Suuri rakeinen lymfosyytti Leukemia nivelreuman komplikaationa/Reumatología Clínica
Johdanto
Feltyn oireyhtymä (FS) on harvinainen nivelreuman systeeminen komplikaatio (alle 1%), jolle on ominaista nivelreuman kolmijako, jatkuva neutropenia (3
) ja erikokoinen splenomegalia, joka voi vaihdella subkliinisestä splenomegaliasta, joka voidaan havaita vain kuvantamalla, massiiviseen 1 splenomegaliaan. Se esiintyy pääasiassa pitkäaikaisissa tapauksissa, joilla on vaikea nivelsairaus ja ekstrarticular ilmenemismuotoja, ja on vahva yhteys HLA-DR4 haplotyyppi (lähes 95% tapauksista).2 FS-potilaista 30-40%: lla esiintyy suurten rakeisten lymfosyyttien (LGL) laajenemista.1 LGL edustaa 10-15%: a verenkierrossa olevista mononukleaarisista soluista ja ne tunnistetaan morfologisesti suuren kokonsa (15-18µm), pyöreän tai sisennetyn tumansa ja runsaan sytoplasmansa atsurofiilisten rakeiden avulla. Näiden solujen fenotyyppi voi olla sytotoksinen T− lymfosyytti (CD8+, CD57+) tai luonnollinen tappaja (NK) (CD3−, CD8 -, CD56+).3 Kun LGL: n laajeneminen on monoklonaalista ja liittyy näiden solujen tunkeutumiseen luuytimeen ja pernaan, sitä kutsutaan suureksi rakeiseksi lymfosyyttileukemiaksi (LGLL) ja sitä pidetään kroonisena matala-asteisena lymfoproliferatiivisena häiriönä. Sen kliininen esitys on samanlainen kuin FS: llä, korostaen lisääntynyttä alttiutta bakteeri-infektioille, jotka liittyvät neutropeniaan, anemiaan ja splenomegaliaan, kuten on myös kutsuttu ”pseudo-Feltyksi”.3,4 kliininen esittely
70-vuotias eläkkeellä oleva työntekijä graniittilouhokselta todettiin 43-vuotiaana seropositiiviseksi NIVELREUMAKSI, johon liittyi käsiä, jalkoja, polvia ja lantiota. Tämän jälkeen hänelle kehittyi pneumokonioosi ja keuhkojen reumakyhmyt (Viik. 1), todetaan Caplanin syndroomaksi. Etenemisen aikana häntä hoidettiin tulehduskipulääkkeillä, kortikosteroideilla, kultasuoloilla, siklosporiinilla ja metotreksaatilla. Tästä huolimatta potilaalle kehittyi rakenteellisia vaurioita käsiin, jalkoihin ja lantioon, mikä vaati proteesin sijoittamista molempiin lonkkiin 51-ja 54-vuotiaana. Viime vuosina hänen sairautensa pysyi vakaana, ja sitä hoidettiin metotreksaatilla 10 mg viikossa ja pienillä glukokortikoidiannoksilla, eikä tulehdusnivelen aktiivisuudesta ollut näyttöä. Hän esitti ”gooseneck” epämuodostumia kaikissa sormissa ja reumakyhmyjä kyynärpäissä. 12 kuukautta sitten hän sairastui kuumeeseen ja kipuun oikeassa nivusessaan, josta seurasi septinen sokki, joka osoitti Salmonella spp: n aiheuttaneen tulehduksen oikeassa lonkassa. Metotreksaatti ja glukokortikoidit keskeytettiin, ja häntä hoidettiin pitkittyneellä antibioottihoidolla ja proteesin osittaisella vaihdolla. Laboratoriokokeet osoittivat pysyvää neutropeniaa, vaikka myelotoksiset lääkkeet lopetettiin ja sepsis parani ja saavutettiin 0neutrofiili / mm3. Retrospektiivisesti neutrofiilien määrää tarkastellessa hänellä oli vuotta aiemmin alhainen määrä, 1800-1000/mm3. Loput veriarvot ja biokemia olivat normaalit. ESR – arvo oli 80mm / h ja CRP-arvo 111mg/l. hänellä oli korkea reumatekijä (6930U/ml) ja anti-CCP (300U/ml), ja hänellä oli myös polyklonaalinen hypergammaglobulinemia. Tumavasta-aineet ja uutettavissa olevat ydinantigeenit olivat negatiivisia ja komplementtitasot olivat normaaliarvojen sisällä. HLA-tyypitys osoitti, että hänellä oli haplotyyppi DRB1*0404 (DR4) ja vatsan tietokonetomografiassa havaittiin lievää splenomegaliaa (13,7 cm).
pneumokonioosi ja keuhkoreumakyhmyt.
LGL: n aiheuttama lymfosytoosi (Kuva. 2), joka immunofenotyypissä vastasi 42%: a kokonaissoluista ja jonka poikkeava fenotyyppi on sytotoksinen T− lymfosyytti (CD3+, CD8+, CD5+, CD7+/−, CD4−, CD56-ja DR+). Luuydinbiopsiassa todettiin 20% koko luuytimen sellulaarisuudesta, joka vastasi samaa kloonien laajenemista (varmistettu järjestämällä TCR-gamma-alueen vaihteleva alue uudelleen). Näiden löydösten perusteella tehtiin lgll-diagnoosi ja metotreksaattihoito aloitettiin uudelleen 15 mg kerran viikossa huolimatta 3 kuukautta jatkuneesta neutropeniasta (3
), joka vaati granulopoieesia stimuloivia tekijöitä usein. Tämän jälkeen häntä hoidettiin suurina annoksina syklofosfamidilla, vinkristiinillä ja prednisonilla. 6 kuukauden hoidon jälkeen neutropenia jatkuu.
LGL: n aiheuttama lymfosytoosi.
Keskustelu
LGLL on krooninen leukemia, jolle on ominaista aktivoituneiden sytotoksisten T-lymfosyyttien tai harvemmin NK-solujen LGL-monoklonaalisen fenotyypin laajeneminen.5 diagnoosin keski-ikä on 60 vuotta ja se liittyy usein autoimmuunisairauksiin, erityisesti nivelreumaan, mutta sitä on kuvattu myös haavainen paksusuolitulehdus, Sjögrenin oireyhtymä, lupus erythematosus ja multiple1 skleroosi. Nivelreumapotilailla, jotka ovat liittäneet LGLL: ään, on samanlainen kliininen esiintymistapa kuin FS: llä. Ne ovat yleensä potilaat, joilla on pitkäaikainen nivelreuma, vakavia nivelvaurioita ja merkittäviä seurauksia, ja lisääntynyt taajuus extra-articular ilmenemismuotoja, kuten nivelreuman kyhmyt, lymfadenopatia, pretibial haavaumat, keuhkopussitulehdus, ihon pigmentti, neuropatia tai episcleriitti.6 potilaalla oli myös toinen harvinainen nivelreuman komplikaatio, reumailmekonioosi tai Caplanin syndrooma, jolle oli ominaista keuhkojen kyhmyjen ilmaantuminen, joilla oli samanlainen histopatologia kuin tyypillisillä reumakyhmyillä potilailla, joilla oli ollut työperäinen altistuminen epäorgaanisille pölyille, kuten piidioksidille, kivihiilelle tai graniitille.7 tietääksemme tämä tapaus on ensimmäinen, jossa kuvataan Caplanin syndrooman ja LGLL: n esiintymistä samassa potilaassa. Useimmissa tapauksissa esitystapa LGLL on vakava neutropenia, joka liittyy toistuviin bakteeri-infektioihin. Yleisimmin mukana olevat mikro-organismit ovat Staphylococcus aureus, Streptococcus spp. ja gramnegatiiviset basillit. Harvemmin anemia, kuume, yöhikoilu ja maksan ja pernan laajentuminen5 voi myös seurata sitä. Jopa kolmanneksella LLGG-potilaista ei ole ilmiselvää NIVELREUMAPOTILAAN kliinistä vaikutusta diagnoosin tekohetkellä, mutta niillä on korkea ESR-arvo.6 jopa 40%: lla FS-potilaista on LGL-lymfosytoosi.7 Tämä seikka sekä kliininen samankaltaisuus ja yhteys HLA-DR4: ään viittaavat vahvasti siihen, että nivelreumaan liittyvät FS ja LGLL ovat saman kokonaisuuden ilmentymiä, joille on ominaista LGL: n proliferaatio.8 muita muotoja ovat myös lievempiä muotoja, kuten reaktiivinen lymfosytoosi ja infektiot aggressiivisempia muotoja NK5 LGLL. Lgll-diagnoosi perustuu LGL: n monoklonaalisen laajenemisen toteamiseen perifeerisessä veressä ja luuytimessä, jolla on tyypillinen immunofenotyyppi (CD3+, CD4−, CD8+, CD16+, CD28− ja CD57+). Kloonisuus vahvistetaan tutkimalla reTCR9-geeniä. Yleensä LGL: llä on krooninen ja velttous, ja keskimääräinen elossaoloaika on 10 vuotta.1 harvoissa tapauksissa, varsinkin kun laajentuminen johtuu LGL kanssa nk fenotyyppi, tämä leukemia voi käyttäytyä agressiivisesti.5 yleisimmät hoitoaiheet ovat toistuvat infektiot ja harvemmin anemia, oireenmukainen splenomegalia tai vaikeiden B-oireiden B1 ilmaantuminen.
lgll: n ensilinjan hoito on pelkkää immunosuppressiivista lääkitystä, erityisesti metotreksaattia (10 mg/viikko), siklosporiini A: ta (1-1, 5 mg/kg/2 kertaa vuorokaudessa) tai oraalista syklofosfamidia (50–100 mg / vrk). Tämä hoito on tehokas noin 50%: lla potilaista ja saavuttaa sytopenioiden korjaamisen, mutta ei hävitä leukemisia soluja.1 glukokortikoideja voidaan käyttää vasteen nopeuttamiseen, ja granulopoieesia stimuloivista tekijöistä on hyötyä neutropenian alkuvaiheessa. Hoitoresistenteille potilaille ja potilaille, joilla on erittäin aggressiivinen esitys, on kokeiltu CHOP: n kaltaista kemoterapiahoitoa (syklofosfamidi, vinkristiini, doksorubisiini ja prednisoni) ja muita lymfooman hoito-ohjelmia, mutta niiden tehoa ei ole selvästi osoitettu. Muita testattuja hoitoja ovat puriinianalogit, Alemtutsumabi, bortetsomibi, pernan poisto ja allogeeninen luuytimensiirto, joiden tulokset vaihtelevat.3
johtopäätökset
sekä FS että LGLL ovat harvinaisia nivelreuman komplikaatioita, jotka esiintyvät pitkäaikaissairaudessa ja joihin liittyy merkittäviä rakenteellisia vaurioita ja nivelen ulkopuolisia ilmenemismuotoja. Potilailla, joilla on pitkäaikainen nivelreuma ja neutropenia, LGL: n klooninen proliferaatio perifeerisessä veressä ja/tai luuytimessä on suljettava pois, jotta lgll voidaan diagnosoida. Ensilinjan hoito on immunosuppressiivisten lääkkeiden, kuten pieniannoksisen metotreksaatin, käyttö, ja glukokortikoidien käyttöön voi liittyä granulopoieesia stimuloivia tekijöitä. Muut hoitomuodot, kuten kemoterapia tai pernan poisto, ovat osoittaneet vaihtelevia tuloksia joissakin hoitoresistenteissä tapauksissa.
eettiset paljastukset
ihmisten ja eläinten suojelu. Kirjoittajat julistavat, että mitään kokeita ei tehty ihmisillä tai eläimillä tätä tutkimusta varten.
tietojen luottamuksellisuus. Kirjoittajat ilmoittavat noudattaneensa työkeskuksensa protokollaa potilastietojen julkaisemisesta ja että kaikki tutkimukseen osallistuneet potilaat ovat saaneet riittävät tiedot ja antaneet kirjallisen suostumuksensa tutkimukseen osallistumiseen.