokit, enterokokit ja stafylokokkilajit), anaerobiset grampositiiviset coccit (Peptokokit ja Peptostreptokokit), aerobiset Gramnegatiiviset basillit (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae ja Proteus-lajit) ja anaerobiset Gramnegatiiviset basillit (Bacteroides ja Prevotella-lajit). Nämä mikro-organismit ovat osa endogeenistä emättimen kasvistoa ja kulkeutuvat ylempään sukupuolielimeen samanaikaisesti emättimen tutkimusten kanssa synnytyksen aikana ja/tai instrumentoinnin aikana leikkauksen aikana.4

diagnoosi

kohdun limakalvon ja lantion selluliitin yleisimmät kliiniset oireet ovat kuume 24-48 tunnin sisällä leikkauksesta, takykardia, takypnea sekä alavatsakipu ja-arkuus ilman muita infektion paikallisia merkkejä. Muut häiriöt, jotka on otettava huomioon leikkauksen jälkeisen kuumeen ensimmäisessä erotusdiagnoosissa, ovat laaja atelektaasi, keuhkokuume, virusoireyhtymä, pyelonefriitti ja umpilisäkkeen tulehdus.1, 2, 4 ero näiden yksiköiden yleensä voidaan tehdä perusteella lääkärintarkastus ja muutama valittu laboratoriokokeita, kuten täydellinen verenkuva, virtsa ja virtsa kulttuuri, ja, joillakin potilailla, rintakehän röntgenkuvaus. Rutiininomaisesti veriviljelmiä tulee tehdä vain immunosuppressiopotilaille, endokardiitin riskipotilaille, vaikeasti sairaille potilaille ja potilaille, joiden hoitovaste on heikko. Ylempien sukupuolielinten kulttuurit ovat lähes mahdottomia saada ilman, että emättimen mikro-organismit saastuttavat näytteen;5 siksi ne harvoin lisäävät merkittävää tietoa, joka parantaa kliinistä päätöksentekoa.

hoito

potilaat, joilla on leikkauskohdan infektio, tarvitsevat antibioottihoitoa, joka tehoaa moniin lantion alueen patogeeneihin. Useita laajakirjoisia kefalosporiineja, penisilliinejä ja karbapeneemeja voidaan käyttää yksittäisinä lääkeaineina näiden infektioiden hoitoon.6, 7 nämä lääkkeet on lueteltu taulukossa 1.

Taulukko 1. Single agents for treatment of postoperative infection

yhdistelmäantibioottihoito on avainasemassa myös kohdun limakalvon ja lantion selluliitin hoidossa. Monissa terveyskeskuksissa geneeristen lääkeaineiden yhdistelmät saattavatkin olla edullisempia kuin tarkastellut yksittäiset lääkeaineet. Keskuksessamme kahden lääkkeen yhdistelmä suonensisäistä klindamysiiniä (900 mg 8 tunnin välein) plus gentamisiinia (7 mg/kg ihannepaino 24 tunnin välein) ja kolmen lääkkeen hoito metronidatsolia (500 mg 12 tunnin välein) plus penisilliiniä (5 miljoonaa yksikköä 6 tunnin välein) tai ampisilliinia (2 g 6 tunnin välein) plus gentamisiinia (7 mg/kg ihannepaino 24 tunnin välein) ovat kustannustehokkaimmat hoito-ohjelmat postoperatiivisten infektioiden hoidossa. Atstreonaami (1 g 8 tunnin välein) voidaan korvata gentamisiinilla näissä yhdistelmähoidoissa; se on kuitenkin paljon kalliimpaa.6, 7

noin 90-95% potilaista, joilla on kohdun limakalvon tulehdus tai lantion selluliitti, lykkääntyy 48-72 tunnin kuluessa antibioottihoidon aloittamisesta. Parenteraalista lääkitystä tulee jatkaa, kunnes potilas on ollut oireeton 24 tunnin ajan. Tässä vaiheessa lääkkeet voidaan lopettaa ja potilas purkaa. Pidennetyt suun kautta annettavat antibioottikuurit eivät ole välttämättömiä eivätkä toivottavia. Ne yksinkertaisesti lisäävät kustannuksia ja sivuvaikutusten riskiä antamatta mitattavissa olevaa kliinistä hyötyä.

kaksi yleisintä syytä huonoon hoitovasteeseen ovat resistentit organismit ja haavainfektiot.1 jos epäillään resistenttiä organismia, potilaiden, jotka saavat yksivalmistehoitoa tai klindamysiiniä ja gentamisiinia, hoito tulisi muuttaa yhdistelmähoidoksi metronidatsolin ja penisilliinin tai ampisilliinin ja gentamisiinin kanssa. Metronidatsolin, penisilliinin ja gentamisiinin yhdistelmähoitoa saavilla potilailla resistenssi on erittäin epätodennäköinen.

Jos heikon vasteen arvellaan johtuvan haavainfektiosta, potilasta tulee hoitaa seuraavan kohdan mukaisesti. Myöhemmissä jaksoissa tarkastellaan kahta muuta epätavallista syytä tulenkestävään postoperatiiviseen kuumeeseen-lantion paisetta ja septistä lantion laskimon tromboflebiittia. Lisäksi erotusdiagnostiikassa jatkuvan leikkauksen jälkeisen kuumeen tulisi sisältää istukan fragmentteja, huumekuume, sidekudossairauden uusiutuminen ja infektio aluepuudutuksessa (esim.epiduraalipaise).

haavainfektio

Leikkaushaavainfektioita esiintyy noin 3%: lla potilaista, joille tehdään suuri laparotomia esimerkiksi keisarileikkauksessa tai vatsan kohdunpoistossa.1, 2 haavan infektion esiintymistiheys on alle 1% naisilla, joille tehdään synnytyksen jälkeinen sterilointi, intervallisterilointi tai muu operatiivinen laparoskopia. Seuraavat tekijät lisäävät leikkauksen jälkeisen haavainfektion todennäköisyyttä: liikalihavuus, diabetes, immuunipuutos, systeemisten kortikosteroidien käyttö, tupakointi, haavan hematooma ja olemassa oleva infektio, kuten korioamnioniitti ja sisäsynnytintulehdus.

pääasialliset mikro-organismit, jotka aiheuttavat haavainfektioita obstetrisen tai gynekologisen leikkauksen jälkeen, ovat aerobiset stafylokokit ja streptokokit; aerobiset Gramnegatiiviset basillit, kuten E. coli -, K. pneumoniae-ja Proteus-lajit; ja anaerobit. Stafylokokit ja streptokokit rokotetaan haavaan iholta, ja jälkimmäiset organismit siirtyvät lantion ontelosta kirurgin sulkiessa vatsahaavan.

haavainfektiot voivat olla jompaakumpaa muotoa: viiltohaava paise tai haavan selluliitti.1 potilailla, joilla on entinen tila, on tyypillisesti eryteemaa ja lämpöä haavan reunoilla ja märkäeritystä itse viillosta. Haavan selluliitti on voimakas punoittava reaktio, joka leviää ulos haavasta. Sairastunut iho on lämmin ja melko hellä kosketukselle, mutta märkivä salaojitus ei tihku viillosta.

viiltohaavan absessi tai haavaselluliitti voidaan yleensä todeta lääkärintarkastuksella. Ongelmatapauksissa voidaan tehdä ultraäänitutkimus, jossa etsitään nesteen kertymistä viiltoon tai haava on hengitettävä 18 tai 20 gaugen neulalla. Aspiraatio mätä vahvistaa diagnoosin ja tarjoaa materiaalia Gram tahra ja kulttuuri.

jos haava on viiltohaava, haava on avattava ja valutettava, ja lihaskerros on tutkittava, jotta voidaan varmistaa, että se on ehjä. Haava on evakuoitava kaikesta märkivästä ja nekroottisesta materiaalista ja sitten kasteltava runsaalla määrällä normaalia suolaliuosta. Haavan tyveen on sijoitettava ohut kerros sideharsoa, ja vika on peitettävä steriilillä sidoksella. Sidos on vaihdettava ja haava on kasteltava tavallisella suolaliuoksella vähintään kahdesti päivässä. Potilaita tulee hoitaa antibiootilla, joka tehoaa stafylokokkeihin ja streptokokkeihin, niiden antibioottien lisäksi, joita he jo saattavat saada kohdun limakalvon tai lantion selluliitin hoitoon. Kun otetaan huomioon MRSA-organismien yleistyminen, vankomysiini, 1 g 12 tunnin välein, on luultavasti paras mahdollinen lääkeaine annosteltavaksi.6, 7

potilaan hoitovasteesta riippuen on mahdollista valita kaksi seuraavaa vaihtoehtoa. Haavan voi antaa sulkeutua toissijaisesti. Vaihtoehtoisesti, kun infektio on parantunut ja tervettä granulaatiokudosta näkyy haavan tyvessä, viillon reunat voidaan mitata uudelleen Steri-suikaleilla tai paikallispuudutuksessa käytettävillä niiteillä tai ompeleilla. Sairaalloisen lihavat potilaat voivat myös hyötyä haavantyhjiöjärjestelmän käytöstä optimaalisen tyhjennyksen ja sen jälkeen haavan sulkemisen helpottamiseksi.1

potilailla, joilla on haavaselluliitti mutta ei varsinaista viilto-absessia, viillon salaojitus ei yleensä ole tarpeen. On kuitenkin annettava antibiootteja, joilla on spesifinen vaikutus stafylokokkeihin ja streptokokkeihin, kuten on todettu. Antibiootteja tulee jatkaa, kunnes kaikki kliiniset todisteet infektio on parantunut; tavanomainen hoitojakso on 5-7 päivää.

lantion absessi

lantion absessi esiintyy alle 1%: lla potilaista, joille tehdään synnytys-tai gynekologinen leikkaus.1, 4 todennäköisimmät taudinaiheuttajat, jotka aiheuttavat paiseen, ovat anaerobiset bakteerit ja aerobiset Gramnegatiiviset basillit. Potilailla, joilla keisarinleikkauksella, paise on todennäköisimmin kehittää lehdet laaja nivelside, posterior umpikujan, tai välillä virtsarakon ja etummaisen kohdun seinämään. Potilailla, joilla on ollut emättimen tai vatsan hysterektomia, paise tyypillisesti muodostaa kärkeen emättimen tai adnexa, joka on jätetty paikalleen.

potilailla, joilla on postoperatiivinen absessi, on poikkeuksetta todettu kohdun limakalvon tulehdus tai lantion selluliitti, heitä on hoidettu parenteraalisilla antibiooteilla, minkä jälkeen heillä on ollut 2-3 hoitopäivän jälkeen jatkuvaa piikkikuumetta. Ne ovat yleensä takykardisia ja takypneisiä ja niillä on alavatsakipua ja arkuutta. Absessin sijainnista riippuen vaihteleva massa voi olla tunnusteltavissa kohdun vieressä, kohdun edessä tai takana tai emättimen holvin kärjessä.

potilailla, joilla on lantion absessi, on yleensä kohonnut veren valkosolumäärä, joka on selvästi siirtynyt kypsymättömiin solumuotoihin. Kustannustehokkain kuvantamistutkimus absessin toteamiseksi on ultraäänitutkimus tai CT-kuvaus.

potilaita tulee hoitaa laajakirjoisilla parenteraalisilla antibiooteilla, jotka kattavat kaikki mahdolliset taudinaiheuttajat.6, 7 yksi laajasti tutkittu suonensisäinen antibioottikuuri on klindamysiinin (900 mg 8 tunnin välein) tai metronidatsolin (500 mg 12 tunnin välein) ja penisilliinin (5 miljoonaa yksikköä 6 tunnin välein) tai ampisilliinin (2 g 6 tunnin välein) ja gentamisiinin (7 mg/kg ihannepainosta 24 tunnin välein) yhdistelmä. Atstreonaami (1 g joka 8.tunti) voidaan korvata gentamisiinilla potilailla, joilla on munuaisten vajaatoiminta. Parenteraalisten antibioottien käyttöä tulee jatkaa, kunnes potilas on ollut oireeton 24 tunnin ajan. Tämän jälkeen potilaiden tulee saada suun kautta antibiootteja 10 päivän hoitojakson loppuun. Yksi järkevä yhdistelmä suun kautta otettavia antibiootteja on metronidatsoli, 500 mg kahdesti vuorokaudessa, anaerobisia organismeja vastaan, ja doksisykliini, 100 mg kahdesti vuorokaudessa, muita todennäköisiä lantion taudinaiheuttajia vastaan.1

sairaat potilaat vaativat myös absessin kirurgista poistoa. Potilailla, joilla on paiseita kohdun kyljessä tai edessä, tyhjennys voidaan toteuttaa lisäämällä katetri ultraääni-tai CT-ohjauksessa. Potilailla, joilla on absessi posteriorisessa umpikujassa tai emättimen rannekkeen kärjessä, salaojitus voi olla mahdollista pienen kolpotomiaviillon kautta. Muissa tilanteissa, laparotomy voi olla tarpeen varmistaa täydellinen salaojitus paise.1

septisen lantion laskimon tromboflebiitti

vatsan haavainfektion ja lantion absessin ohella septisen lantion laskimon tromboflebiitti on yksi vakavimmista lantioleikkauksen komplikaatioista. Sitä esiintyy noin 0,5-1%: lla potilaista, joilla on suuria toimenpiteitä, kuten keisarileikkaus tai kohdunpoisto.1, 10

sairastuneita potilaita on tyypillisesti hoidettu parenteraalisilla antibiooteilla oletetun kohdun limakalvon tai lantion selluliitin hoitoon, ja heillä on edelleen kuumetta ja lantion alueen kipua. Joillakin potilailla on havaittavissa vatsan keskiosan massaa, joka johtuu trombista yhdessä munasarjasuonessa, yleensä oikeassa. Potilailla, joilla on useita pieniä trombeja lantion verisuonistossa, ei välttämättä ole erillistä tunnusteltavaa massaa.

parhaat kuvantamistestit septisen lantion laskimon tromboflebiitin toteamiseksi ovat CT-kuvaus ja magneettikuvaus.1, 11 entinen on halvempi. Molemmat tarjoavat erinomaisen visualisoinnin suurista hyytymistä munasarjojen aluksissa tai vena cavassa. Kumpikaan ei ole erityisen tarkka tunnistamaan emboliaa pienemmistä lantion verisuonista. Joillakin potilailla diagnoosi vahvistetaan poissulkemalla eli tarkkailemalla potilaan positiivista vastetta empiirisessä hepariinitutkimuksessa.

tällä hetkellä suositellut hoito-ohjelmat septisen lantion laskimon tromboflebiitin hoitoon perustuvat lähes kokonaan retrospektiivisiin tutkimuksiin (tason 2 näyttö). Lisäksi vasta viime aikoina on ollut saatavilla tarkkoja kuvantamistutkimuksia, jotka ovat vahvistaneet, että potilailla todella oli sairaus, johon heitä hoidettiin. Nämä varoitukset huomioon ottaen seuraavat hoitosuositukset vaikuttavat järkeviltä. Ensinnäkin potilaita tulee hoitaa laajakirjoisilla Suonensisäisillä antibiooteilla, kunnes he ovat olleet oireettomia vähintään 24 tuntia. Klindamysiini (900 mg joka 8.tunti) tai metronidatsoli (500 mg joka 12. tunti) plus penisilliini (5 miljoonaa yksikköä joka 6. tunti) tai ampisilliini (2 g joka 6. tunti) plus gentamisiini (7,5 mg/kg ihannepaino joka 24. tunti) on hyvin validoitu hoito vakavien, monimuotoisten lantion infektioiden hoitoon.1, 10, 12

toiseksi potilaita tulee myös hoitaa 7-10 päivän ajan terapeuttisilla annoksilla fraktioimatonta hepariinia tai pienimolekyylistä hepariinia. Enoksapariinia on nyt saatavilla yleisessä muodossa ja se on kustannuksiltaan lähes verrattavissa fraktioimattomaan hepariiniin. Enoksapariini vaatii vähemmän seurantaa kuin fraktioimaton hepariini ja aiheuttaa epätodennäköisemmin hepariinin aiheuttamaa trombosytopeniaa.Terapeuttista antikoagulanttihoitoa (ensin hepariinilla, sitten oraalisella antikoagulantilla) tulee jatkaa pitempään, TS.3-6 kuukautta.1, 10, 12