sedaatio-ja Käänteislääkkeiden farmakologia

Abstrakti

sedaatio ruoansulatuskanavan endoskoopissa saadaan opioideilla, bentsodiatsepiineilla, propofolilla, ketamiinilla ja / tai droperidolilla. Joidenkin sedatiivien/anesteettien farmakokineettisen profiilin vuoksi niistä on hyötyä muihin verrattuna. Opioidit, lähinnä petidiini ja fentanyyli, ovat suosituimpia. Vaikka uudemmat opioidit tarjoavat nopeamman palautumisen, fentanyyli on turvallinen ja edullinen edullisemman kustannuksensa vuoksi. Remifentaniili on farmakokineettisen profiilinsa vuoksi (eliminaation puoliintumisaika 9 min) edullinen avohoitopotilaille, vaikka ei tiedetä, korvaavatko korkeat kustannukset hyödyt. Midatsolaami on bentsodiatsepiini, koska sen vaikutusaika on lyhyempi ja farmakokineettinen profiili Parempi kuin diatsepaamilla. Propofoli, suonensisäinen anestesia, on tullut hyvin suosittu ruoansulatuskanavan endoskoopit rauhoittavia annoksia. Opioidi-ja bentsodiatsepiiniantagonistit naloksoni ja flumatseniili ovat indikoituja vain tietyissä tilanteissa, kuten Syvän sedaation yhteydessä, johon liittyy uhkaava hengityslama. Ketamiini ja droperidoli eivät ole suosittuja sedaation aineita nykyaikaisessa endoskooppisessa käytännössä.

© 2010 S. Karger AG, Basel

Johdanto

jotta sedaatio saadaan tehokkaasti ja turvallisesti, lääkärin on ymmärrettävä lääkkeiden farmakologia. Ei ole yhtä täydellistä lääkettä tietylle potilaalle.

bentsodiatsepiinit ja opioidit ovat yleisimpiä sedaation aiheuttajia ruoansulatuskanavan endoskoopeissa, kun taas propofolin suosio on kasvussa . Erot farmakokinetiikassa (taulukko 1) ja farmakodynamiikassa tekevät joistakin niistä hyödyllisiä muihin verrattuna. Tekstissä mainitut annokset annetaan laskimoon.

opioidien

opiodit estävät toimintaansa suoraan opioidireseptorien (µ, ĸ ja δ) kautta.

Meperidiinin analgeettinen teho on 1 / 10 morfiinia. Kolmasosa annoksesta metaboloituu maksassa n-demetylaatiolla norpetidiiniksi (kouristusaine), joka metaboloituu norpetidiinihapoksi ja kertyy munuaisten vajaatoiminnassa. Maksakirroosilla ja iäkkäillä potilailla puhdistuma on vähentynyt. Lääke on vasta-aiheinen MAO-estäjiä (takykardia, hypertensio, hyperpyreksia, kouristukset) saavilla potilailla. Endoskooppisessa sedaatiossa aloitusannos on 25-50 mg (lisäannokset: 25 mg), Vaikutuksen alkamisaika on 3-6 min ja kesto 60-180 min .

fentanyyli on 600 kertaa lipidiliukoisempi ja 100 kertaa voimakkaampi kuin morfiini. Se metaboloituu maksassa dealkylaation kautta norfentanyyliksi (inaktiiviseksi). Fentanyyli ja norfentanyyli hydroksyloituvat ja erittyvät virtsaan. Iäkkäillä potilailla ja maksasairautta sairastavilla potilailla t1 / 2γ (eliminaation puoliintumisaika) pitenee. Endoskooppisessa sedaatiossa aloitusannos on 50-100 µg ja tarvittaessa 25 µg lisäannoksia. Vaikutus alkaa 1-2 min ja kestää 30-60 min .

Alfentaniilin t1 / 2γ lisääntyy kirroosipotilailla. Maksassa alfentaniili käy läpi n-demetylaation noralfentaniiliksi. Samat maksaentsyymit CYP3A3/4 osallistuvat alfentaniilin ja midatsolaamin metaboliaan, joten näiden kahden lääkkeen samanaikainen anto pidentää niiden vaikutusta. Annos on 2.5-5 mg / kg ja jatkuvana infuusiona 0, 5-1, 5 mg / kg / min .

Remifentaniilin teho on samanlainen kuin fentanyylin. Veren ja kudosten epäspesifiset esteraasit hydrolysoivat sen nopeasti inaktiivisiksi metaboliiteiksi. Sen kontekstiherkkä puoliaika ei riipu infuusion kestosta. Infuusion aloitusnopeus on 0, 1 µg / kg/min ja sen jälkeen se titrataan tasolle 0, 025–0, 2 µg/kg / min. Kaikki opioidit lamaavat keskushermostoa, hengityselimiä ja sydän-ja verisuonijärjestelmää (erityisesti meperidiiniä), ja ne lisäävät sappisädepainetta, vähentävät mahalaukun liikkuvuutta ja aiheuttavat pahoinvointia/oksentelua ja ummetusta. Vaikka sufentaniili, alfentaniili ja remifentaniili ovat parempia kuin fentanyyli, fentanyyli on hyvä valinta edullisemmin.

naloksoni on kilpaileva antagonisti µ -, ĸ-ja δ-reseptoreissa. Se metaboloituu maksassa naloksoni-3-glukuronidiksi. Se kumoaa opioidien vaikutukset (sedaatio, hengityslama, hidastunut mahalaukun tyhjeneminen, pupillien supistuminen ja analgesia). Opioideista riippuvaisilla potilailla se aiheuttaa akuutin vieroitusoireyhtymän. Se voi aiheuttaa hypertensiota, takykardiaa, kammiovärinää, keuhkoödeemaa, takypneaa, pahoinvointia, oksentelua ja kouristuksia. Depression ja narkoottisen yliannostuksen annokset ovat 0, 08–0, 1 ja 0, 4–1, 0 mg laskimoon 3 minuutin välein. Vaikutus kestää 45-60 minuuttia. Hengityslama ja sedaatio voivat uusiutua .

bentsodiatsepiinit

bentsodiatsepiinireseptori on osa efektorineuronin subsynaptisen kalvon GABAA-reseptorikompleksia. Reseptorikompleksi muodostuu α -, β-ja γ-alayksiköistä. Bentsodiatsepiinien sitoutumiskohta sijaitsee γ-alayksikössä. GABAA-reseptorin aktivoituessa cl– ionikanavan gataatio käynnistyy ja solu hyperpolarisoituu. Midatsolaami metaboloituu maksassa hapettumalla α-1-hydroksimidatsolaamiksi, jolla on puolet midatsolaamin ja t1/2γ 1 tunnin aktiivisuudesta. Diatsepaami muuttuu n-demetylaatioksi, jolloin saadaan aktiivinen metaboliitti desmetyylidiatsepaami, joka C-3-hydroksylaation kautta metaboloituu oksatsepaamiksi. Bentsodiatsepiineilla on anksiolyyttisiä, sedatiivisia, hypnoottisia, muistinmenetyksiä, antikonvulsantteja ja keskushermoston tuottamia lihasrelaksantteja, ja ne vähentävät aivojen verenkiertoa, aivojen aineenvaihduntaa, systolista ja diastolista verenpainetta, verisuonten vastusta, vuorovesitilavuutta ja hengitysnopeutta. Midatsolaamin annos on 1-2 mg ja lisäannos 1 mg 2 minuutin välein. Huippuvaikutus saavutetaan 3-4 minuutin kuluttua ja vaikutusaika on 15-80 minuuttia. Diatsepaamin annos on 5-10 mg, huippuvaikutus 3-5 min ja vaikutusaika 360 min. Iäkkäiden, sairaalloisen lihavien ja kirroosipotilaiden annoksia on pienennettävä .

Flumatseniili on kilpaileva bentsodiatsepiinireseptoriantagonisti, jolla on jonkin verran käänteistä agonistivaikutusta. Se aiheuttaa pahoinvointia, oksentelua, päänsärkyä ja huimausta. Tietoisen sedaation kumoamiseksi suositeltu laskimobolusannos on 0, 2 mg, toistettuna 1 mg: aan asti. Yliannostusta varten annetaan 0, 2 mg: n bolusannos laskimoon, jonka jälkeen 0, 3 mg ja sitten 0, 5 mg kokonaisannokseen 3 mg asti. Jatkuvan infuusion annos on 0, 5-1, 0 µg / kg / min .

propofoli

propofolin vaikutus välittyy GABAA-reseptorin β1-alayksikön kautta. Aktivoimalla GABAA-reseptoria se lisää kloridin konduktanssia ja johtaa postsynaptisen kalvon hyperpolarisoitumiseen. Lääke käy läpi maksan ja ekstrahepaattisen metabolian. Se on 4-hydroksyloitunut 2,6-di-isopropyyli-1,4-kinoliksi, joka erittyy glukuronidi-ja sulfaattikonjugaatteina. Propofolin farmakokinetiikka on riippumaton maksan tai munuaisten toiminnasta. Sen konteksti-herkkä puoliaika riippuu paljon vähemmän infuusion kestosta kuin tiopentaali, kun taas midatsolaamin puoliaika on kahden muun lääkkeen välissä (fig. 1). Liikkeen estävän propofolin EC50 on 16 µg/ml ja saannon jälkeen 1, 2 µg/ml täydessä orientaatiossa.

propofoli vähentää aivojen verenkiertoa, kallonsisäistä painetta ja aivojen aineenvaihduntaa. Sedatiivisina annoksina se lisää beeta-aaltojen aktiivisuutta EEG: ssä. Propofoli vähentää sydänlihaksen supistumiskykyä ja systeemistä verisuonivastusta ja aiheuttaa hypotensiota. Se aiheuttaa bradykardiaa kalsiumtulvan ja sympaattisen sävyn vähenemisen kautta. Propofolin tuottaman tietoisen sedaation aikana hypoksinen hengitysnopeus vähenee 80%. Tämä vaikutus häviää 30 min infuusion lopettamisen jälkeen. Syvän sedaation aikaansaavat annokset pienentävät minuuttitilavuutta, lisäävät end-vuorovesi-hiilidioksidia, aiheuttavat hengitysteiden tukkeutumista ja rentouttavat hengitysteiden sileää lihasta.

endoskooppisen sedaation suositeltu annos on 10-40 mg ja sen jälkeen inkrementaaliset annokset 10-20 mg tai 25-75 µg/kg / min. Huippuvaikutus saavutetaan 1-2 min ja vaikutuksen kesto on 4-8 min.

Fospropofolidinatrium on propofolin vesiliukoinen aihiolääke, jolla on kineettinen profiili eikä propofolin antamisen jälkeen saavutettavia korkeita huippupitoisuuksia plasmassa .

ketamiini

ketamiini toimii keskushermoston NMDA-reseptorien ei-kilpailevana antagonistina, jossa se antagonisoi eksitatorista välittäjäainetta glutamaattia. Se sitoutuu myös opioidireseptoreihin. Ketamiini lisää sympaattista ulosvirtausta, mikä lisää valtimoverenpainetta, sykettä, keuhkovaltimon painetta ja sydämen ulostuloa. Se lamauttaa hengitystä, kurkunpään refleksejä ja hengitysteitä vähäisemmässä määrin kuin muut nukutuslääkkeet, ja se aiheuttaa keuhkoputkia laajentavaa toimintaa, syljeneritystä sekä leikkauksen jälkeistä pahoinvointia ja oksentelua. Ilmaantumisen aikana on raportoitu kuulo-ja näköharhoja, levottomuutta, desorientaatiota ja eloisia unia. Leikkauksen jälkeen potilaita tulee pitää melko pimeässä huoneessa ilman stimulaatiota. Endoskooppisessa sedaatiossa laskimonsisäinen aloitusannos on 0, 5 mg/kg, jonka jälkeen annos titrataan halutun vaikutuksen mukaan. Vaikutuksen kesto on 10-15 min .

droperidoli

droperidoli aiheuttaa keskushermoston lamautumista, jolle on ominaista kataleptinen liikkumattomuus ja huomattava näennäinen rauhallisuus. Se vähentää aivojen verenkiertoa 40%. Se voi aiheuttaa ekstrapyramidaalisia vaikutuksia, kiinniottoa, kiihtymystä, levottomuutta ja pahanlaatuista neuroleptioireyhtymää. Sillä on vain vähän vaikutusta hengityselimiin. Se aiheuttaa vasodilataatiota, laskee valtimoverenpainetta, ei vaikuta sydämen supistumiseen ja pidentää QTc-segmenttiä. Droperidoli on vasta-aiheinen tyrotoksikoosin, feokromosytooman, Parkinsonin taudin ja QTc-ajan pitenemisen hoidossa. Sitä käytetään pahoinvointilääkkeenä annoksilla 0,625-1,25 mg. Endoskooppisessa sedaatiossa annos on 1, 25–2, 5 mg laskimoon, jonka vaikutus alkaa 3-10 min ja kestää 3-6 tuntia.