Sentinel Node

Sentinel Lymph Node Procedure

Sentinel node biopsia on monivaiheinen toimenpide, jossa perioperatiivinen lokalisointi ja sen jälkeen intraoperatiivinen solmukohdan poisto. Solmukohtien lokalisointimenetelmä on ollut paljon tutkimuksen kohteena, käyttäen erilaisia ajoitussekvenssejä, aineita ja injektiotekniikoita määritettäessä optimaalista menettelyä sentinellisolmun tunnistamiseksi.21

vartiosolmumenetelmän alkuperäisessä kuvauksessa käytettiin sinistä väriainetta vain SLN: n paikantamismenetelmänä. Nykyään yleisin lähestymistapa SLN-biopsiaan on merkkiaineiden, yleisimmin teknetium-99m (99mTc) ja Isosulfaanisinisen väriaineen (Lymphatsuriini), käyttö. Sekä ydinmerkkiaineen että sinisen väriaineen käyttö lisää sentinellisolmun tunnistamisen herkkyyttä, spesifisyyttä ja tarkkuutta.15,22–24 kuitenkin sinisellä väriaineella yksin on sentinel-solmun Tunnistusnopeus, joka vaihtelee 77%: sta 92%: iin, mikä tekee sentinel-solmun biopsiasta toteutettavissa laitoksissa, joilla ei ole isotooppilääketieteellisiä valmiuksia.15,23,25,26

näiden merkkiaineiden ruiskutuksen ajoitusta ja tekniikkaa sentinel-solmujen lokalisoinnissa on tutkittu laajasti. Menettely alkaa tyypillisesti injektion 99mTc, radiotrakeerin sitoutunut kolloidinen aine, joka kulkee imunestejärjestelmän. Rikkikolloidi on Yhdysvalloissa yleisesti käytetty molekyyli; albumiini on usein ensisijainen yhdiste ulkomailla. Yhdysvalloissa 99mTc rikkikolloidia on saatavilla suodattamattomana tai suodatettuna, kun se on kulkenut 22 µm: n suodattimen läpi. Suodatus poistaa suuren osan rikkikolloidimolekyyleissä esiintyvästä heterogeenisuudesta, mikä teoriassa tuottaa keskittyneemmän ja helposti paikantuvan radioaktiivisen signaalin, kun sitä tutkitaan gammaluotaimella.27 on tehty useita tutkimuksia, joissa on selvitetty suodatetun 99mTc: n kliinistä hyötyä verrattuna suodattamattomaan 99mTc: hen. Tulokset eivät kuitenkaan ole osoittaneet, että yksi olisi selvästi parempi kuin toinen.27-29

injektiot tehdään usein leikkausaamuna ja lymfosintigrafia tehdään 2 tunnin kuluttua injektiosta. Tämä voi vaikeuttaa kirurgisia aikataulutus, koska tapauksissa, joissa SLN koepaloja voi alkaa vasta myöhään aamulla. Useat tutkimukset ovat osoittaneet mitään eroa solmujen tunnistusnopeuksissa käyttämällä 99mTc: tä 2-24 tuntia injektion jälkeen, mikä usein yksinkertaistaa leikkauksen aikatauluttamista antamalla injektion tapahtua edellisenä iltana.30-32

useat laitokset ovat myös tutkineet sentinellisolmun lokalisoinnissa käytettävää injektiotekniikkaa sekä radioaktiivisen kolloidin että sinisen väriaineen osalta. Alun perin injektiot tehtiin aina peritumoraalisesti sillä ajatuksella, että tämä olisi anatomisesti tarkin. Peritumoraalitekniikassa merkkiaine ruiskutetaan kasvainta ympäröivään parenkyymiin tai excisional-koepalan onteloon. Tämä edellyttää kuitenkin, että merkkiainetta pistävä henkilö (usein isotooppilääketieteen teknikko) tietää, missä kasvain on, mikä ei-palpable vaurioita voi olla ongelma. Lisäksi vahinkoinjektio biopsiaonteloon johtaa lokalisaation epäonnistumiseen. Myöhemmät tutkimukset ovat osoittaneet, että muut injektiomenetelmät ovat yhtä tarkkoja, ellei tarkempia. Periareolaarisia, subareolaarisia ja intradermaalisia injektioita on kaikissa tutkimuksissa käytetty sinisellä väriaineella sekä radioaktiivisella kolloidilla. Intradermaalinen injektiot vaativat vielä tietoa kasvaimen sijainti, ja ellei ihon päällä kasvain on resektii, ne jättävät jäännössäteilyä ja sininen väriaine. Kasvaimia ylemmän ulomman kvadrantin vääriä gamma counter signals-puhekielessä kutsutaan ”shine-through” – alkaen peritumoral tai intradermaalinen 99mTc injektio voi tehdä tunnistaminen SLN vaikeaa.33,34 monet kirurgit puoltavat periareolaarista tai subareolaarista injektiota radioaktiiviselle kolloidille. Tämä yksinkertaistaa menettelyä, koska merkkiainetta pistävän henkilön ei tarvitse tietää rintakasvaimen sijaintia. Tämä myös estää shine-through ilmiö ylemmän ulomman kvadrantin kasvaimia.

ennen leikkaussaliin menoa potilaalle tehdään tyypillisesti lymfoskintigrafiaa (Kuva. 15-5). Sentinel-solmun kuvantaminen ydinlymfangiografialla on hyödyllinen, mutta ei olennainen osa kainaloiden lavastusta. Useat suuret monikeskustutkimukset osoittivat, että lymfangiografinen kuvantaminen ei lisää merkittävästi sentinel-solmujen tunnistusnopeuksia. Kädessä pidettävän gamma-anturin herkkyys ja sinisen väriaineen visualisointi ovat tärkeämpiä tekijöitä sentinel-solmujen tunnistamisessa, sillä useilla potilailla, joilla ei ole lymfosintigraamin sentinel-solmuja, on todennäköisesti fokaalinen solmukohta leikkauksen jälkeisessä tutkimuksessa. Nuclear lymphoscintigrafia on suurempi rooli potilailla, joille tehdään reoperatiivinen kainalon leikkaus, joilla voi olla poikkeavia salaojitus reitit, ja arvioida kainaloiden solmukohtien salaojitus malleja (KS.seuraava teksti).35

kun potilas on leikkaussalissa, hänelle annetaan sinistä väriainetta. Vaikka useimmat kirurgit käyttävät tähän tarkoitukseen isosulfaanisinistä väriainetta, jotkut keskukset ilmoittavat käyttävänsä metyleenisinistä, mikä viittaa vähemmän allergisiin reaktioihin, joilla on samanlainen teho.36,37 allerginen reaktio sininen väriaine on tärkeä komplikaatio kirurgi pitää mielessä aikana tämän osan menettelyn ja keskustella preoperatiivisesti potilaan kanssa. Allergisia reaktioita voi esiintyä 1-2%: lla potilaista. Useimmat liittyy urtikaria, sininen nokkosihottuma, tai kutina; kuitenkin, noin 0,5% voi olla bronkospasmi ja hypotensio.38 jos potilas on yleisanestesiassa, on järkevää lykätä sinisen väriaineen ruiskutusta, kunnes hengitystiet ovat varmistuneet. Allerginen reaktio on otettava huomioon kaikilla hypotensiota sairastavilla potilailla, joille on annettu sinistä väriainetta ja jotka ovat helposti hoidettavissa nesteelvytyksellä ja lyhytaikaisella paineistustuella.

sinisen väriaineen injektiomenetelmä voi olla peritumoraalinen, intradermaalinen tai subareolaarinen. Monet tutkimukset viittaavat ihonalaisen injektion paremmuuteen verrattuna subdermaaliseen tai syvempään peritumoraaliseen rintapistokseen. Injektio ihon lymphatics tuntuu valua merkki nopeammin axilla kuin ei injektio osaksi rinta parenkyyma.21,39-41 kuitenkin ihonsisäiset tai subareolaariset sinisen väriaineen injektiot voivat aiheuttaa nännin tai ihon tatuoinnin, joka voi jatkua kuukausia potilailla, joille tehdään rintojen säilyttämistä. Potilaalla, jolle tehdään mastektomia, joko ihonsisäinen tai subareolaarinen injektio sininen väriaine näyttää ihanteelliselta. Potilaalle, jolle tehdään lumpektomia, intradermaalinen injektio voidaan käyttää, jos päällä iho on resected kanssa kasvain. Muutoin sinisen värin peritumoraalinen injektio tarjoaa riittävän lokalisoinnin jättämättä rintaa tatuoiduksi pitkäksi aikaa. Taulukossa 15-4 on yhteenveto eri ruiskutusaineiden ja-tekniikoiden eduista ja haitoista.

solmukohtien poisto tehdään tyypillisesti pienen kainalohaavan kautta, joka sijaitsee rintalihaksen lateraalirajan takana. Leikkausta edeltävä skannaus gamma-luotaimella on usein avuksi viillon suunnittelussa. Viilto on helppo liittää viiltoon ALN: n seuraavaa leikkuuta varten. Solmut, jotka ovat värjäytyneet sinisiksi tai joihin on kiinnitetty sinisiä imukanavia tai joissa on merkkejä Gamma-anturin radioaktiivisuudesta, poistetaan ehjinä ja lähetetään formaliinina patologista tarkastelua varten (Figs. 15-6 ja 15-7). Lisäksi, solmut, jotka ovat palpably kiinteä tai laajentunut olisi myös poistettava. Toimenpide katsotaan täydelliseksi sen jälkeen, kun Gamma-luotaimella tehty skannaus ei paljasta lisää radioaktiivisia määriä, jotka ovat yli 10% korkeimmasta havaitusta määrästä.