Sääriluu-Poljinvaltimon anatomian ymmärtäminen: käytännön pisteet nykyisille kliinisille esityksille
alaraajan valtimolaskimo-verisuonitus jakaantuu asteittain siten, että noin 91 prosentissa tapauksista esiintyy tyypillisiä verisuonimalleja ja 9 prosentissa anatomisia muutoksia, ja se liittyy läheisesti jalan lihaksiin.1,2 valtimon verisuonisto vasikan ja jalka Kerää kolme pääverisuonikimput: anterior, posterior, ja peroneal valtimot. Nämä valtimot korreloivat neljä erillistä anatomista osastoa pohkeessa, ja yhdeksän muuta jalka, ja liittyy noin kuusitoista vastaavaa inframalleolaarinen niput.1-3
tämän tasapainoisen lokerojakauman lisäksi alaraajavaltimopuu seuraa kudosalueille tyypillisiä verisuonimoduuleja, joita kutsutaan ”angiosomeiksi.”4 samanlainen kuin aito lihaksikas lokerosuuntaus, angiosome-osio ilmaisee topografista toistettavuutta ihmisillä.4-6 angiosomaaliset oksat eivät ole jakamattomia eli koko valtimopuun ”terminaalisia” haarautumia. 4,5,7 ne ovat millimetrisiä haaroja, jotka jakautuvat edelleen pienempiin jakaumiin (”lopulliset seurannaisvaikutukset”), 4,5 ennen kuin ne saavuttavat arteriolaarisen tason erityisten topografisesti suuntautuneiden kudosten vyöhykkeiden kanssa. Pääasiallisista ilio-reisiluun virtauslähteistä, koko angiosomin haaroista ja aina kapillaareihin saakka syntyy harmoninen ”pyramidi, jossa raajan virtaus jakautuu asteittain”. 4,5 tämä verisuonisto on rakentunut useisiin kapenevien alusten tasoihin (tasot I-VI)7 kohti tiettyjä angiosomeja.7,8 kukin näistä tasoista tuottaa jatkuvasti koordinoituja ja dynaamisia mukautuksia alueellisessa perfuusiossa erilaisten endogeenisten ja eksogeenisten tekijöiden mukaisesti.7-10
jokainen bifurkaatio muuttuu asteittain kantarunkoaan ohuemmaksi.9,10 jokainen valtimorata haarautuu asteittain alemmaksi segmentoitumisasteeksi, joka lopulta luo laajemman poikkileikkausalueen kohti perifeerisiä kudoksia ja lisää perfuusion määrää kudokseen.9,10
on tärkeää huomata, että myös harvojen valtimoiden anatomisten varianttien läsnä ollessa (9%-12%),1,2 raaja ylläpitää tasaista verisuonten jakautumista kaikkiin osastoihin, angiosomeihin ja niiden sivuverkkoihin.1,5-7 vasikan perfuusiosektoreiden välillä tai jalan selkä-ja jalkapohjien välillä ei esiinny satunnaisvirtausta.2,6,7 alaraajan anatomiset piirteet ovat interventionistille hyödyllisiä. Tällainen tieto helpottaa diagnostisia ratkaisuja erilaisissa iskeemisten raajojen esityksissä sekä paremman näkökulman tuloksiin suunniteltaessa revaskularisaatiota optimaaliseksi kudoksen uudistumiseksi.6-8
sääriluun päärungot
sääriluun anteriorinen Valtimo (AT) saa alkunsa pohkeen interosseaalisesta kalvosta ensimmäisenä infrogenikulaarisena valtimohaarana. Tällä tasolla se paljastaa jatkuvan kulmauksen (yksilöiden vaihtelevista asteista)”, koukku.”Kalkkeutumia voi yleisesti esiintyä tässä etummaisessa risteyskohdassa 6-8 eri jalkaosastojen välillä. Kalkkeutumisen arvellaan johtuvan ympäröivien fibro-tendiinisten rakenteiden aiheuttamasta ylimääräisestä jäykkyydestä ja turbulenssista.7 valtimon kurssit sisällä etuosassa säären ja jalka ja liittyy suhteellisen mutkaton Interventionaalinen ja kirurginen pääsy revaskularisaatio.5,11-13
on kiinnostavaa, että Taylorin merkittävän anatomisen kuvauksen mukaan alaraajan etummaisen osaston ja myös dorsaalisen jalan lihaksia toimittaa vain yksi angiosomessa.5 Tämä arvokas tieto voi auttaa ymmärtämään paremmin tiettyjä iskeemisiä haavan esityksiä stenoottisen läsnä ollessa flow ’ ssa ja siihen liittyvässä vakuuksien menetyksessä.5,7 se voi myös helpottaa alueellisen revaskularisaation parempaa suunnittelua.
nilkan tasolla ja jalan ojentajan retinaculumin alapuolella AT siirtyy dorsalis pedis (dp) – haaraan. Tämä poljinkiertoa kohti kulkeva virtausvyöhyke muodostaa toisen alueen, jossa virtaamaturbulenssit ovat lisääntyneet ja paikallisen ateroskleroottisen okklusiivisen taudin riski on suurempi alusten kulkusuunnassa.7,12
sekä AT-että DP-pisteestä saadaan virtaa jalan dorsaalisen puolen pinnallisiin ja syviin rakenteisiin (DP angiosome) varpaisiin asti.4-6 AT toimittaa myös anteriorisen peri-malleolaarisen nilkkaperfuusion.4-6 AT päättyy ensimmäisen dorsal jalkapöydän tilaa jakamalla arcuate Valtimo, vaikutusvaltainen kompensoiva aluksen dorsal angiosome joka vaikuttaa myös koko jalkaterän ja distaalinen raajan säilyttäminen.6-8,14, 15 samalla tasolla DP Luo ensimmäisen dorsaalisen jalkapohjavaltimon ja syvän jalkapohjavaltimon. Nämä kolme DP-riippuvaista haaraa ovat suuria vakuuksia (halkaisija noin 1 mm), ja niillä saadaan painava paikallinen kompensoiva virtaus > 80 mL/min.10,12,16
anatomiset vaihtelut. Kropmanin ja kollegoiden tuoreen meta-analyysin mukaan, johon sisältyi 7671 tapausta, epätyypillisiä pohje-ja jalkavaltimoita havaittiin noin 7,9-10 prosentilla yksilöistä.1 AT: n tai sääriluun epätyypillisten trifurkaatioiden korkeaa alkuperää (popliteaalisella tasolla) raportoitiin 5, 6-6, 2%: lla yksilöistä, kun taas epänormaalia DP: n alkuperää todettiin 4, 3-6%: ssa tapauksista.1,2,7 poikkeava ensimmäinen dorsal jalkapöydän valtimon alkuperää, liittyy epätyypillinen ensimmäinen toe vakuuden perfuusio, kuvattiin 8,1% yksilöiden samanaikaisia poikkeavuuksia kaaren Valtimo 5%, ja variantit jalkapohjan kaaria ja jalkapohjan valtimoiden 5%.1,2,7,12 jos yhdellä jalalla on yksi epätyypillinen sääriluu tai poljin, interventionalistin on varoitettava 21 prosentin riskistä, että vastakkaisessa äärilaidassa esiintyy samanlaisia poikkeavuuksia.1,2,7 vaikka nämä poikkeavuudet on syytä ottaa huomioon, nämä anatomiset vaihtoehdot saattavat johtaa tarkempaan paikalliseen angiosomaaliseen virtausarviointiin, mutta kuitenkin vain pieniin muutoksiin haavan kohdistuvassa revaskularisaatiossa.6-8 tämä strategia noudattaa ja mukautuu kaikkiin saatavilla oleviin paikallisiin vakuusverkostoihin, joilla on tai ei ole epätyypillisiä anatomisia piirteitä.7
käytännön asioita. Suuret DP-vakuudet (halkaisija + / – 1 mm) jalan sivusuunnassa (”lateral tarsal” tai ”diagonaalinen valtimot”) yhdistävät at-alueen lateraalisiin jalkapohjahaaroihin, jotka kuuluvat posterior sääri Valtimo (PT), tehokkaassa sääntelyjärjestelmässä.5-8, 17 DP-tromboosin tapauksissa potilailla, joilla on muuttumattomia lävistäjiä, näiden sivullisten haarojen seurauksena voidaan havaita dorsaalisen jalan ja anterolateraalisen iskeemisen haavan paranemista.6,8,17 vastaavasti, ohuemmilla (< 1 mm) ja vähemmän käytettävissä olevilla vakuuksilla jalan mediaalisella puolella (mediaaliset tarsaalivaltimot), sama DP: n toimintahäiriö mahdollistaa harvoin dorsomediaalisen CLI-haavaumien toipumisen, ja haavat paranevat vain epäsuoran, mediaalisen jalkapohjaisen vakuustuen avulla.6,7,17
takimmainen sääriluuvaltimo (PT) bifurkoi tibio-peroneaalisen rungon (TPT), 2-3 cm: n etäisyydeltä at-alkulohkosta. Pohkeen syvää takalokeroa pitkin suoritettavat PT-kurssit, joilla voidaan aloittaa nykyiset kirurgiset 15,18 tai endovaskulaariset toimenpiteet 11,19 revaskularisaatiomenetelmien osalta. Pitkien (>15 cm) kalkkeutuneiden esteiden esiintyvyys PT-segmentissä näyttää olevan yleisempää diabeetikoilla ja munuaispotilailla.13,17 nilkan tasolla, retromalleolaarisella vyöhykkeellä, PT ylittää jalan koukistajalihasten retinaculumin, joka on siirtymävyöhyke kohti kiinteää jalkapohjakiertoa.10,17 tämä suuri leikkausjännitysvyöhyke (samanlainen kuin pinnallisen reisivaltimon adduktorirengas tai AT: n extensor retinaculum), 16,17 aiheuttaa yhtä lailla paikallista virtauksen turbulenssia ja kroonisia endoteelisia vammoja,jotka voivat johtaa ateroskleroottisen taudin suurempaan esiintyvyyteen.10,13,17 sen jälkeen, kun sen mediaalinen kalkaneaalinen haara, PT bifurkates on jalkapohjassa, osaksi mediaalinen ja lateral plantaariset valtimot. Sivusuuntainen jalkapohjasuoni edustaa tärkeää, suurikaliiperista (1-1, 5 mm) terminaalista PT-bifurkaatiota, joka edelleen luo syvän jalkapohjakaaren. Molemmat jalkakaaret jakavat elintärkeän kompensoivan virtauksen syvän jalkapohjavaltimon kautta, joka on tärkeä TRIFURKAATIOHAARA DP: stä.4-6 PT, kautta mediaalinen kalkaneaalinen haara, ja kautta mediaalinen ja lateral jalkapohjan lähde valtimot, tarjoaa angiosomaalinen Topografinen virtaus jalkapohjan osa jalka ja varpaat, lisäksi tuottaa 70% perfuusio kantapää.5-7, 16
anatomisia muunnelmia. Kropmanin ja kollegoiden tekemän meta-analyysin mukaan PT-natiivivariantteja löytyy noin 6,8 prosentilta yksilöistä.1 näistä vaihteluista PT valtimon hypoplastista, aplastista tai voimakasta emergenssiä havaittiin 3, 3%: ssa tapauksista. TP-määräävä asema (at-valtimon puuttuminen) dokumentoitiin 1,5%: ssa tapauksista,1, 2 kun taas epätyypillisiä jalkapohjaisia kaaria ja jalkapohjaisia valtimoita havaittiin 5%: ssa tapauksista.1 epätyypillisissä tapauksissa valtaosan ajasta jalkapohjilla on peroneaalinen alkuperä.1
käytännön asioita. Kuten on mainittu selkä jalka ja kaaren Valtimo (DP/AT), sivusuunnassa jalkapohjavaltimo (PT) on yhdensuuntainen ja keskeinen rooli jalkapohjan puolella jalka. Luultavasti vaikeimpia iskeemisiä jalkavaivoja, joita hoidetaan puhtaasti hemodynaamisin keinoin, ovat hallux-tasolla sijaitsevat vauriot.6-8 hallux ja ensimmäiset interdigitaaliset avaruusalueet ovat tärkeä etujalan vakiosolmu.7,10,17 tämä vyöhyke on vedenjakaja-alue vähintään kahdesta tai kolmesta viereisestä angiosomaalisesta ” lähdevaltimosta.”Nämä vedenjakaja-valtimot ovat ensimmäinen dorsaalinen jalkapohjavaltimo (DP / AT), ja media-ja lateral plantar valtimot (PT).1,6,17 kriittiset iskeemiset haavat / nekroosi, jotka rajoittuvat tälle tasolle, ovat usein ilmauksia laajemmasta ja monitasoisesta okklusiivisesta sairaudesta, joka sijaitsee poljinalusten yläjuoksulla.6,13 nekroottinen leesiot havaittu tällä jalka alueella usein osoittavat vakava sairaus jalkapohjan ja jalkaterän sivullisten web, ja kriittinen vamma yli puolet kaikista natiivi korvaavia hallux interdigital vakuudet.7,14,17
sääriluun ja poljinvaltimon verisuonistossa on kuvattu erityisiä ”suuren leikkausjännityksen” virtausvyöhykkeitä. Nämä alueet näyttävät olevan ensisijaisesti alttiina vakavalle ateroskleroosille, kroonisille okkluusioille ja raskaille kalkkeutumille.8,13 siksi” flexor retinaculum ”- kulku (PT), interosseous membrane transition point (AT), ja myös” extensor retinaculum ” (AT), kaikki edustavat jatkuvia haastavia alueita endovaskulaarisille tekniikoille,8,13 joko antegraden tai retrogradisten käytävien ja lähestymistapojen kautta.11-13
peroneaalinen Valtimo (PA) toimittaa jalan lateraaliosaston. PA nähdään usein ”pelastus” revaskularisaatio runko, koska se osoittaa vähemmän merkittävää ateroskleroottinen okklusiivinen sairaus yhteisen CLI yhteydessä. Näin ollen se voi tukea nykyisiä kirurgisia 15, 18 tai vaativampia endovaskulaarisia transkutaanisia lähestymistapoja 11,19 reperfuusiota varten. Vaikka PA kulkee pohkeen syvässä takalokerossa, se päättyy pintapuolisesti sen sivusuuntaiseen kalkaanihaaraan,” terminaalityyppiseen ” haaraan, joka muodostaa 30% kantapään perfuusiosta.10,16
kliinisestä näkökulmasta katsottuna peroneaalinen Valtimo muodostaa kaksi tärkeää sivuhaaraa nilkan tasolla: anterioriset ja posterioriset viestimet, jotka liittyvät anterior-ja PT-valtimoihin, vastaavasti, korkean arvon sivullisten pelastusverkkoon.6-9, 15-17
angiosomaalisena ”lähdevaltimoiden” toimittajana peroneaalirunko antaa virtauksen sivukantapäästä ahtaammalle alueelle sivukantavaltimonsa kautta ja myös anterolateraaliseen nilkkaan sen etummaisen perforoivan haara-ja lähdevaltimon kautta.4-6
anatomisia muunnelmia. Peroneaalisessa valtimossa esiintyy vähemmän riippumattomia epänormaaleja jakaumia kuin kaikissa sääriluun rungoissa. Useimpiin mainittuihin variantteihin liittyy hypoplastisissa tai aplastisissa PT-esityksissä vallitsevasta vasikan peroneaalisesta rungosta peräisin oleva korkea peroneaalialkuperä (+/- 3%).1,2
käytännön asioita. CLI-kontekstissa peroneaalisessa rungossa on tällä hetkellä vähemmän kalkkeutumia kuin AT: ssä tai PT: ssä, ja sillä on suurempi tekninen saavutettavuus kirurgisiin tai endovaskulaarisiin tekniikoihin raajan pelastamiseksi.13,17,22 suurikaliiperiset anterior-ja posterior-viestimet voivat täyttää jalkakaaret hyvin, tosin vain yksittäisissä sivukuvioissa.13,16,17 niinpä jotkut kirjoittajat ovat leimanneet PA kuin ”paras Valtimo hoitaa,” erityisesti monitahoinen diabeettinen jalka yhteydessä.20-22 vaikka PA voi tarjota tehokkaan pelastushuollon useimmille CLI Rutherford 4-esityksille, 20-22 sen hyödyllisyys Rutherford 5-6-jalkaterän tai takajalkojen kompleksisen kudoksen leesioiden parantamisessa epäspesifisellä epäsuoralla revaskularisaatiolla on edelleen kyseenalainen.14,17,23-25 huolellinen ennen leikkausta tehtävä angiografinen arviointi voi auttaa meitä tunnistamaan ja hyödyntämään jokaista yksittäistä peroneaalivirran jakautumista ja sivullista osiota suunniteltaessa haavan kohdistettua revaskularisaatiota.7,13,17
poljinkaaret eli iskeemisen jalan todelliset lunastajat
syvä jalkapohjakaari saa alkunsa PT: stä sivusuuntaisen jalkapohjavaltimon kautta, kun taas selkäjalkakaari syntyy DP: stä. Poikittaisen tarkastelutason jälkeen jalkapohjan valtimokaari on varpaiden sijaintiin nähden muutaman millin distaalisempi kuin selkäkaari.10 kaarta sijaitsee Jalan selkä-tai jalkapohjien syvissä kudoksissa. Satunnainen suora pääsy revaskularisaatioon tällä tasolla edellyttää kokeneita kirurgisia tai interventionaalisia tiimejä ja laitteita.11,12-15, 26
toiminnalliset jalkakaaret yhdellä tai tandemilla mahdollistavat ”haavan suunnatun revaskularisaation” (WDR) joko antegraden tai retrogradisen distaalisen raajan perfuusion kautta. Molemmat jalkakaaret ovat tiiviisti yhteydessä toisiinsa suurella määrällä vakuuksia kolmessa päätasossa: tarsalissa, jalkapöydässä ja varpaiden asennossa. Näistä liitoksista neljä proksimaalista ja neljä distaalista (< 1 mm halkaisija) lävistävää valtimoa sijaitsevat digitaalisella tasolla.6,10 niiden kompensoivan roolin täydentää syvä jalkapohjavaltimo (halkaisija + / – 1 mm) DP: stä kohti jalkapohjasuonia. Nämä perforoivat valtimot lisäävät valtimoiden tarjontaa mediaalisista ja lateraalisista tarsal-valtimoista (halkaisija + / – 1 mm) normaalioloissa.4-7, 17
anatomisia muunnelmia. Jalkakaaret jakavat tärkeimmät anatomiset variaatiot, joita kuvattiin myös selkäjalan tai jalkapohjien astioissa.2 epätyypillisiä jalkapohjakaaria ja jalkapohjavaltimoita havaittiin 5%: ssa tapauksista, kun taas kaarivaltimo-ja DP-variantteja havaittiin 6%: sta 8%: iin päivittäisistä tapauksista.1,2
käytännön asioita. Selkä-ja jalkapohjien eheys on ensiarvoisen tärkeää etujalan ja keskijalan iskeemisen kudoksen elpymiselle.12-15 vielä asianmukaisesti toimivat kaaret eivät sulje pois jalkojen angiosomien topografista merkitystä revaskularisaatiossa.6,7,17, 24
tehokkaalla raajan reperfuusiostrategialla on saavutettava suoliluun ja jalkakaarien välinen suora virtaus. Vaikka Lisfranc-tai Chopart-jalkaterän amputointi olisi välttämätöntä, toiminnallisten kaarien ylläpitäminen on tärkeää iskeemisen tyngän oikeaoppisen toipumisen ja kuntoutuksen kannalta.
jotkut kirjoittajat kuvailivat patenttien kaaria angiosomaalista suuntautumista merkittävämmäksi Cli-haavan paranemisessa ja raajojen pelastamisessa.15 yhteisen jalkaterän multi-angiosomal iskeeminen vaurioita, läsnäolo yksi (joskus kaksi) patentti kaaria merkitsee, että ainakin yksi Patentti angiosomal ”lähde valtimot”6,14 (dorsal tai jalkapohjien puolin) perfuses jalka ja varpaat. Pedal arch reperfusion osoittaa tärkeä rooli niillä CLI hoito, erityisesti Topografinen jalka revaskularisaatio.6, 17, 24, 25
alaraajan ANGIOSOMIT
spesifiset lähdevaltimot. Taylor ja Palmer kehittivät uraauurtavaa verisuonimallia ihmisillä, joka on visualisoitu” jatkuvana 3D-verkostona”, jossa alukset ravitsevat erityisiä, topografisesti määrättyjä kudoksia.4,5 näitä verkkoja alettiin kutsua ” angiosomeiksi.”Nämä ihon 3D-rakenteet ja niiden taustalla olevat syvärakenteet ovat perfusoituneet tietyillä lähdevaltimoilla, joita on useimmilla yksilöillä.4-6 kunkin lähdevaltimoluokan pituus, tiheys ja kaliiperi vaihtelevat ihmiskehon eri alueiden mukaan.4-6 mielenkiintoista, mitä tulee alemman raajan perfuusioon, spesifisten lähdevaltimoiden lisäksi useimmat vierekkäiset lihakset saavat toissijaisia valtimohaaroja kahdesta tai kolmesta viereisestä angiosomeista.4,5 nämä natiivit piirteet sekä valtaisa, korvaava vakuusjärjestelmä, joka on liitetty päävirtapaketteihin, innoittivat useita kiistoja nykyaikaisessa CLI angiosome-kirjallisuudessa.7,17,25
säären alueet jakavat virtauksen, joka kuuluu kuuteen angiosomiin (lähdevaltimoihin ja liitettyihin vakuuksiin), jotka on kuvattu seuraavasti:4-6 AT-valtimo ja siihen liitetty DP-angiosome toimittavat nilkan etupuolen, jalan ja varpaiden dorsaalisen puolen. PT-Valtimo ravitsee mediaalisen kalkaneaalisen angiosomin haaran, mediaalisen nilkan ja kantapään sekä mediaalisten ja lateraalisten jalkapohjavaltimoiden ja angiosomien kautta koko jalkapohjien ja varpaiden osan. Lopuksi, peroneal Valtimo, sen anterior communicant haara angiosome, tarjoaa erityinen perfuusio etu-ja yläpuoliset näkökohdat nilkan sekä sivusuunnassa kantapään osasto kautta sivusuunnassa kalkealangiosome haara.4-6
ylemmästä nilkasta on kuvattu muita lähdekimppuja (ja niihin liittyviä angiosomeja), kuten anterolateraalinen malleolaarinen Valtimo, siihen liittyvä malleolaarinen haara (molemmat johtuvat AT-valtimosta) ja viereinen posteromediaalinen malleolaarinen angiosomi, joka saa alkunsa PT-valtimosta.4-6
Kuristusastioita, ihon perforaattoreita ja valtimoiden ja valtimoiden välisiä yhteyksiä. Aiemmissa julkaisuissa on dokumentoitu merkittävä korvaava vakuuskehys, joka yhdistää vierekkäiset alaraajojen angiosomit.4-8, 14, 17 vierekkäisen jalka angiosomes sisällyttää lukemattomia vakuuden ”tukehtua alukset”4-6, jotka sisältävät pieniä-suurikokoisia vakuuden oksat kuin todellinen Valtimo-Valtimo viestimet.4-6 näiden yhteenliitäntöjen lisäksi kunkin angiosomaalisen alueen ihon alueet saavat joko suoria vakuuksia päälähteen valtimoista tai epäsuoria (terminaalisia) haaroja, jotka on järjestetty tiettyihin klustereihin, joita kutsutaan ”ihon perforaattoreiksi” tai ”perforasomeiksi.”4,5,27 jalkakaarien ulkopuolella muut suuret läpimitat (+/- 1 mm) vakuudet ja viestimet ovat avainasemassa kompensoitaessa vierekkäisiä angiosomeja CLI-olosuhteissa.6,7,14,17 näillä vakuuksilla on keskeinen rooli tahallisessa haavan kohdistetussa revaskularisaatiossa, joka johtaa asianmukaiseen kudosten uudistumiseen.7,14,17
huolimatta siitä,että noin 9% tapauksista,joissa esiintyy satunnaisia yksilöllisiä vaihteluita, 1, 2 sekä aiemmin mainittu jalkakaarien välinen viestintä, useat vakuudet on mainittu vaikuttaviksi topografisiin jalkavirtauskompensaatioihin.5-7, 17 PT: n ja PA: n väliset yhteydet (mediaalisten ja lateraalisten kalkaneaalihaarojen kautta ja posteriorisen peroneaalihaaran kautta) ovat tärkeä rooli iskeemisten kantapään haavaumien parantamisessa.5-8, 23 viestintä AT, DP, PT, ja jalkapohjan valtimoiden suoraan, kautta lävistäjä alukset, tai välillisesti kautta jalkapöydän perforaattorit, tarjoavat hemodynaamisen tuen välillä selkä-ja jalkapohjan jalka alueilla.5-8 Metatarsal twin anterior ja posterior interdigital collaterals tarjoavat merkittäviä vakuuksia for perfusion for forest footh ja varpaat, ja myös tarsal/metatarsal haavan paranemista.6-8, 14 erityistä vakuustukea peri-malleolaaristen CLI-haavojen ympärillä tarjoavat lateraaliset ja mediaaliset peri-malleolaariset anastomoosit.6-8
päivittäiset kliiniset kokemukset osoittavat, että kaikilla jalkaterän alueilla ei välttämättä ilmene samanlaista iskeemistä taakkaa CLI: n aikana.7-9,14,17
kirjallisuudesta käy ilmi, että diabeetikoilla ja munuaisten CLI-potilailla on merkittäviä kudosten uudistumishäiriöitä, jotka ylittävät erityiset infrogenikulaariset sivujätteet.17, 21, 22, 28 näiden potilaiden vakuusvarannon kriittistä menetystä on kuvattu; se näyttää olevan verrannollinen CLI: n tyyppiin ja ajoitukseen.17, 21, 28
Haastavat perfuusion alueet jalassa. Nykyiset kliiniset kokemukset viittaavat huoleen haavoista, joilla on haastavampi topografia iskeemisessä jalassa. Kaksi erityistä esitystä ansaitsee tarkastelun:
a)etujalan ja varpaiden iskeemiset haavat. Nämä vauriot edustavat noin 37% kaikista Rutherford5,6 CLI jalka esityksiä.8,21 etujalalla on kolmen pää-ja jalkapohjalähteen valtimoiden risteys (eli DP ja sivusuuntaiset ja mediaaliset jalkapohjakimput).6-8 kuten aiemmin todettiin, jalkakaarien ja digitaalisten valtimoiden hyvä avoimuus on ratkaisevan tärkeää CLI revaskularisaatiossa. Varpaiden asianmukainen paraneminen voidaan saavuttaa, kun yli kaksi digitaalista valtimoa säilyy tai revaskularisoituu.12,17
b)kantapäähän ja takajalkaan tyypilliset iskeemiset haavaumat. Kantaperfuusiolle on ominaista ”terminaalityyppinen” verisuonitus.5-7, 23 Se riippuu kahdesta alueellisen perfuusion lähteestä: PT (+/- 70%) ja pa (+/- 30%) valtimovirrasta. Niukkojen native-vakuuksien lisäksi ei ole suoria valtimoiden ja valtimoiden kommunikantteja 4-6 ja matalakaliiperiset vakuudet ovat hallitsevia.7,8,23 paikallisissa angiosomeissa ei ole kompensoivia yhteyksiä AT-tai DP-valtimoihin (ellei ole epänormaaleja anatomisia variantteja). Näillä uhkaavilla haavoilla on suurempi riski kehittyä Rutherford 6-luokitteluksi tai suureksi amputaatioksi.6-8, 21-23
käytännön asioita. Erityiset etujalan ja takajalan iskeemisiä haavoja tai useita CLI haavaumat usein paljastaa vakavia naapurimaiden vakuuden puute, joka on peräisin kaksi tai kolme vaikuttaa naapurimaiden angiosomes.6-8 tällaisissa tapauksissa rutiininomainen angiosomaalinen arviointi voi olla työlästä suorittaa. Kehittyneet makro-ja mikrosykliset CLI-olosuhteet ylläpitävät sivullisten ja ihon perforaattoreiden tuhoamista.7-9 näitä kuvioita esiintyy usein diabeetikoilla tai munuaispotilailla 8,21-23,28, joilla on vakavasti vääristyneitä angiosomaalisia maamerkkejä.7,8,17,28 kliininen esitys vaikuttavimmasta iskeemisestä haavaumasta tai nekroosivyöhykkeestä ei välttämättä aina liity pienimpään perfuusioalueeseen Cli-jaloissa.8 epäsäännöllinen hajoaminen vakuuksia, 7,8,17,28 hajanainen jakautuminen jäännös kuristin alusten ja ihon perforaattorit,5,17,27 paikallinen kapillaari vaihtotyö vakava neuropatia,7, 28 sepsis liipaisu turvotus,ja syvä osasto hyper-paine7, 17 voi kaikki johtaa huomattavia muunnelmia ”tosielämän” CLI esityksiä.
rinnakkaiset riskitekijät kudoksen elpymiselle, kuten krooninen tulehdus, fibroottiset arvet, toistuva sepsis, pitkittynyt nekroosi ja alueelliset hyperpaineoireyhtymät, voivat johtaa pienten vakuuksien, erityisesti erittäin haavoittuvien interdigitaalisten ja ihon perforaattorihaarojen, akuuttiin tromboosiin.7,14,17,28 näiden elementtien ymmärtäminen voi auttaa kliinikoita purkamaan paremmin kunkin haavaesityksen todellista iskeemistä taakkaa ja arvioimaan täydellisemmin mahdollista haavalla tapahtuvaa revaskularisaatiota.
päätelmät
pääasiallisista ilio-reisilihaksen verisuonilähteistä koko angiosomihaarakkeessa ja valtimolaarisessa ja kapillaarisessa verisuonistossa on harmoninen pyramidi, jossa raajan virtausjakauma jakautuu asteittain. CLI liittyy valtimoiden ateroskleroottisen hajoamisen erityisiin infragenikulaarisiin kuvioihin. Kompensoivat virtausreitit ovat hyödyllisiä interventionalisteille, jotka ymmärtävät mahdollisen topografisen jalka-reperfuusion. Riippumatta epäsäännöllinen vakuuksien saatavuus, tehokas raajan revaskularisaatio on oltava suora, in-line valtimoiden reperfuusio tasosta suoliluun alas jalka kaaria saavuttaa raajan pelastus ja riittävä haavan paranemista.
Disclosure: kaikki tekijät ovat täyttäneet ICJME disclosure-lomakkeet, eikä heillä ole mitään paljastettavaa.
käsikirjoitus toimitettu 11.helmikuuta 2019; hyväksytty 30. syyskuuta 2019.
kirjeenvaihdon osoite: Vlad Adrian Alexandrescu, MD, PhD, rintakehän ja verisuonikirurgian laitos, Princess Paola Hospital, Marche-en-Famenne, IFAC-Vivalia, Belgia. Sähköposti: [email protected]
3. Alexandrescu VA, Van Espen D. uhkaa huonompi raaja iskemia: milloin harkita fasciotomy ja mitä periaatteita soveltaa? ISRN Vasc Med. 2014;21:1-9.
5. Taylor GI, Pan WR. Jalan Angiosomes: anatomic study and clinical implications. Plast Reconstr Surg. 1998; 102 (3):599-616.
6. Attinger CE, Evans KK, Bulan E, Blume P, Cooper P. Jalkaterän ja nilkan Angiosomes ja kliiniset vaikutukset raajan pelastamiseen: jälleenrakennus, viillot ja revaskularisaatio. Plast Reconstr Surg. 2006; 117 (7 Suppl): 261s-293s.
7. Alexandrescu VA, Defraigne JO. Angiosome system and principle, Chapter 77: in Lanzer P. Textbook of katetri-Based Cardiovascular Interventions. Toim. Springer. 2018;1344-1358.
9. Schaper W. Collateral circulation: past and present. Perusres Cardiol.2009;104(1):5-21.
11. Mustapha JA, Diaz-Sandoval LJ, Saab F. innovaatiot kriittisen raajan iskemian endovaskulaarisessa hoidossa: retrogradinen sääriluu ja kehittyneet perkutaaniset tekniikat. Curr Cardiol Rep. 2017; 19 (8):68-70.
12. Alexandrescu VA. Angiosomes Sovellukset kriittinen raaja iskemia: etsimään merkitystä. Torino, Italia: Edizioni Minerva Medica. 2012.
13. Toursarkissian B, D ’ Ayala M, Stefanidis D, et al. Diabeettisen jalan verisuonten okklusiivisen sairauden angiografinen pisteytys: relevance to bypass transfent patency and limb salvage. J Vasc Surg. 2002; 35(3): 494-500.
14. Zheng XT, Zeng RC, Huang JY, et al. Angiosome-konseptin käyttö infrapopliteal-kriittisen raajan iskemian hoitoon interventionaalihoidolla ja vakuusalusten kliinisen merkityksen määrittämiseen. Ann Vasc Surg. 2016;32: 41-49.
15. Rashid H, Slim H, Zayed h, et al. Vaikutus arterial pedaali arch laatu ja angiosome revaskularisaatio jalka kudoksen menetys paranemista ja infrapopliteal ohitus tulos. J Vasc Surg. 2013; 57 (5): 1219-1226.
16. Summer DS. Verisuonisairauksien hemodynamiikka ja reologia: Sovellukset diagnoosiin ja hoitoon. In: Ascer E, Hollier LH, Strandness D Jr., Towne JB. Haimovicin verisuonikirurgia, periaatteet ja tekniikat. 4.toim. Blackwell Science Cambridge, Lontoo. 1996; 104-124.
17. Alexandrescu VA. Angiosome-käsitteen osuudet iskeemisen diabeettisen jalan hoidossa. Väitöskirja Liègen yliopisto, toim. Thomas & Chabot. 2018: 14-55.
20. Ricco JB, Gargiulo M, Stella a ym. Angiosome – ja nonangiosome-kohdennetun peroneaalisen ohitusleikkauksen vaikutus raajan pelastamiseen ja paranemiseen potilailla, joilla on krooninen raaja-uhkaava iskemia. J Vasc Surg. 2017; 66 (5): 1479-1487.
21. Elsayed S, Clavijo LC. Kriittinen raaja iskemia. Cardiol Clin. 2015;33(1):37-47.
22. Chin JA Sumpio BE. Uusia edistysaskeleita raajapelastuksessa. Surg Technol Int. 2014;25:212-216.
25. Dilaver N, Twine CP, Bosanquet DC. Direct vs indirect angiosomal revaskularisation of infrapopliteal valtimot, an updated systematic review and meta-analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018; 56(6): 834-848.
26. Brochado-Neto FC, Cury MV, Bonadiman SS YM. Suonen ohitusleikkaus poljinvaltimoiden haaroihin. J Vasc Surg. 2012; 55(3): 746-752.
27. Rozen WM, Ashton MW, Le Roux CM, Pan WR, Corlett RJ. Perforator angiosome: uusi käsite suunnittelussa syvä huonompi epigastrinen Valtimo perforator läpät rintojen jälleenrakentamiseen. Mikrokirurgia. 2010;30(1):1-7.
28. O ’ Neal LW. Jalan kirurginen patologia ja klinikanpatologiset korrelaatiot. In: Bowker JH, Pfeifer MA. Levinillä ja O ’ Nealilla on diabeetikon jalka. 7.toim. Mosby Elsevier, Philadelphia. 2007: 367-401.