Surgical methods of restore the prepuce: a critical review

S. B. BRANDES and J. W. McANINCH

Department of Urology, University of California School of Medicine and San Francisco General Hospital, San Francisco, California, USA

Introduction

Uncycumcision, the restoration of the prepuce, on tehty antiikin ajoista lähtien, ehkä pian ensimmäisen ympärileikkauksen jälkeen. Historiassa esipihan palauttaminen on ollut erityisen tärkeää yhteiskunnissa, joissa suurin osa miehistä oli ympärileikkaamattomia, kun taas vähemmistöryhmä harjoitti rituaalista ympärileikkausta, eikä heitä siten hyväksytty alastomuuden yhteisöllisissä yhteyksissä.

ympärileikkaamattomuus antiikin aikana

monet ensimmäisistä viittauksista ympärileikkaamattomuuteen löytyvät Vanhan ja Uuden testamentin Juutalaiskristillisistä uskonnollisista kirjoituksista. Rooman valtakunnan aikakaudella Kreikkalainen käytäntö julkisesta alastomuudesta omaksuttiin kylpylöissä ja gymnasiassa, kaikkiin harjoituksiin ja urheilutoimintaan. Terskan pitämistä ilman esinahkaa peitettä pidettiin sosiaalisesti sopimattomana ja rumana. Ympärileikatun peniksen katsottiin epämuodostuneen ja epämuodostuneen joko synnynnäisen poissaolon tai leikkauksen seurauksena. Tuomittavana pidettiin myös sitä, jos ympärileikkaamattoman esinahan annettiin vetäytyä ulos julkisesti. Itse asiassa esinahan vetäytymisen ja terskan paljastumisen estämiseksi oli tavallista tehdä infibulaatio eli pyöreän turvatapin kaltainen väline (joka tunnetaan pohjeluuna) prepucen distaalisen reunan yli .

muinoin ympärileikkauksia harjoitettiin koristeellisuuden vuoksi, ei terveydellisistä syistä. Lisäksi monet Rooman juutalaiset viettivät maallisen elämän ja yrittivät kätkeä juutalaisuuden’ merkkinsä `ja siten’ ulkopuolisen ’ identiteettinsä joutumalla ympärileikkaamattomiksi . Makkabilaiskirjassa (1:14-15), Antiokhos Epifaneen hallituskaudella (~167 eaa.) ja Talmudissa (132-135 Jaa.), Hadrianuksen hallituskaudella sekä Korinttolaiskirjeessä 7: 18 (ensimmäisen vuosisadan puolivälissä) on viittauksia ympärileikkaamattomuuteen. Egyptiläiset olivat aikoinaan harjoittaneet myös rituaalista ympärileikkausta, mutta roomalaisaikaan mennessä ympärileikkaus tehtiin vain egyptiläisille papeille .

Judeum Pondum

yksi yksinkertaisimmista roomalaisella ajalla käytetyistä ympärileikkaamattomuuden menetelmistä oli ”judeum pondum” -nimellä tunnettu väline , suppilomainen kupariputki, joka asetettiin peniksen varren ympärille (kuva. 1). Tämän jälkeen painava kupari veti ja venytti akselinahkaa eteenpäin terskan peittämiseksi. Toiveena oli, että venytetty iho pysyisi lopulta paikoillaan ja loisi uuden prepucen. On vaikea nähdä, miten tämä tekniikka olisi voinut tuottaa mitään kestävää menestystä .

Celsuksen operaatiot

ensimmäisiä yksityiskohtaisia kuvauksia ympärileikkaamattomuuden operaatiotekniikoista teki Celsus . Tutkielmassaan de Medicina, joka on kirjoitettu vuosien 14 ja 37 välillä, hän kuvaili kahta tällaista leikkausta. Kuten Celsus kirjoitti:’ja jos terskat ovat paljaat, ja mies toivoo, että sen ilme peitettäisiin, niin se voidaan tehdä’. Celsus kutsui yhtä leikkauksistaan ympärileikatuille tarkoitetuksi ”de circumcisioniksi” (eli prepucen restauroimiseksi) ja toista ”rekonstruktioksi” (prepucceksi) niille, joilla oli synnynnäisesti puutteellinen esinahka. Ihanteellinen kirurginen ehdokas parhaan kosmeettisen tuloksen koettiin olevan lapsi tai nuori aikuinen, jolla on pieni terskan, löysä peniksen akseli suksi, ja jossa prepuce oli yhteisesti puuttuu tai alikehittynyt, eikä aiemmin poistettu ympärileikkauksella .

Fig. 1. Judeum Pondum: suppilon muotoinen kuparipaino, jota käytettiin roomalaisella kaudella, pyrkimyksenä luoda prepuce vetämällä peniksen akselin ihoa peittämään terskaa.

ympärileikkaus

niille, jotka oli aiemmin ympärileikattu, Celsus suoritti kehän alaisen pinnallisen ihoviillon (syvälle dartoksen faskiaan), jotta se olisi avaskulaarisessa tasossa. Penis oli degloved ja akselin iho eteni distaalisesti peittämään terskan. Terskan ja uuden prepucen väliin laitettiin lyijyoksidia (ikivanha versio elohopeavoiteesta) sisältävä kipsiside, jotta iho ei tarttuisi terskaan (kuva.2). Leikkauksen jälkeen erektioita estettiin peniksen ihon vetäytymisen estämiseksi. Siksi potilas ei saanut syödä mitään kiinteää ruokaa päiväkausiin, koska ajateltiin, että pitämällä potilaan nälkäisenä ja heikkona hän ei saisi erektiota . Kun peniksen ödeema ratkaistu peniksen akseli oli tighly bandaged alustasta subcorona. Jälleen on vaikea nähdä, miten tämä tekniikka oli mitään menestystä tuottaa kosmeettinen ja toimiva prepuce.

Fig. 2. Celsuksen circumcision. (a) tehdään subkoronaalinen degloving-viilto, joka vetää akselin ihon terskan yli. Huomaa sidos, joka on sijoitettu pitämään peniksen akselin Sidonta ja kipsi valettu (nuolet) sijoitettu neo-prepuce ja terskan (estää ihon kiinnittyminen).

prepucen rekonstruktio

kongenitaalisesti puuttuvan tai alikehittyneen prepucen osalta Celsus suositteli, että siittimen tyveen tehdään pinnallinen ihoviilto, joka on pinnallinen siittimen verisuoniin ja virtsaputkeen (esim.pinnallinen Buckin faskiaan) (Kuva. 3). Tämän jälkeen peniksenakselin ihoa liu ’ utettiin distaalisesti, kunnes iho taittui itsekseen ja peitti terskan. Sitten solmio asetettiin distaalisen ihon läpi niin, että se ei voinut vetäytyä proksimaalisesti. Ommel sidottiin löyhästi, jotta se voitiin poistaa virtsaputken kautta. Osittain degloved penis jättää avoimen haavan, joka sitten peitetty pellava sidoksia ja annetaan granulate. Yleisesti ottaen suotuisat kosmeettiset tai toiminnalliset tulokset näyttävät kyseenalaisilta tällä tekniikalla.

Fig. 3. Celsuksen operaatio prepucen rekonstruoimiseksi. (a) Penis poistetaan kehän tyviviillon kautta terskan peittämiseksi. Huomaa paljastunut proksimaalinen peniksen akseli ja distaalinen ommel, joka estää ihoa vetäytymästä. (b) Poikkileikkausnäkymä, jossa näkyy degloved penis, jossa akselin iho ja dartos vedetään eteenpäin ja ommellaan distaalisesti paikalleen.

Alkuperäisen Celsus-tekniikan muutokset kuvattiin vuosisatoja myöhemmin. Ensimmäinen tällainen muutos oli yksityiskohtaisesti Penn . Penn poisti ensin peniksen samalla tavalla kuin Celsus rekonstruoi prepucen. Lisäksi hän asetti halkaisemattoman paksuisen ihosiirrännäisen proksimaalisen peniksen varren denudoituneelle alueelle. Kuva 4a). Näin tehdessään hän pani merkille suotuisammat kosmeettiset tulokset . Meidän laaja kokemus ihonsiirto penis, ehdottaisimme, että ihonsiirto ommellaan paikalleen peniksen akseli kun venytys mahdollistaa erektio jälkeen varteen. Siirteen immoblize me yleensä asettaa Pitkät silkki ompeleet reunoille ja sitoa ne yhteen päälle sitoutumaton sidos (esim. Xeroform)ja sen jälkeen tukin mineraaliöljyllä liotettu puuvilla lyöntivuoro (Kuva. 4b). Peniksen immobilisoimiseksi pystyasentoon asetamme muovisen koteloyksikön (esim.litran muovisen suolaliuospullon, jonka yläosa on leikattu pois) tukirangan ympärille (Kuva. 4c). Toinen Celsuksen muunnelma on myöhemmin Goodwinin yksityiskohtainen . Kuten per Celsus, kehä viillon tehtiin peniksen pohja iho deglove penis ja siirtää ihoa distaalisesti, kunnes koko terskan oli peitetty. Lisäksi Goodwin teki useita pieniä poikittaisia viiltoja neoprepucen distaalisimpaan kohtaan ja ompeli ne sitten pituussuunnassa umpeen kaventaakseen uuden prepucen distaalista puolta. Jotta nahka pysyisi terskan päällä, Neo-prepucen reunoille sijoitettiin vetosaumoja. Sen sijaan, että penis olisi jäänyt proksimaalisesta kuilusta rakeiseksi, se haudattiin kivespussin ihon matalaan tunneliin. 2-3 kuukauden kuluttua kivespussin iho tubularisoitiin peniksen ympärille ja kivespussi sulkeutui pääasiassa. Valitettavasti, koska scrotal iho on hiukset laakeri, tämä menetelmä luo yleensä Karvainen peniksen akseli, joka on selvästi ole kosmeettinen.

Fig. 4. Muunneltu rekonstruktio prepuce (jälkeen Penn)). (a) Split-paksuus ihonsiirto peniksen akseli. b) puuvillavanun päälle sidotut pitkät silkkisaumat. (C) muovinen kotelo, joka pitää peniksen ja ihonsiirron liikkumattomina.

muuttaakseen Goodwin-muunnoksen Celsuksen prepucen rekonstruktiosta yksivaiheiseksi toimenpiteeksi Lynch ja Pryor kuvailivat peittävänsä denudoidun proksimaalisen peniksen akselin pediculed island scrotal flapilla. Heidän scrotal ihon läppä kehitettiin Keski-kivespussin ja perustuu vascularized pedicle of dartos. Pitkittäinen fasciocutaneous läppä oli sitten käännetty 90° sen verenkiertoa peittämään proksimaalinen penis. Reunat scrotal vika ommellaan sitten kiinni. Koska kivespussin anteriorinen, keskiviivainen osa on usein karvoittava, kivespussiläppä todennäköisesti luo karvaisen proksimaalisen peniksen. Tämän välttämiseksi suosittelemme, että anterioriset kivespussit poistetaan huolellisesti ja arvioidaan uudelleen viikkoja ennen odotettua Neo-preputial leikkausta.

Prepuce restoration natsivallan aikana

ympärileikkaamattomuuden käytäntö oli elpymässä toisen maailmansodan aikana . Koska ympärileikkausta harjoitettiin vain harvoin minkään eurooppalaisen etnisen ryhmän keskuudessa juutalaisia lukuun ottamatta, ympärileikkaus oli fyysinen ominaisuus, joka saattoi paljastaa ja tunnistaa juutalaisen. Natsien miehittämässä Puolassa kerrotaan useista Varsovalaisista lääkäreistä, joilla oli kiireisiä harjoituksia tekemällä leikkauksia esivalmistelujen palauttamiseksi. Suoritettujen leikkausten tyypit sekä niiden tulokset ja onnistuminen ovat epäselviä. Valitettavasti voimme olettaa, että näitä epätoivoisia ihmisiä vain käytettiin hyväksi ja luultavasti vammautuivat. Solomon Perelin sodanaikainen muistelmateos, josta myöhemmin tehtiin palkittu elokuva, kertoo Perelin kokemuksista toisen maailmansodan aikana orvoksi jääneenä puolanjuutalaisena, joka esitti itseään etnisenä saksalaisena. Hitler-Jugendin sotilaskoulussa häntä ylistettiin ironisesti usein malliarjalaiseksi. Mutta koska hänet ympärileikattiin, hän pelkäsi jatkuvasti paljastuvansa juutalaiseksi; hän varoi olemasta alasti toisten edessä. Yhdessä vaiheessa hän yritti luoda esinahan ompelemalla peniksensä varren ihoa terskan ympärille. Odotetusti hänen yrityksensä ennallistaa aselepo epäonnistui. Perelin tavoin myös monet muut juutalaiset yrittivät esineellistämistä; on kyseenalaista, onnistuivatko monet, jos ketkään, siinä.

muita menetelmiä esinahan ennallistamiseen

judeum pondumin lisäksi on muitakin anekdoottisia raportteja potilaista, jotka ovat käyttäneet pitkäaikaista vetoa peniksen akselin ihon venyttämiseen terskan peittämiseksi. Goodwin ehdottaa kudoslaajentajan käyttöä ylimääräisen peniksen varren ihon saamiseksi. Tällaisen kudoslaajentajan olisi oltava rengasmainen, siinä olisi oltava jäykkä sisäkerros ja kudosta laajeneva ulompi kerros. Jäykkä sisäkerros tarvitaan, jotta penis ei puristu laajentajan kestäessä. Renkaan halkaisija olisi räätälöitävä kunkin potilaan peniksen ympärysmitta. Rengasmainen kudoslaajentaja voitaisiin helposti sijoittaa peniksen ympärille ja akselin ihon alle subkoronaalisen degloving-viillon kautta. Seuraavien viikkojen aikana peniksen akselin iho voitiin venyttää riittävään redundanssiin, että suhteellisen normaalilta näyttävä prepuce voitiin saavuttaa.

Fig. 5. Pyöreä fascial läppä ja ihonsiirto neo-prepuce. (a) Buck ’ s bascian pediclen liikekannallepano taittui itsekseen ja sen jälkeen se peitettiin molemmilta pinnoilta irrotetulla ihosiirteellä. b) poikkileikkauksen näkymä Buckin kojelaudasta, joka on taitettu hänen päälleen ja peitetty sitten irrallisella ihosiirteellä molemmilla pinnoilla. C) paikalleen ommeltu ihonsiirto. Huomaa, että kulmiin on laitettu pitkät silkkisaumat, jotka sidotaan puuvillapannun päälle.

muissa mahdollisissa prepuce-rekonstruktiomenetelmissä voitaisiin käyttää joko faskiaalista tai fasiokutaanista pyöreää penisläppää. Molemmat läpät ovat peräisin distaalisesta peniksestä ja perustuvat Buckin faskian erittäin verisuoniperäiseen pedikleiin. Faskial flap ja neo-prepuce kehitys on esitetty Fig. 5. Viilto tehdään edellisen ympärileikkauslinjan kohdalle kokonaan pneiksen ympärille ulottuen dartoksen ja Buckin faskian kautta takaisin peniksen tyveen. Buckin faskian kehittynyt pedikle taittuu sitten sisäänpäin ja kiinnittyy itseensä distaaliselta puoleltaan. Kaksoiskerros faskia on yhtä leveä kuin terskan penis. Pedicle on sitten edennyt distaalisesti kattamaan koko terskan ja ommellaan paikalleen. Tämän jälkeen reiden sisäosasta poimitaan tavalliseen tapaan halkaistu ihonsiirto. Ihosiirteen ei ole mesh, sijoitetaan sisä-ja ulkopinta sängyn taitettu Buckin faskia, ja sitten ommellaan paikalleen imukykyisiä ompeleita. Neo-prepucen ulko-ja sisäpinnalle asetetaan kiinnittämättömät xeroformin tukisiteet, joita seuraa mineraaliöljyllä liotettu puuvillaveitsi, ja ne kiinnitetään paikoilleen reunoille aiemmin asetetuilla silkkisaumoilla (Kuva 5c). Ihosiirrettä pidetään liikkumattomana 5 päivää, minkä jälkeen sidokset poistetaan. Tämän jälkeen potilasta neuvotaan käymään suihkussa kahdesti päivässä ja ilmakuivamaan ihonsiirto.

Fig. 6. Pyöreä fasciocutaneous läppä ja ihonsiirto neo-prepuce. (a) saari läppä peniksen ihon perustuu pedicle Buckin faskia. (B) Vapaa ihosiirteen paljaalle pinnalle Buck’ fasia pedicle. c) poikkileikkauksellinen näkymä ihosaarekkeesta sisäpuolelle ja vapaa ihosiirteen ulkopinnoille neo-prepuce.

kehittääksemme Neo-prepucen, jossa on pyöreä fasciocutaneous penisläppä, kehitämme alun perin mcaninchin kuvaaman läpän . Menetelmät tällaista esineellistämistä kuvataan Fig. 6. Iholäppä tehdään riittävän leveäksi vastaamaan terskan pituutta läppää ei jaeta ventraalisessa keskiviivassa. Sen sijaan se pidetään pyöreänä, taitetaan sisäänpäin ja itseensä kiinni, ja sitten ommellaan paikalleen subkoronalla imukykyisillä ompeleilla. Tämän jälkeen reiden sisäosasta poimitaan halkaistu ihonsiirto tavalliseen tapaan. Irrallinen vapaasiirre asetetaan sitten paljaan taalan kojelaudan ulommalle puolelle ja ommellaan paikalleen. Tukisidokset asetetaan ja siirrettä hoidetaan edellä kuvatulla tavalla. Edellä mainitut kaksi menetelmää pitäisi pystyä luomaan karvaton, toiminnallisesti onnistunut ja kosmeettisesti hyväksyttävä neo-prepuce.

on myös tärkeää ymmärtää, että kosmeettisena leikkauksena esinahan ennallistamiseen liittyy lukuisia psykologisia ongelmia. Suurin osa miehistä on ollut koko elämän ajan kiinnostunut ympärileikkauksesta, monet ovat homoseksuaaleja ja suhtautuvat siveellisesti seksuaalisuuteen . Ennen kuin ryhdyt ennallistamisleikkaukseen, on tärkeää huolellisesti neuvoa potilasta mahdollisista komplikaatioista, kosmeettisista tuloksista ja leikkauksen epätavallisesta luonteesta. Lisäksi on tärkeää, että potilaat, joilla on taustalla psykiatrisia sairauksia, ovat epärealistisia odotuksia, erityisesti muutoksia heidän ihmissuhteissaan tai psyyke, ohjataan psykiatriseen konsultaatioon . Kaiken kaikkiaan kirurgiset menetelmät ennallistamiseksi prepuce eivät ole vakio, ja raportit kirjallisuudessa ovat pääasiassa anekdotaalisia, huonosti dokumentoitu seuranta.

1. Rubin JP. Celsuksen kiertokulkuoperaatio. Urologia 1980; 16: 121-4
2. Schneider T. ympärileikkaus ja ympärileikkaamattomuus. S Afr Med j 1976; 50: 556-8
3. Smallwood EM. Hadrianuksen ja Antoninus Piuksen laki ympärileikkausta vastaan. Latomus 1959: 18: 334
4. Penn J. Penisreformi. Br J Plast Surg 1963: 16: 287-8
5. Goodwin WE. Ympärileikkaamattomuus:tekniikka, jolla prepuce rekonstruoidaan ympärileikkauksen jälkeen. J Urol 1990; 144: 1203-5
6. Lynch MJ, Pryor JP. Ympärileikkaamattomuus: yksivaiheinen menettely. Br J Urol 1993; 72: 257-8
7. Levin S. Ympärileikkaus ja ympärileikkaamattomuus. S Afr Med j 1976: 50: 913
8. Perel S. Europa, Europa. New York: John Wiley ja pojat. 1997: 256
9. McAninch JW. Rekonstruointi laaja virtsaputken ahtaumat: Pyöreä fasciocutaneous peniksen läppä. J Urol 1993; 149: 488-91
10. Mohl PC, Adams R, Greer DM, Sheley KA. Prepuce restoration seekers: psykiatriset näkökohdat. Arch Sex Behav 1981; 10: 383-93

tekijät

S. B. Brandes, MD, kliininen opettaja
J. W. McAninch, MD, professori ja varapuheenjohtaja