Shockwave Therapy: Medicine or Snake Oil?

Shockwave-hoito, joka tunnetaan useilla muilla nimillä, kuten ESWT, EPAT ja RSWT, on lääketieteen työkaluvyön suhteellinen tulokas. Sen käyttö on kasvanut 1980-luvulta lähtien ensimmäisten munuaiskivien tuhoamiseen tarkoitettujen sovellusten myötä. 1990-luvulta lähtien shockwave-hoito on kuitenkin saanut vetoapua tehokkaana hoitona lukuisiin pehmytkudosvammoihin. Tässä blogikirjoituksessa tarkastelen joitakin fysiikan, biokemian, käyttötarkoituksia ja kysymyksiä, joita potilailla on usein koskien tätä poikkeuksellisen hyödyllistä hoitoa.

perusteet

lääketieteessä käytetään kahta ensisijaista shockwave-hoitoa: fokusoitua ja ”Non-fokusoitua”. Hyödyllinen analogia erottaa nämä ovat väreitä altaassa. Keskity, kuvittele olympiasukeltaja. Sukeltaja osuu veteen kompaktisti, ei aiheuta montaa väreilyä ja ne sukeltavat syvälle altaan veteen. Kuvitelkaa, että joku tekee vatsaflopin ei-tarkennetuille, säteittäisille shockwave-laitteille. Flopperi osuu veteen isommalla alueella, luo paljon väreitä eikä tunkeudu syvälle veteen. Olettaen, että he hyppäsivät samasta korkeudesta, molemmat vapauttivat saman määrän energiaa ja molemmat pysähtyivät täysin. Suurin osa sukeltajan energiasta kului syvällä altaassa. Bellyflopper kulutti suurimman osan energiastaan Lähellä veden pintaa.

via GIPHY

via Giphy

oleellisesti keskittyneet iskuaallot ovat hyödyllisempiä syvien kudosten saavuttamisessa, joissa on paljon energiaa (ex. munuaiskivet syvällä vatsan) kun taas ei-keskittynyt shockwaves ovat hyödyllisiä päästä kudoksiin, jotka ovat pinnallisia ja eivät vaadi valtavia määriä energiaa saada vastaus. Jalkatohtorin onneksi suurin osa siitä, mitä hoidamme, on suhteellisen pinnallista kehossa. Käytämme paineilmakonetta, jossa on pieni käsi, jonka sisällä on ammus. Ammus osuu nopeasti potilaan ihon kanssa kosketuksiin joutuvan käsikappaleen kärkeen. Tällöin syntyy shokkiaalto, joka kulkee kudosten läpi kiinnostavalle alueelle.

Shockwaven vaikutukset Kudoksiimme

tässä kohtaa kohdistetut ja keskittymättömät shockwavet todella eroavat toisistaan. Keskittyneet Iskunvaimentimet kulkevat vatsan nesteiden läpi, kunnes ne törmäävät kovaan munuaiskiveen, johon ne keskittyivät. Pohjimmiltaan keskittyneet aallot saavat kiven värähtelemään ja pirstoutumaan kappaleiksi, jotka voidaan siirtää ilman kipua1. Alun perin ajateltiin, että shockwave-hoito aiheuttaa mikromurtumia luuhun, kun sitä käytetään esimerkiksi kalkkipitoisiin hartioihin2 ja murtumiin3. Vaikka tämä on hyödyllinen nopea, pinnallinen selitys, todellinen prosessi on paljon erilainen ja paremmin selittää, miksi shockwave auttaa pehmytkudosvammoja sekä (jänteet, nivelsiteet, faskia, bursa, jne).

solutasolla shokkiaalto aiheuttaa puristusvoimaa aallon lähestyessä, vetävää (vetävää) voimaa sen kulkiessa pois, silkkaa (hankaus) voimaa solujen välillä ja kavitaatiota (jolloin onteloita syntyy nopeasta kuplamuodostuksesta, jota seuraa romahtaminen) muuttuvien painetilojen aiheuttamia voimia. Kaikki nämä aiheuttavat mekanotransduktio4. Tämä hieno 29 pisteen Scrabble-sana tarkoittaa sitä, että solun kokemat mekaaniset voimat käännetään kemiallisiksi signaaleiksi, jotka muuttavat solujen käyttäytymistä ja vuorovaikutusta. Yksi esimerkki tästä on se, kun astronautit palaavat pitkästä ajasta avaruudessa. Avaruudessa ollessaan niiden luuntiheys pienenee, koska painovoima ei ole kohdistunut niiden luihin avaruuden painottomuudessa. Maahan palatessaan heidän on varottava rasittamasta kehoaan liikaa, koska he ovat alttiimpia rasitusmurtumille, kunnes heidän kehonsa sopeutuvat takaisin maan painovoimaan. Vähitellen heidän ruumiinsa reagoi voimiin ja luuntiheys palaa normaaliksi. Google Wolffin laki lisää tietoa siitä.

Alkumekaanisen signaalin jälkeen biokemia ottaa vallan. Ohita tämä kappale, Jos et ole biokemiallisesti taipuvainen, koska se saa sinut nukahtamaan. Jänteissä paineaallot aiheuttavat lisääntynyttä muuntavaa kasvutekijä – B1: tä (TGF), joka auttaa vähentämään fibroottisten kudosten proliferaatiota indusoimalla ohjelmoitua solutuhoa5. Se lisää insuliinin kaltaista kasvutekijä-1: tä (IGF), joka edistää kasvua monissa kehomme soluissa, joita tarvitaan parantumiseen6. Se lisää lisääntyvää solujen ydinantigeenia (PCNA), jonka tehtävänä on auttaa rekrytoimaan proteiineja DNA-korjaukseen7. Se kannustaa vapauttamaan typpioksidin, joka auttaa edistämään 1) hallittu tulehdus ja 2) stimuloi TGF ja kollageenin synteesiä 8. Se aiheuttaa lubricinin vapautumista, joka on nivelnesteen osa, joka auttaa jänteitämme pysymään voideltuina 9. Shockwave-hoidon on havaittu vähentävän herkkyyttä substanssi P: lle, joka on voimakas kipusignaalimolekyyli monissa kehon järjestelmissä, selkäytimessä, mikä vähentää kipusignaalin siirtoa (analgesia)10. Luissa shokkiaallot stimuloivat suoraan luuta tuottavia soluja (osteoblasteja) 11. Ne edistävät myös enemmän luuta tuottavien solujen kehittymistä esiastesoluista 12. Lisäksi luuta tuhoavien solujen (osteoklastien) aktiivisuutta vähennetään kääntämällä niiden aktivaatiosignaaleja 13. Tärkeää on, on lisääntynyt vapautuminen lukuisia kasvutekijöitä (VEGF,eNOS ja PCNA), joita tarvitaan solujen kasvua, erityisesti liittyvät veren virtausta näissä kudoksissa.

miksi tieteellinen kirjallisuus näyttää joskus olevan eri mieltä?

lääkityksessä annos tekee eron terapian ja myrkyn välillä. Ota jotain niinkin yleistä kuin ibuprofeenia. Jos otat 200 mg, se on hyvä rikkoa kuumetta. Jos otat 600 mg se on hyvä anti-inflammatorinen lääkitys. Jos otat koko pullon (100 000 mg), se aiheuttaa oksentelua, metabolisen asidoosin, mahdollisen munuaisten vajaatoiminnan ja kooman. Lisäksi on olemassa lääkkeitä,jotka ovat vuorovaikutuksessa ibuprofeenin kanssa, kuten atenololi, yhteinen verenpainelääke. Yhdessä käytettynä ibuprofeeni voi tehdä verenpainelääkityksestä tehottomamman. Voisimme jopa keskustella siitä, kuinka usein jonkun pitäisi ottaa ibuprofeenia, minkä ajan ja missä olosuhteissa lääkitys on ilmoitettu. Kaikki nämä asiat vaikuttavat siihen, kuinka hyödyllinen lääkitys on.

harkitse nyt shockwave-hoitoa samalla tavalla. Ennen vuotta 2005 pistettiin paikallispuudutusainetta vähentämään hoidosta aiheutuvaa kipua, mutta tutkimuksissa havaittiin, että se teki shokkiaallon tuloksista tehottomampia 14 (lääkkeiden yhteisvaikutukset). Lisäksi julkaistiin sekalaista kirjallisuutta siitä, kuinka monta iskua tulee antaa (annos), kuinka paljon iskuja tulee antaa (pitoisuus), annosten ajoitus (taajuus), antoreitti (anatominen sijainti vs suurimman kivun alue) ja milloin annoksen tuloksia tulee odottaa. Hämmentävää, että vielä enemmän, jotkut tutkijat yhdistivät tietoja useista tutkimuksista ja tehdä johtopäätöksiä, että tiedot, vaikka protokollat olivat erilaisia. Ollakseni reilu heitä kohtaan, nämä hämmentävät tekijät eivät olleet selkeitä silloin, ja joitakin tehokkaimpia protokollia ei ehkä vieläkään ole täysin silitetty.

Shockwave-hoidon nykyiset käyttötarkoitukset

tällä hetkellä on olemassa vakiintuneita protokollia monille vammoille ja patologioille, joita voidaan hoitaa shockwave-hoidolla. Toimistossamme olemme käyttäneet sitä säännöllisesti plantaarifaskiittiin, Akillesjännetulehdukseen, murtumien paranemiseen, jalkalevyn vammoihin, jalkahaavoihin ja sesamoidiittiin. Muita hyödyllisiä käyttöaiheita ovat mediaalinen sääriluun stressioireyhtymä (shin splints), rasitusmurtumat, sääriluun takaosan jännetulehdus, murtuma ei-liitossa ja akuutit lihasvammat. Se ei ole erityisen hyödyllinen akuuttien jänne repeämiä ja niveltulehdus. Sitä käytetään harvoin ainoana hoitona useimmissa tapauksissa.

mitä odottaa shockwave

shockwave-hoito kestää yleensä noin 15 minuuttia. Joskus, ultraääni suoritetaan ennen visualisoida alueen edun. Aluksi alue on desensitized joitakin johdanto iskuja (~500) on alhainen energiataso suunnattu alueella eniten kipua. Hoito on yleensä noin 2 000 iskua kullekin alueelle, paitsi haavat. Sokkien energiatason on oltava riittävän korkea, jotta ne voivat saada aikaan edellä kuvatut biokemialliset vasteet. Se voi olla epämiellyttävä ajoittain, mutta on yleensä hyvin siedetty useimmat potilaat. Taajuus shockwave hoitoja riippuu hoidettavan tilan. Se voi kestää 6-12 viikkoa ajoittain nähdä kaikki vaikutukset hoitoja. Haittavaikutuksina voi esiintyä jonkin verran punoitusta hoidettavalla alueella. Meillä on yleensä suorittaa muita hoitoja yhdessä shockwave hoitoja, kuten vaahto rolling, kuorrutus ja fysioterapia. Potilaiden tulee välttää anti-inflammatorinen lääkitys 2 päivää ennen ja jälkeen shockwave hoitoja. Useimmat potilaat tuntevat jonkin verran kipua heti hoidon jälkeen. Tärkeää on, että useimmat urheilijat voivat jatkaa harjoittelua shockwave therapy-hoidon aikana!

useimmat vakuutukset eivät kata shockwave-hoitojen kustannuksia Yhdysvalloissa, ja niissä todetaan, että ”lisätutkimuksia suuremmilla potilasjoukoilla tarvitaan tämän tutkimuksen johtopäätösten validoimiseksi”, kun tulokset ovat hyviä, kritisoimalla tietyn tutkimuksen parametrejä, jotka luokittelevat ne ”heikkolaatuisiksi”, tai vaatimalla satunnaistettuja kontrolloituja kaksoissokkotutkimuksia uusien peitehoitojen tueksi. Jotta tämä olisi oikeassa perspektiivissä, tieteellinen todistusaineisto, joka tukee steroidiruiskeita plantaarifaskiitin hoidossa, on ”heikkolaatuista…ja verrattuna lumelääkkeeseen tai ilman hoitoa voi hieman vähentää kantapääkipua jopa yhden kuukauden ajan”15. Steroidiruiskeet kuuluvat kuitenkin lähes kaikkien vakuutusyhtiöiden piiriin. Tieteellisen tutkimuksen suorittaminen on kallista, työlästä ja logistisesti monimutkaista. Täydellisessä maailmassa meillä olisi täydellinen tieteellinen tutkimus, joka tukisi kaikkea, mitä lääketieteessä tehdään.

Tämä on minulle poikkeuksellisen kiinnostava lääketieteen osa-alue, jota tulemme jatkossakin tarjoamaan potilaillemme tiettyihin sairauksiin. Kaikki lääkärit Central Massachusetts Podiatry ovat innostuneita hoitoon potilaille shockwave hoito edellä lueteltujen ehtojen. Kysy meiltä siitä! Olemme myös iloisia voidessamme tarjota artikkeleita, jotka tukevat merkkejä, joihin käytämme shockwave hoito, Jos haluat.

Keep moving,

Dr. Saviet

lainaukset:

1. Lancet 1980 Dec 13;2(8207):1265-8. Kehonulkoisen aiheuttama munuaiskivien tuhoutuminen shokkiaalloilla. Chaussy C, Brendel W, Schmiedt E.
2. Urologe1995 Jan; 34 (1): 49-53. Vaikutus extracorporeal shockwave hoito tendinosis calcarea olkapään. A preliminary report Loew M, Jurgowski W, Thomsen M.
3. br J Surg. 1994 Feb; 81 (2): 174-81. Nykyinen rooli kehonulkoisen shockwave-hoidon leikkauksessa. Plaisier PW, van der Hul RL, Terpstra OT, Bruining HA
4. Int J Surg. 2015 Dec; 24 (Pt B): 147-53. Paineaalto biologisena terapeuttisena työkaluna: Mekaanisesta stimulaatiosta palautumiseen ja paranemiseen, mekanotransduktion kautta. d ’ Agostino MC, Craig K, Tibalt E, Respizzi s
5. Proceedings of the National Academy of Sciences90 (2): 770-774. (1993). ”Transforming growth factor beta 1 null mutation hiirillä aiheuttaa liiallisen tulehdusreaktion ja varhaisen kuoleman.”. Kulkarni, A. B.; Huh, C. G.; Becker, D.; Geiser, A.; Lyght, M.; Flanders, K. C.; Roberts, A. B.; Sporn, M. B.; Ward, J. M.
6. Journal of Clinical Investigation110 (6): 771-781. (2002). IGF-1: n kiertävät tasot säätelevät suoraan luun kasvua ja tiheyttä. Yakar s, Rosen CJ, Beamer WG, Ackert-Bicknell CL, Wu Y, Liu JL, Ooi GT, Setser J, Frystyk J, Boisclair YR, LeRoith D
7. Cell 129 (4): 665-79. 18. toukokuuta 2007). ”PCNA, replikaatiohaarukan maestro.”. Moldovan GL, Pfander B, Jentsch s
8. Am J Vet Res 2005; 66: 1702-1708. Hevosen ja lampaan raajojen kehonulkoisen paineaaltohoidon ja säteittäisen paineaaltohoidon aikaansaaman kivunlievityksen arviointi. McClure SR, Sonea IM, Evans RB, et al.
9. Cell Tissue res. 346 (2) 2011 marras, 255-262. Extracorporeal shockwave aiheuttama ilmentymä lubricin jänteet ja septa. Znag, D. Kearney, CJ. Cheriyan, T.
10. Brain2008 May 1; 1207: 96-101. Kehonulkoinen shockwave-sovellus kanien reisiluun distaaliseen reisiluun vähentää aineen P immunoreaktiivisten neuronien määrää selkäjuuren hermosolmussa L5. Hausdorf J, Lemmens MA, Kaplan S, Marangoz C, Milz S, Odaci E, Korr H, Schmitz C, Maier M.
11. Biochem biophys res commun. 287 (3) 2001 Syyskuu. 648-655. Fyysinen shokkiaalto välittää kalvon hyperpolarisaatiota ja Ras-aktivaatiota osteogeneesiin ihmisen luuytimen stroomasoluissa. Wang, FS, wang CJ, Huang HJ, et al.
12. JBJS br. 84 (3) 2002 huhti. 457-461. Kehonulkoinen shokkiaalto edistää luuytimen stroomasolujen kasvua ja erilaistumista kohti TGF-beeta-1: n induktioon liittyviä osteopgenitoreja. Wang FS, Yang KD, Chen RF. Et al.
13. Vet Comp Orthop Traumatol. 2016 Mar 18;29(2):99-107. Katsaus kehonulkoisen shockwave-hoidon solu-ja molekyylivaikutuksiin. Chamberlain GA, Colborne GR
14. j Orthop 2005 Jul; 23 (4): 931-41. Toistuva Matalaenerginen shokkiaaltosovellus ilman paikallispuudutusta on tehokkaampi kuin toistuva Matalaenerginen shokkiaaltosovellus paikallispuudutuksella kroonisen plantaarifaskiitin hoidossa. Rompe JD, Meurer A, Nafe B, Hofmann A, Gerdesmeyer L.
15. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun 11;6: injured kortikosteroid for treating plantar heel pain in adults. David JA, Sankarapandian V, Christopher PR, Chatterjee A, Macaden AS.