Sairaalakeuhkokuume: nykysuositusten kattavuus ja hoidon riittävyys

Keskustelu

tässä tutkimuksessa todettiin, että HAP: n hoitoa koskevalla ATS-ohjeella on suuri tarkkuus taudin aiheuttavan mikro-organismin ennustamisessa (91%). Tässä tilanteessa ja kun otetaan huomioon patogeenin in vitro-herkkyys, ATS-hoidon riittävyys oli melko pienempi (79%). Thats-ohjeistus ei kattanut pääasiassa erittäin vastustuskykyisiä organismeja, kuten P. aeruginosaa, S. maltophiliaa ja MRSA: ta. Trouillet-luokitus osoittaa 83%: n tarkkuuden syy-seuraussuhteen estämiseen. Bakteeriresistenssiprofiilia tarkasteltaessa hoitosuositukset johtivat 80 prosentin riittävyyteen. Trouillet ’ n luokitus ei kattanut ainoastaan P. aeruginosa-bakteerin resistenttiä kantaa. Kuolleisuudessa ei havaittu eroja molempien suositusten mukaan hoidettujen tai hoitamattomien potilaiden välillä.

HAP-kuolleisuuden yhteyttä epäsopivaan antibioottihoitoon on tutkittu tiiviisti viime vuosien aikana. Vaikka joissakin tutkimuksissa 3, 12 ei havaittu merkitseviä eroja, toisissa havaittiin merkitsevästi suurempi kuolleisuus niillä potilailla, jotka eivät saaneet riittävää alkuhoitoa 6, 13 tai kun hoidon aloitus viivästyi 14. Lisäksi yleinen yksimielisyys vallitsee siitä, että riittämätön hoito liittyy resistenttien patogeenien 15 ja 16 ilmaantumiseen ja pitkäkestoiseen Teho-osastossa oleskeluun 17. Empiirisen hoidon riittämättömyys voi johtua odottamattomasta mikro-organismista tai odotetun patogeenin resistentin kannan eristämisestä. Ohjeet on kehitetty mikrobieettisen etiologian ennustamiseksi ja kliinikoiden auttamiseksi empiirisen alkuhoidon määräämisessä. Näin ollen prospektiivisissa tutkimuksissa annettujen ohjeiden kliininen validointi on erittäin tärkeää.

kahdessa tutkimuksessa oli aiemmin arvioitu ATS-ja Trouillet-luokitusten riittävyyttä taudinaiheuttajien ennustamisessa, ja tulokset olivat kiistanalaisia. Rello ym. 18 havaittiin merkittävää vaihtelua mikro-organismien etiologiassa, joka on eristetty kolmesta eri Icuksesta (Sevilla ja Tarragona, Espanja; Montevideo, Uruguay). He havaitsivat, että sekä ATS-ohjeessa että Trouillet-luokituksessa ei pystytty ennustamaan erittäin resistenttien patogeenien (Pseudomonas) esiintymistä joillakin potilailla, jotka kuuluvat vähäriskisiin ryhmiin. Päinvastoin, Leroy et al. 8 havaittiin 100%: n ennustetarkkuus, kun ATS-ohjetta käytettiin resistenttien patogeenien poissulkemiseen vähäriskisillä potilailla. Tässä tutkimuksessa erittäin resistenttejä taudinaiheuttajia löytyi ATS-ryhmän 2 ja Trouillet-ryhmien 1 ja 2 pieniriskisillä potilailla. Kokonaisennuste oli erittäin hyvä molemmissa luokituksissa. Lisätutkimuksissa olisi käsiteltävä erityisiä riskitekijöitä, jotka liittyvät odottamattomien patogeenien esiintymiseen ATS-ohjeiden ja Trouillet-luokituksen vähäriskisissä luokissa. Tässä tutkimuksessa suurin osa odottamattomista taudinaiheuttajista eristettiin potilailla, joille tehtiin keuhkoleikkaus.

yksi ohjeistuksen ongelmista, kun ennustetaan riittäviä alkuisia antibioottikuureja, on mikro-organismien mahdollinen resistenssi antibiooteille. Tätä asiaa on käsitelty esimerkiksi viimeisissä ATS-ohjeissa avohoitokeuhkokuumeesta antibiooteille vastustuskykyisen Streptococcus pneumoniae-bakteerin osalta 19. Kysymys vastarinnasta HAP: ssa on kuitenkin paljon monimutkaisempi johtuen vastustuskuvioiden valtavasta vaihtelusta eri yksiköissä ja maissa. Spesifisten resistenssien riskitekijöiden tuntemus on ratkaisevan tärkeää, jotta hap-ja VAP-hoitoon voidaan antaa riittävästi empiirisiä antibioottikuureja.

viimeisen vuosikymmenen aikana Bakteeriresistenssi Icuksessa on ollut lääkäreille jatkuva haaste. Vuodesta 1995, jolloin ATS-lausunto HAP: n hallinnasta julkaistiin ensimmäisen kerran 1, bakteeriresistenssi oli levinnyt huomattavasti 4, 20 ja useat tutkimukset keskittyivät resistenttien kantojen 21, 22 aiheuttaman infektion riskeihin ja seurauksiin. Tässä tutkimuksessa 38% eristetyistä kannoista oli resistenttejä, ja tämä oli suurin syy molempien hoitostrategioiden epäonnistumiseen. Periaatteessa taudinaiheuttajia oli kolme: P. aeruginosa, MRSA ja S. maltophilia. P. aeruginosa, kolme yhdeksästä eristetystä kannasta osoitti vastustuskykyä molemmille hoitoon käytetyille antibiooteille, mikä johti hoidon riittämättömyyteen. Kuten useissa tutkimuksissa on todettu, HAP: n johtava etiologinen organismi näyttää olevan P. aeruginosa, joka on eristetty 24%: ssa tapauksista 23, mikä on myös yhteydessä suurempaan kuolleisuuteen verrattuna muihin patogeeneihin 5. Paikallisia ja määräaikaisia seurantatutkimuksia suositellaan voimakkaasti tämän vaikeasti hoidettavan mikro-organismin herkkyyden antibioottisten mallien määrittämiseksi.

yllättävä havainto tässä tutkimuksessa oli, että perinteiset riskitekijät, jotka liittyivät erittäin vastustuskykyisiin organismeihin, erityisesti aikaisempi antibioottien käyttö ja pitkäkestoinen teho-osastolla oleskelu 2, eivät aina olleet läsnä. Esimerkiksi kahdella kahdeksasta potilaasta, joilla oli varhain alkanut keuhkokuume ja MRSA-tauti, ei ollut kyseisen patogeenin riskiä. Näissä olosuhteissa on otettava huomioon resistenttien kantojen leviämisen todennäköisyys yhteisöön. Tuoreessa tutkimuksessa 24 havaittiin useita MRSA: n aiheuttamia yhteisötartuntoja, joissa kiinnitettiin huomiota tämän taudinaiheuttajan leviämiseen sairaala-alueen ulkopuolelle. Vankomysiinin käyttöä Vap: n empiirisessä hoidossa on suositeltu Ibrahim et al: n tuoreessa tutkimuksessa. 25. Tätä lähestymistapaa käyttäen kirjoittajat saavuttivat 90% riittävyyden empiirisessä hoidossa. Myöhemmin käytettiin de-eskalaatiohoitoa. Mielenkiintoista on, että antibiootit lopetettiin 7 päivän hoidon jälkeen. Tällä strategialla he vähensivät antibioottiresistenssiä verrokkiryhmään verrattuna. Sen sijaan, että vankomysiiniä annettaisiin umpimähkään kaikille VAP-tautia epäileville potilaille, tasapainoisemman näkemyksen MRSA-ongelmasta olisi sisällyttävä varotoimenpiteet vankomysiinille vastustuskykyisen Enterococcus faeciumin kehittämiseksi. Tässäkin mielessä laatijoiden suositus on kehittää parempia malleja MRSA-tartunnan esiintymisen ennustamiseksi ja sisällyttää nämä mallit paikallisiin ohjeisiin.

S. maltofilian aiheuttamaa infektiota esiintyi tässä tutkimuksessa hieman enemmän kuin muita raportteja (4, 1% verrattuna 1, 7%: iin chastren ja Fagon 23: n yhdistetyssä ilmaantuvuudessa). Tällä hetkellä Trimetopriimisulfametoksatsoli (tmp-SMZ) on valittu S. maltofilia-infektioiden hoitoon käytettävä antibiootti, jonka herkkyys on >90% in vitro, jota seuraa tikarsilliiniklavulanaatti tai keftatsidiimi, jonka herkkyys on 50% 26. Kun otetaan huomioon S. maltofiliaa vastaan merkittävästi vaikuttavien aineiden suhteellinen puute, ei ole yllättävää, että Trouillet-tai ATS-hoidot eivät juuri koskaan kata tätä taudinaiheuttajaa. Itse asiassa tätä mikro-organismia ja muita käymättömiä gramnegatiivisia basilleja ei mainita ATS-ohjeen ja Trouillet-luokituksen luetteloissa. Tuore tutkimus 27 raportoi useista riskitekijöistä S. maltofilian aiheuttamalle sairaalapneumonialle traumapotilailla (kefepiimialtistus, trakeostomia, keuhkojen ruhjevamma ja lisääntynyt sairastuvuus) ja ehdottaa aineen yhteyttä tämän mikro‐organismin (mieluiten TMP-SMZ) vastaiseen toimintaan, kun näitä tiloja esiintyy. Uusien suuntaviivojen pitäisi kattaa myös tämä ongelma.

vaikka A. fumigatus eristettiin viidellä potilaalla, vain yksi tapaus sisältyi analyysiin, jossa sitä pidettiin ehdottomasti aiheuttavana patogeeninä. Muiden tapausten poissulkemista perustellaan seuraavilla syillä: 1) useimmissa tapauksissa sieni liittyi toiseen organismiin (E. coli ja S. maltophilia), joka otettiin huomioon hoidon arvioinnissa; 2) A. fumigatus-bakteerin spesifistä seerumiantigeenia ei havaittu; ja 3) nämä potilaat olivat immunokompetentteja eivätkä käyttäneet kortikoideja, jotka ovat perinteinen sieni-infektioon liittyvä riskitekijä. ATS-ohjeissa ja Trouillet-luokituksessa ei kuitenkaan käsitellä Aspergillus-ongelmaa, ja tätä kysymystä olisi käsiteltävä tulevissa ohjeissa.

kuolleisuudessa tai sairastuvuudessa ei havaittu eroja verrattaessa ohjeistuksen mukaan hoidettuja tai hoitamattomia potilaita, ja tämä johtunee suhteellisen pienestä otoskoosta. On myös tärkeää huomata, että ATS-ryhmässä 1 ei ollut potilaita, eikä näitä päätelmiä pitäisi laajentaa tähän ryhmään. Muissa avohoitokeuhkokuumetutkimuksissa 28 on havaittu, että ohjeiden (tässä tapauksessa ATS: n 1993) soveltaminen johti alhaisempaan kuolleisuuteen. Tuoreessa tutkimuksessa VAP: n erityishoitoprotokollan soveltaminen johti pienempään sairastuvuuteen 25. Vaikka ATS-ohjeisto ja Trouillet-luokitus ennustavat hyvin keuhkokuumeen etiologiset mikro-organismit suuressa osassa tapauksia, näiden tulosten yleistämisen mahdollinen rajoitus on paikallisten mikrobilääkeresistenssiprofiilien vaihtelu eri ICUs: ien välillä, mikä voi heikentää näiden suositusten kliinistä tehoa.

johtopäätöksenä voidaan todeta, että nykyiset sairaalaperäisen keuhkokuumeen empiirisen antibioottihoidon luokitukset (American Thoracic Society ja Trouillet) osoittivat hyvän kyvyn ennustaa kyseessä oleva taudinaiheuttaja. Kun kuitenkin otetaan huomioon eristettyjen patogeenien resistenssimalli, molemmat luokitukset osoittivat hoidon riittävyyden olevan melko alhainen; pääsyynä oli se, että erittäin resistenttejä kantoja ei hoidettu. Lisäparametreja, kuten paikallista mikrobiepidemiologiaa ja tarkempia malleja resistenssin ennustamiseksi, olisi harkittava antibioottihoidon kattavuuden ja riittävyyden parantamiseksi. Tulevissa ohjeissa olisi käsiteltävä muiden mikro-organismien, kuten Stenotrophomonas maltophilian ja Aspergillus SP: n, roolia.