rodulliset erot rinta-aortan ateroskleroosissa iskeemisiä aivohalvauspotilailla

nyt on hyvin osoitettu, että rintakehä-aortan ateroskleroosi (aterooma) on vahva ja riippumaton iskeemisen aivohalvauksen riskitekijä.1 aterooman paksuus ja sen morfologia (ulkoneva, haavautunut, kalkkeutunut tai liikkuva plakki) liittyvät molemmat voimakkaasti iskeemisen aivohalvauksen suurempaan riskiin.2,3 plakin >4 mm paksuuden oletetaan olevan erittäin suuri riski.1,3-5 näin ollen ateroskleroottisen taudin taakka on suoraan liittynyt iskeemisen aivohalvauksen riskin lisääntymiseen.1 Suurin osa aortan ateroskleroottista sairautta ja sen yhteyttä iskeemiseen aivohalvaukseen etsivistä tutkimuksista on tehty valkoisilla tai pienillä mustilla potilailla, mikä vaikeuttaa nykyisten iskeemisen aivohalvauksen riskitekijöiden taakan arviointia ja vertailua 2-ryhmien välillä. On myös esitetty, että ateroskleroottisen taudin morfologiassa ja levinneisyydessä on merkittäviä eroja amerikkalaisten valkoisten ja mustien välillä. Monissa pienemmissä tutkimuksissa on havaittu eroja ateroskleroottisten sairauksien kallonsisäisessä ja ekstrasraniaalisessa jakautumisessa näiden kahden ryhmän välillä.6-10 ei ole koskaan tehty tutkimusta, jossa verrattaisiin ateroskleroottisten sairauksien, erityisesti rinta-aortan, määrällistä eroa iskeemisen aivohalvauksen saaneiden mustien ja valkoisten välillä.

Tutkimuksemme oli yritys arvioida objektiivisesti rinta-aortan ateroskleroottisen plakin esiintyvyyttä, paksuutta ja taakkaa suurella iskeemisten aivohalvauspotilaiden populaatiolla ja vertailla eroja mustien ja valkoisten välillä. Tämä tutkimus oli ainutlaatuinen, koska sen suuri sekoitus mustaa ja valkoista väestöä Kaakkois-alueella, eli aivohalvausvyöhykkeellä, jossa aivohalvauksen esiintyvyys on ≈10% suurempi kuin muualla Yhdysvalloissa. Saadaksemme objektiivisimman arvion, käytimme gold standard-tekniikkaa, transesofageaalista kaikukardiografiaa (TEE), luetteloidaksemme muistolaattojen läsnäolon, morfologian ja taakan.2,11,12 olemme myös verranneet iskeemisen aivohalvauksen kliinisiä riskitekijöitä, jotka American Heart Association on tunnistanut mustien ja valkoisten välillä samassa väestössä.

menetelmät

Tämä oli retrospektiivinen tutkimus iskeemisistä aivoinfarkteista kärsivillä potilailla, jotka otettiin Alabaman yliopiston Birminghamin (UAB) sairaalaan. Iskeemisen aivohalvauksen riskitekijöiden esiintyvyyttä ja rinta-aortan ateroskleroottisen taudin objektiivista arviointia tutkittiin ja verrattiin Amerikan mustien ja valkoisten välillä.

Tutkimuspopulaatio

kaikki potilaat olivat olleet sairaalahoidossa UAB-sairaalassa äskettäisen iskeemisen aivohalvauksen diagnoosin vuoksi heinäkuun 1995 ja joulukuun 1999 välisenä aikana. Aivoinfarktin diagnoosi perustui 24 tunnin jälkeen alkaneen neurologisen vajauksen kliiniseen esittämiseen ja neurologiseen kuvantamiseen, kuten kallon CT-kuvantamiseen, aivojen magneettikuvaukseen tai molempiin. Kaikille potilaille tehtiin anamneesissa ja lääkärintarkastus, ja heille tehtiin TEE iskeemisen aivohalvauksen mahdollisen sydänperäisen syyn arvioimiseksi 10 päivän kuluessa hoidon aloittamisesta.

tiedonkeruu

kokenut lääkäri, joka käyttää standardoitua tiedonkeruuta, muodostaa abstraktit potilastiedot kaikista osallistujista. Tarkastelussa havaittiin seuraavat aivohalvauksen riskitekijät: ikä, sukupuoli, rotu, verenpainetauti, tupakointi, diabetes, hyperlipidemia, alkoholin väärinkäyttö, ohimenevä iskeeminen hyökkäys, henkilökohtainen ja suvussa aivohalvaus, ja dokumentoitu ääreisverisuonten, sepelvaltimon, ja kaulavaltimon tauti.

koulutettu kardiologi tarkasteli 1642 tapauksen TEEs-arvot standardoidun protokollan mukaisesti. Näistä 89 suljettiin pois heikkolaatuisen kuvantamisen, puutteellisten kliinisten tietojen tai muun etnisen taustan kuin Amerikan mustan tai valkoisen vuoksi, joten meille jäi 1553 tapausta. Tästä ryhmästä valittiin satunnaisesti sata tapausta, jotka toinen koulutettu kardiologi arvioi objektiivisten havaintojen vertailtavuuden määrittämiseksi. Nämä 1553 tapausta ryhmiteltiin mustiksi tai valkoisiksi.

määritelmät

ateroskleroottiseksi plakiksi määriteltiin astian intimaalin pinnan diskreetti uloke, jolla oli erilainen morfologia ja kaikuisuus.3 plakin taakka määriteltiin summa suurin paksuus plakkeja kullakin alueella rinta-aortan, eli nouseva aortta, aortan kaari, ja laskeva aortta. Mahdollisen monimutkaisen vaurion (kompleksisen plakin) esiintyminen kirjattiin enimmäispaksuudesta ja-asennosta riippumatta. Monimutkaiset plakit koostuivat ulkonevista, haavaisista, kalkkeutuneista ja liikkuvista plakeista. Haavautuneet plakit määriteltiin aterooman luminaalipinnan erillisinä painaumina, joiden pohjan leveys ja vähimmäissyvyys oli vähintään 2 mm.3 sepelvaltimotauti määriteltiin siten, että potilaalla oli dokumentoitu akuutti sydäninfarkti tai angiografinen näyttö sepelvaltimoiden merkittävästä ahtaumasta (≥50% lumen ahtauma). Kaulavaltimotauti määriteltiin angiografiassa tai kaulavaltimon doppler-ultraäänitutkimuksessa kaulavaltimon merkittäväksi ahtaumaksi (≥50% lumen ahtauma).

transesofageaalinen Kaikukuvaus

kaupallisesti saatavilla olevia kuvantamisjärjestelmiä käytettiin sairaalassa TEE-tutkimuksen aikana. Biplanaarista tilaa käytettiin 682 tapauksessa; multiplanaarista tilaa 871 tapauksessa. Kaikki TEEs tehtiin standardin tavalla 2 kardiologien UAB sairaalassa.13,14 sydämen rakenteet ja rinta-aortta tutkittiin edellä kuvatulla tavalla.13-15 jokainen aortan alue tarkastettiin ateroskleroottisten plakkien esiintymisen vuoksi. Plakin paksuus arvioitiin paksuus intimal ja medial kerrokset seinien mitattu kohtisuoraan aikana systole on jäädyttää runko.Plakin enimmäispaksuus kullakin aortan alueella kirjattiin 16,17 riippumatta leesioiden määrästä.

tilastollinen analyysi

suoritimme χ2-testejä suhteitten vertailemiseksi ja varianssin analysointia keinojen vertailemiseksi. Iskeemisen aivohalvauksen riskitekijöiden odds ratio (tai) laskettiin sekä 2×2-valmiustaulukolla että monimuuttujalogistisella regressiolla, sopeutumalla ikään, sukupuoleen, diabetekseen, verenpaineeseen, tupakointiin, ohimeneviin iskeemisiin hyökkäyksiin, sepelvaltimotautiin, kaulavaltimon tautiin, ääreisverisuonitautiin, ohimenevään iskeemiseen hyökkäykseen, alkoholin väärinkäyttöön sekä henkilökohtaiseen ja suvulliseen aivohalvaukseen. Kun vertailimme eri ikäluokkien välistä ikää, laskimme kaikkien ikäluokkien kokonaisvarat ja vertasimme niitä ositettuamme ne eri ikäluokkiin. Interobserver agreement-indeksiä käytettiin satunnaisesti jaetuissa 100 tapauksessa plakin paksuusmittausten vertailukelpoisuuden arviointiin. Koko analyysi tehtiin SAS: n ohjelmistopaketilla.18

tulokset

Amerikan mustien osuus oli ≈42, 8% (664 tapausta) ja valkoisten ≈57, 2% (889 tapausta) koko tutkimusväestöstä. Kokonaismäärästä 45,65% (709 tapausta) oli miehiä ja 54,35% (844 tapausta) naisia. Tapausten ikä vaihteli 19-97 vuoden välillä. Koko väestön keski-ikä oli 61,8 vuotta, eikä mustien välillä ollut tilastollista eroa (61.7 vuotta) ja valkoiset (62,0 vuotta) sekä miehet (61,2 vuotta) ja naiset (62,5 vuotta). Taulukossa 1 on esitetty iskeemisen aivohalvauksen eri kliinisten riskitekijöiden esiintyvyys tutkimuspopulaatiossamme. Hypertensiota esiintyi 64, 65%: lla (1004 tapausta) koko väestöstä, joten se oli tutkimusryhmän yleisin iskeemisten aivohalvausten riskitekijä. Diabetes esiintyi ≈29, 8%: ssa tapauksista (n=463), minkä jälkeen seurasi tupakointi (26, 3%; 408 tapausta), sepelvaltimotauti (26, 3%; 408 tapausta), ohimenevä aivoverenkiertohäiriö (21%; 326 tapausta) ja hyperlipidemia (18, 5%; 287 tapausta). Analysoitaessa kliinisiä riskitekijöitä huomasimme, että hypertensio ja diabetes mellitus olivat huomattavasti korkeammat Amerikan mustilla (hypertensio: tai, 2, 61; 95%: n luottamusväli, 2, 09-3, 27; p<0, 0001; diabetes: tai, 1, 99; 95%: n luottamusväli, 1, 60-2, 48; p<0, 0001). Kun taas sepelvaltimotauti ja kaulavaltimotauti oli huomattavasti pienempi Amerikan mustilla (sepelvaltimotauti: tai, 0, 75; 95%: n luottamusväli, 0, 60-0, 95; P=0, 017; kaulavaltimotauti: tai, 0, 62; 95%: n luottamusväli, 0, 46-0, 82; P=0, 0008). Alkoholin väärinkäyttö, jolla katsotaan olevan joitakin aivohalvauksia suojaavia vaikutuksia, oli vain hieman yleisempää mustien keskuudessa (tai 1, 35; 95%: n luottamusväli, 1, 0-1, 82; P=0, 05). Muut iskeemisen aivohalvauksen kliiniset riskitekijät—sukupuoli, tupakointi, ohimenevät aivoverenkiertohäiriöt, ääreisverenkiertohäiriöt sekä henkilö—ja perhehistoria-eivät poikenneet merkitsevästi toisistaan näiden kahden ryhmän välillä (KS.Taulukko 1).

taulukossa 2 on esitetty plakkien esiintyvyys rinta-aortan eri alueilla iskeemisiä aivohalvauspotilailla tutkimuspopulaatiossa. Ateroskleroottiset plakit olivat yleisiä aortan kaaressa (65,5%), jota seurasi laskeva aortta (54,9%), mutta suhteellisesti harvinaisempia nousevassa aortassa (13,2%). Verrattaessa esiintyvyys plakit rotujen välillä, huomasimme, että valkoiset oli huomattavasti suurempi esiintyvyys kaikilla alueilla rinta-aortan verrattuna Mustat (nouseva aortta: tai, 1.37; P=0.04; aortan kaari: tai, 1, 26; P=0, 03; laskeva aortta: tai, 1, 39; P=0, 002). Plakin taakka laskettiin ottamalla summa suurin paksuus kullakin alueella rinta-aortan. Koko väestön keskimääräinen plakkitaakka oli 4, 67 mm.valkoisilla oli huomattavasti suurempi plakkitaakka mustiin verrattuna (valkoiset 4, 97 mm; Mustat 4, 28 mm; P=0, 007; KS. Taulukko 3). Ateroskleroottisessa plakkitaakassa ei ollut eroa miesten ja naisten välillä. Verrattaessa esiintyvyys monimutkainen plakit, huomasimme, että valkoiset oli suurempi esiintyvyys kaikilla alueilla rinta-aortan, mutta se oli merkittävä vain aortan kaari (tai, 1.52; P=0.0007; katso Taulukko 4). Tulokset olivat samansuuntaisia plakin paksuuden ollessa ≥4 mm; valkoisilla oli suurempi esiintyvyys kaikilla alueilla, joilla oli tilastollisesti merkitsevää merkitystä vain aortan kaaressa (tai 1, 52; P=0, 0008; KS.Taulukko 5). Plakin paksuuden vertailtavuutta kuvaava interobserver agreement-indeksi 100 satunnaisesti valitulla potilaalla osoitti 0, 76 korrelaatiota.

Keskustelu

luettelo iskeemisen aivohalvauksen kliinisistä riskitekijöistä kasvaa edelleen; vaikka joillakin tekijöillä katsotaan olevan merkittävä yhteys, toisilla oletetaan olevan vähäinen yhteys. Perinteisesti iskeemisen aivohalvauksen riskitekijät on luokiteltu Ei-muunneltaviksi tai muunneltaviksi. Ikä, sukupuoli, rotu, ja perinnöllisyys ovat ei-muunnettavissa riskitekijöitä, kun taas verenpainetauti, diabetes, hyperlipidemia, tupakointi, ja oireeton kaulavaltimon ahtauma on liitetty muunneltavissa riskitekijöitä.19-23 viime aikoina on nimetty uudempia riskitekijöitä, kuten patentti foramen ovale, eteisen väliseinän aneurysma, klamydiatulehdukset, hyperhomokysteinemia ja ateroskleroottinen rinta-aortan sairaus. Northern Manhattan Stroke-tutkimus ja muut tutkimukset ovat osoittaneet, että kohtuullinen alkoholinkäyttö, lisääntynyt suuritiheyksisten lipoproteiinien pitoisuus seerumissa ja liikunta tarjoavat suojan iskeemisiä aivohalvauksia vastaan.19,20,24 riskitekijät ovat kuitenkin suojaavia tekijöitä suuremmat, mikä tekee aivohalvauksesta johtavan työkyvyttömyyden syyn ja kolmanneksi johtavan kuolinsyyn Yhdysvalloissa.

ateroskleroottisen taudin etsintä iskeemisen aivohalvauksen riskitekijänä alkoi Fisherin et al26-angiografialla ja sarjallisilla ruumiinavauksilla 1950-luvulla, mikä osoitti kaulavaltimotaudin ja iskeemisten aivohalvausten välisen yhteyden. Blackwood et al25 vahvisti tämän 1960-luvulla. Harvardin osuuskunnan Aivohalvausrekisteri oli ensimmäisiä prospektiivisia tutkimuksia, jotka yhdistivät suoraan sydänsairauden ja ekstrasraniaalisen ateroskleroottisen taudin ≈40% iskeemisistä aivohalvauksista.7 tämä vahvistettiin Solbergin ja Strong27: n kuolemanjälkeisissä tutkimuksissa. Kallonsisäinen ateroskleroosi oli Solbergin ja työkavereiden mukaan yhteydessä myös iskeemiseen aivoinfarktiin.28,29 sen jälkeen Caplan et al, 30 Lynch ja Gorelick,31 ja others28,29 ovat selvästi vahvistaneet nämä havainnot. Tämä sai etsimään rodullisia eroja ateroskleroottisen taudin, erityisesti rinta-aortan, ylimääräisessä kallon jakaumassa.

ateroskleroottinen rinta-aortan sairaus on vahva ja riippumaton iskeemisen aivohalvauksen riskitekijä, kuten amarenco et al5-tutkimus, Cohen et al3-tutkimus ranskalaisessa monikeskustutkimuksessa aortan plakkia aivohalvauksessa ja monet muut tutkimukset osoittavat.1,31,32 assosiaatio on erityisen vahva, kun plakit ovat paksuja ja monimutkaisia luonteeltaan.1,2,4 äskettäin aivohalvauksen ehkäisy: Riskinarviointi Yhteisötutkimuksessa (SPARC), jossa oli 581 koehenkilöä, tarkasteltiin ateroskleroosin jakautumista rinta-aortan eri alueilla ja osoitettiin suurempi esiintyvyys archissa (27,6%) ja laskevassa aortassa (38,2%), erityisesti iän kasvaessa.33 etsivät rodullisia eroja ateroskleroottisessa taudissa, Di Tullio et al34 ehdottivat aiemmin, että riski iskeeminen aivohalvaus aortan ateroskleroosi voi olla samanlainen eri etnisten ryhmien. Tutkimuksessa oli vain 106 aivoverenkiertohäiriöpotilasta,eikä se välttämättä kuvaa etnistä jakaumaa. He havaitsivat myös, että valkoisilla oli enemmän monimutkaisia plakkeja.34 tiedot Northern Manhattan Stroke tutkimus (688 tapausta) osoitti myös yhtä suuri osuus extracranial taudin keskuudessa 3 etnistä rotua: Mustat, 8%; valkoiset, 9%; ja latinot, 11%. Tämä kallonsisäinen sairaus perustui kaulavaltimon doppler-ultraääneen, eikä se edustanut aortan ateroskleroottista sairautta.35 aikaisempaa tutkimusta ei ole tehty objektiivisesti mitata ja vertailla ateroskleroottinen sairaus rinta-aortan välillä mustat ja valkoiset iskeeminen aivohalvaus.

tässä tutkimuksessa on mitattu objektiivisesti rinta-aortan ateroskleroottista plakin esiintyvyyttä, plakin paksuutta, plakin taakkaa ja muita kliinisiä riskitekijöitä suurella joukolla valko-ja mustaihoisia iskeemisiä aivohalvauspotilaita. Nouseva aortta oli yleisin ateroskleroosin kohta, jota seurasi laskeva aortta; tämä oli erilainen kuin SPARC-tutkimuksessa, jossa yleisin kohta oli laskeva aortta ja sen jälkeen nouseva aortta. Tämä ero selittyy sillä, että SPARC-tutkimuksessa oli normaalit vapaaehtoiset ja potilaamme olivat iskeemisiä aivoinfarktipotilaita, joilla aivoinfarktin todennäköisin syy oli embolisaatio nousevasta aortasta aivojen jakaumaan. Valkoisilla oli huomattavasti suurempi ateroskleroottisten plakkien esiintyvyys ja suurempi plakkikuormitus ja monimutkaisuus rinta-aortassa sekä lisääntynyt sepelvaltimotauti ja kaulavaltimotauti, mikä viittaa siihen, että heillä on lisääntynyt ekstrasraniaalinen ateroskleroosi. Tämä lisäys oli olemassa huolimatta siitä, että niillä oli vähemmän hypertensiota ja diabetesta, jotka molemmat ovat vahvoja iskeemisen aivohalvauksen riskitekijöitä. Itse asiassa, alhaisempi esiintyvyys verenpainetauti ja diabetes, jotka ovat myös yksi suurimmista riskitekijöistä ateroskleroosin, olisi johtanut vähentynyt ateroskleroosi keskuudessa valkoiset. Yksi mahdollinen selitys voisi olla Caplan36: n esittämä teoria mustien ja valkoisten verenpaineesta ja okklusiivisesta sairaudesta. Suuri hypertensio, jota esiintyy enimmäkseen mustilla, altistaa kallonsisäiselle okklusiiviselle taudille, kun taas suuriresistenssi hypertensio, jota esiintyy enimmäkseen valkoisilla, altistaa ekstrasraniaaliselle okklusiiviselle taudille. Erot kallonsisäisen okklusiivisen sairauden histologiassa (pääasiassa mediaan liittyvä sairaus) ja extracranialisessa okklusiivisessa sairaudessa (pääasiassa intima-tauti) voivat tukea tällaista teoriaa. Tämä teoria voi myös selittää plakkien lisääntyneen monimutkaisuuden valkoisten keskuudessa leikkausvoiman vuoksi, mikä johtaa lisääntyneeseen tromboemboliseen potentiaaliin. Nämä eivät varmastikaan ole ainoita selityksiä; toinen mahdollisuus voi olla olemassa olevien tai vielä tuntemattomien riskitekijöiden vaikutus, jotka voivat joko altistaa valkoiset lisääntyneelle ateroskleroosille tai vähentää mustien sairauksia. Lisätutkimukset ovat tarpeen asian selvittämiseksi. Tulevissa tutkimuksissa haluaisimme saada angiografisia tietoja kallonsisäisistä ja ekstrasraniaalisista aluksista yhdessä TEE-tietojen kanssa. Tämä auttaisi meitä vertaamaan ateroskleroosin levinneisyyttä eri roturyhmissä iskeemisen aivohalvauksen kanssa.

Tutkimuksen rajoitukset

tärkeä rajoitus tässä tutkimuksessa oli rinta-aortan plakkitaakan määrittäminen. Todellinen plakin taakka olisi keskimäärin paksuus kaikki plakit aortan, mutta saada, että on teknisesti hyvin vaikeaa. Näin ollen meidän piti käyttää paksuutta suurin yksittäinen plakin edustus koko plakin taakan kullakin alueella rinta-aortan (nouseva, kaari ja laskeva) ja sitten ottaa niiden summa kuin koko plakin taakka. Toinen rajoitus oli, että tutkimus edusti läheteväestöä laitokseemme, ei kaikkia iskeemisen aivohalvauksen tapauksia alueella, eikä siten välttämättä edusta koko väestöä, jolla on iskeeminen aivohalvaus.

päätelmät

iskeemisiä aivoinfarkteja sairastavilla mustaihoisilla oli huomattavasti pienempi ekstrasraniaalisen ateroskleroottisen taudin esiintyvyys, vaikka heillä oli merkitsevästi suurempi verenpainetaudin ja diabeteksen esiintyvyys valkoisiin verrattuna. Tätä eroa ateroskleroottisessa sairaudessa ei voida selittää iskeemisten aivohalvauspotilaiden olemassa olevilla riskitekijöillä.

alaviitteet