Tarkan potilasarvioinnin vaikutus hoidon laatuun

Abstract

VOL: 102, ISSUE: 34

David Watson, BA, SPQ, Pgdip Critical Care, CertClinical Counselling, is resuscitation officer/advanced clinical skills, Lanarkshire NHS Trust – Acute Division

kirjaamalla nämä tiedot tarkasti sairaanhoitaja pystyy priorisoimaan potilaan hoidon. Arviointiin perustuva priorisointi korostuu taitona, joka vastavalmistuneilta sairaanhoitajilta saattaa puuttua (Hendry and Walker, 2004). Valitettavasti olennaisia havaintoja ei aina tehdä.

”Basic” on termi, jota käytetään usein kuvaamaan verenpainetta, pulssia, hengitystiheyttä ja lämpötilaa. Väittäisin kuitenkin, että tämä aliarvioi näitä huomioita. Breakell (2004) pitää hengitystaajuutta ”yhtenä tärkeimmistä oireista ja kuitenkin yhtenä useimmin pois jätetyistä kliinisistä havainnoista”. Carberry (2002) havaitsi myös tämän olevan ongelma kliinisessä käytännössä.

seurannan tavoitteena on seurata potilaiden edistymistä ja varmistaa siten haittatapahtumien tai toipumisen viivästymisen nopea havaitseminen (Stevenson, 2004). Hengitystiheys on arvioinnin kannalta ratkaiseva. Monissa pisteytysjärjestelmissä käytetään hengitystiheyttä, kuten:

– APACHE-Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Score;

– SIRS-Systemic Inflammatory Response Score;

– PTS-Physiologic Trauma Score;

– TRISS-Trauma and Injury Severity Score;

– MEWS – Modified Early Warning Scoring.

arviointikoulutukseen on sisällyttävä perusteellinen tutkimus hengitysteiden rasituksesta ja hengityksen tehosta. Tätä tukee Turner (2003), joka tunnustaa teknologian hyödyt potilaiden arvioinnissa, mutta korostaa edelleen hengitystaajuuden merkitystä.

Roolikehitys

akuuttivastaanottojen määrän kasvaessa sairaanhoitajilla on suurempi paine priorisoida hoitoa, tehdä kliinisiä arviointeja ja kehittää rooliaan. Qualitative study, Carroll (2004) löysi laajaa yksimielisyyttä asiantuntijoiden ydinarvioinnin taitoja, joita tarvitaan sairaanhoitajat työskentelevät tällä alalla.

Maahanpääsypaineet tunnustetaan kansalliseksi ongelmaksi. Terveysministeriö (2001) korostaa arvioinnin ja hoidon odotusaikojen lyhentämisen tärkeyttä.

Carroll (2004) kuvaa suuria odotuksia hoitajien perustaidoista akuuttihoidossa. Harkintaan kuuluu tiedon integrointi, joka voi liittyä henkilöön, havaintoon tai tilanteeseen. Hoitotyössä tämä tuomio on seurausta kliinisestä havainnoinnista. Tämän tuomion laatu voidaan kyseenalaistaa, varsinkin jos harjoittajan taidot ovat puutteelliset.

Triage

hoitajien triagessa hoitajat arvioivat aluksi potilaat ja priorisoivat, missä järjestyksessä hoitohenkilökunta heidät näkee. Se alkoi yleistyä Isossa-Britanniassa 1980-luvun puolivälin tienoilla. Triage on kehittynyt ja nyt triage sairaanhoitajat toteuttavat ensihoitoa, kuten analgesiaa ja ensiapua.

vaikka triage-sairaanhoitajat noudattavat kansallisesti hyväksyttyjä Manchester triage-vuokaavioita (52 kehitettyä vuokaaviota), vaaditaan silti korkeatasoista kliinistä osaamista. Subash et al (2004) ehdottaa kehittäminen triage järjestelmän että team triage. He havaitsivat, että sairaanhoitajan ja lääkärin triage lyhensi merkittävästi aikaa lääkärin arviointiin, radiologiaan ja kotiutukseen. Yksi syy odotusaikojen lyhentämiseen on se, että monien pienten vammojen hoitaminen kestää yhtä kauan kuin niiden hoitaminen. Järjestelmä parantaa myös monialaista yhteistyötä ja viestintää.

monet vastaanottoyksiköt pääsevät nyt suoraan osastolle ja tämä on johtanut siihen, että hoitajien on arvioitava potilaat tarkasti ja priorisoitava heidän saapuessaan. Aika on arvokasta, kun potilas otetaan vastaan. Lähtötilannehavaintojen kirjaaminen ei enää riitä. Nykyisessä kliinisen tehokkuuden ja rahanarvon ilmapiirissä sairaanhoitajilta vaaditaan enemmän taitoa. He tarvitsevat vankkaa perusanatomian ja fysiologian tuntemusta helpottamaan havaintojen tulkintaa sekä yleisten sairauksien ja vammojen patologian ja hoitotyön hallintaa.

Resuscitation Councilin (2004B) tutkimus paljasti, että jopa 30 prosenttia tehohoitoon hakeutumisista oli estettävissä ja jopa 40 prosenttia myöhästymisistä. Tämä viittaa siihen, että potilasarviointia ei tehdä tehokkaasti.

sairaanhoitajien tulisi olla aloitteellisia lääkärintarkastuksessa. Vaikka on tunnustettu, että monet kriittisessä hoidossa ja asiantuntijatehtävissä olevat sairaanhoitajat tekevät näin, monilla yleisillä aloilla on vielä tämä muutos tekemättä. Tämä voi aluksi herättää pelkoa ja halveksuntaa toisissa, jotka väittävät, ettei tämä ole sairaanhoitajan tehtävä. Jos hoitaja on kuitenkin ensimmäinen henkilökunnan jäsen, jonka potilas tapaa, hänen tehtävänään on varmistaa, että saadaan tarkka alkukartoitus. Hoitajat ovat avainasemassa arvioitaessa haavoja ja päätettäessä, mitkä sidokset ovat sopivia. Ne ovat myös keskeisessä asemassa putoamisriskien arvioinnissa. Se ei siis ole niin suuri harppaus fyysisen arvioinnin tasolle, kunhan koulutus-ja kehitysasiat otetaan asianmukaisesti huomioon.

Hengitysarviointi on yksi alue, johon hoitajat voivat laajentaa käytäntöään. En väitä, että arviointi pitäisi tehdä vain kokeneiden sairaanhoitajien tai lähihoitajien, vaan jokaisen sairaanhoitajan pitäisi pystyä tekemään perusarvio.

katso, kuuntele ja tunne-lähestymistapa on edelleen voimassa. Hoitajien tulisi katsoa, mikä hengitystaajuus on, arvioida, kuinka hyvin rintakehän laajenee hengityksen helpottamiseksi, ja arvioida, liikkuvatko molemmat puolet rinnassa symmetrisesti. Epäsymmetria voi olla merkki rintakehän traumasta tai siitä, että keuhkorinta, ilmarinta tai pleuraeffuusio rajoittaa keuhkojen täyttä laajenemista. Diagnoosia tukisivat lyömäsoittimet ja rinnan auskultointi.

arviointia täydennetään kirjaamalla mahdolliset lisälihasten käyttö ja kehon asento, jotka molemmat voivat merkitä hengitysvaikeuksia. Keinulaudan hengitysrakenne voi auttaa tunnistamaan hengitysteiden tukkeutumisen. Cham et al (2002) huomauttaa, että interkostaalinen lihasten käyttö voi viitata akuutin hengitysasidoosin kehittymisen mahdollisuuteen.

tarkkaa arviointia ja priorisointia varten tarvitaan perustietoa anatomiasta ja fysiologiasta sekä halua tulkita annettuja tuloksia ja havaintoja. Hoitajan olisi tiedettävä hengityksen fysiologia tunnistaakseen, että lisälihasten käyttö osoitti hengitysvaikeuksia. Ayers et al (2004) uskovat sairaanhoitajien pitäisi kehittää taitoja, jotta he voivat nopeasti arvioida tehokkuutta potilaan hengitys.

veritulokset auttavat myös arvioinnissa. Historiallisesti näitä ovat tehneet myös muut lääketieteen ammattilaiset. Kuitenkin Richards et al (2004) korostaa, miten uudelleenjärjestely lääketieteellisen roolit on johtanut monia tehtäviä ja taitoja siirretään hoitohenkilökunnalle. Esimerkiksi verikaasut voivat olla korvaamattoman arvokkaita tuettaessa päätöstä lähettää potilas kiireelliseen nukutustarkastukseen. Akuuttia astmaa sairastavan potilaan verikaasu ja normaali tai koholla oleva hiilidioksidipitoisuus edellyttäisivät välitöntä Nukutusaineen tarkistusta ja mahdollisesti intubointia sekä koneellista tai ei-invasiivista ilmanvaihtoa. Vaikka hengitysnopeus, auskultaatio, lyömäsoittimet ja tunnustelu mahdollistavat ulkoisen hengityksen arvioinnin, valtimoverikaasujen saaminen mahdollistaa sisäisen hengityksen arvioinnin. Hätäkeskuksissa tehdyssä tutkimuksessa Cham (2002) havaitsi valtimoverikaasujen täydentävän potilaan arviointia.

verenkiertoelimistön arvioinnin tulisi ulottua verenpaineen ja pulssin kirjaamista pidemmälle. Verenpainelukemia on tulkittava ottaen huomioon kaikki potilaan mahdollisesti käyttämät lääkkeet.

pulssin laatu tulee arvioida kiinnittäen huomiota nopeuteen, rytmiin ja voimakkuuteen. Bradykardia voi olla seurausta akuutista sydäninfarktista; bradykardia tai takykardia voivat aiheuttaa hypotensiota ja romahdusta. Tämä voidaan todeta vain tekemällä tarkka arviointi ja esittämällä asianmukaisia kysymyksiä. 12-johtoisen EKG: n suorittaminen täydentää arviointia ja tarjoaa mahdollisuuden tunnistaa rytmihäiriöt, johtuvuushäiriöt, sydämen laajentuminen ja sydäninfarkti.

Smithin (2004) mukaan hoitajien, jotka hoitavat potilaita, joilla on akuutteja ruoansulatuskanavan yläosan verenvuotoja, tulee luottaa ABC-lähestymistapaan (hengitystiet, hengitys ja verenkierto) arvioinnissa ja hallinnassa ja heillä tulee olla perustavaa tietoa veren biokemiasta, koska nestetasapainon ja elektrolyyttien tarkka seuranta on välttämätöntä.

hoitajat kertovat usein olevansa huolissaan neurologisesta arvioinnista. Lower (2002) edistää yksinkertaista lähestymistapaa luottamuksen rakentamiseen. Jayaprakash and Coats (2004) tunnistaa vähintään neurologisia havaintoja, jotka olisi dokumentoitava, erityisesti potilailla, joilla on päävammoja, kuten Glasgow coma scale (GCS) – sisältää pupillin koon ja reaktiivisuus, raajojen liike, hengitysnopeus, syke, verenpaine, lämpötila ja veren hapen kyllästyminen. Tavoitteena on ehkäistä hypoksiasta tai hypotensiosta johtuvia sekundaarisia aivovammoja.

McLeod (2004) käsittelee useita mahdollisia syitä tajunnantasojen muuttumiseen, jotka ovat sekä intra-että extracraniaalisia. Crimlisk and Grande (2004) väittävät, että sairaanhoitajan tekemä neurologinen perusarvio on välttämätön kokonaisvaltaiselle hoidolle. On olemassa erilaisia työkaluja auttaa neurologinen arviointi, yleisimmin käytetty on GCS. McNarry and Goldhill (2004) tarkasteli joitakin arviointityökaluja ja vertasi niitä GCS: ään. Käytetystä välineestä riippumatta hoitajilla tulee olla arviointiin perustuva tietopohja, joka mahdollistaa havaintojen asianmukaisen tulkinnan.

laajentamalla sairaanhoitajan roolia myös fyysiseen arviointiin, myös kommunikaatiota parannetaan entisestään. Hoitaja pystyy antamaan potilaille enemmän tietoa, ja potilaiden ja omaisten huoliin voidaan puuttua nopeammin ja tehokkaammin. Redley et al (2003) tunnustavat, että tietojen antaminen on elintärkeää potilaille ja heidän perheilleen. Kun hoitaja on tehnyt tarkemman arvion potilaasta, hän pystyy paremmin antamaan nämä tiedot.

arviointityökalut

Neiderhauser ja Arnold (2004) toteavat, miten tärkeää on arvioida potilaiden terveysriskitilannetta ja interventioaiheita. Käytössä on laaja valikoima arviointivälineitä arvioinnin helpottamiseksi ja prosessin luotettavuuden varmistamiseksi.

Allen (2004) kertoo, miten arviointityökalut antoivat hänelle voimaa haastaa käytäntö. GOAL (Gwent Orientation and Awareness Listing) – arviointityökalua käytetään apuna akuuttien sairaalahoitojen psyykkisen tilan seulonnassa. Goalin todettiin olevan tehokas tunnistamaan potilaat, joilla on akuutin sisäänpääsyn aiheuttama suuntautumisen ja tietoisuuden menetys.

Carberry (2002) käsittelee kokemuksia MEWS-työkalun toteuttamisesta. Kuten taulukko 1, P35 osoittaa, potilaille annetaan pisteitä kliinisten parametrien mukaan (huomaa runsas hengitystaajuus). MEWS tarjoaa myös sairaanhoitajalle ohjeita siitä, miten potilaan arvioinnissa edetään: toista havainto tunnin sisällä; toista neljässä tunnissa; ota yhteyttä senior house officeriin potilaan täydellistä arviointia varten; ota sitten yhteyttä konsulttiin, joka soittaa, jos potilaan kliininen tila ei parane tai heikkenee edelleen. Tämä työkalu antaa hoitajalle kyvyn toimia hänen tai hänen kliinisten löydöstensä mukaan.

Allen (2004) toteaa, että jotta arviointiväline olisi tehokas, henkilöstölle on tiedotettava ja tiedostettava sen tavoite. Hyvän arviointivälineen pitäisi mahdollistaa tietojen tarkka kirjaaminen.

vaikka kokenut henkilökunta voi pystyä arvioimaan potilaita ja havaitsemaan ongelmat yhdellä silmäyksellä, useampi nuorempi sairaanhoitaja tai opiskelija tarvitsee ohjausta. Tämä on avainasemassa, koska vaikka arviointivälineiden tärkeys tunnustetaan, on olemassa vaara, että hoitaja tulee liian riippuvaiseksi niistä.

käyttäen MEWS: ää esimerkkinä, keskirintakipua poteva nuori mies voi näyttää takykardiaa vain sisäänottohetkellä. Tämän seurauksena hänen pistemääränsä olisi alhainen, mikä todennäköisesti edellyttäisi lisäarviointia neljä tuntia myöhemmin. Jos hoitaja suorittaa 12-johtoisen EKG: n, hän voi diagnosoida akuutin sydäninfarktin ja asettaa potilaan välittömään prioriteettiryhmään. Olennaista on käyttää tällaisia välineitä sellaisten potilaiden tunnistamiseen, joiden kliininen tila heikkenee tai jotka eivät parane varhaisesta puuttumisesta huolimatta.

the Resuscitation Council (RCUK, 2004) suosittelee, että ”käytössä olisi oltava varhaisvaroitusjärjestelmä sellaisten potilaiden tunnistamiseksi, jotka ovat kriittisesti sairaita ja siten vaarassa saada sydänpysähdyksen”. Sharpley and Holden (2004) totesi, että varhaisen varoituksen pisteytysjärjestelmän käyttöönotosta oli hyötyä, mutta myönsi, että sen toteuttaminen oli haastavaa.

kliininen tutkimus ja tekniikka

historiallisesti fyysinen arviointi on ollut hoitohenkilökunnan tehtävä. Ensihoidossa on tapahtunut tältä osin nopeita muutoksia, ja uusi ensihoitajan rooli on ollut tiennäyttäjänä. Sairaanhoitajien tulisi omaksua fyysisen arvioinnin rooli. Loveridge (2003) käsittelee lyömäsoittimien ja auskultoinnin kaltaisten taitojen hankkimista kliinisen käytännön kautta arvioinnin täydentämiseksi.

tekniikka on nyt vahvasti osa hoitotyötä. Pulssioksimetrejä käytetään usein täydentämään hengitysarviointia ja happihoitoa. Sairaanhoitajan on kuitenkin oltava tietoinen sudenkuopista, joita tämän laitteen käytöstä voi seurata, kuten aneemisten potilaiden ja nestevajauksesta tai vasokonstriktiosta kärsivien muuttuneista lukemista ja siitä, että kone ei erota oksihemoglobiinia ja karboksihemoglobiinia (American College of Surgeons, 1997).

elintoimintojen kirjaamisen edistyminen mahdollistaa sen, että hoitajat voivat seurata potilaita jatkuvasti, oli kyse sitten sydämen toiminnasta, valtimoverenpaineesta, keskuslaskimopaineesta tai hapen kyllästymisestä. Laitteen tuottamat tallenteet on tulkittava potilaan mukaan ja yhdessä muiden havaintojen kanssa. Huolena on, että hoitajat saattavat olla liian riippuvaisia teknologian käytöstä arvioinnin tekemisessä. Burman et al (2002) kuvaa, miten laitteisiin tottunut henkilökunta voi tuntea olonsa epävarmaksi arvioidessaan potilaita ilman näitä laitteita havaintojen validoimiseksi.

Future development

Yamauchi havaitsi tutkimuksessa, jossa tarkasteltiin työkokemuksen ja fyysisen arvioinnin välistä suhdetta (2001), että monet sairaanhoitajat kehittivät arviointitaitojaan työssä. Vaikka yleisesti tunnustetaan, että näin on, on selvä tarve valvoa sitä, mitä opitaan, jotta hoidon jatkuvuus ja laatu voidaan varmistaa.

yksi tapa saavuttaa tämä olisi ottaa käyttöön pätevyysperusteinen ohjelma, jossa käsitellään pääasiassa arviointia, vuorovaikutusta anatomian ja fysiologian, farmakologian, hoitotyön interventioiden ja potilaan arviointiin liittyvän teknologian kanssa. Osaamiskehyksen loppuun saattaminen johtaisi korkeasti koulutettuun hoitajaan, jonka hoidon johtaminen täydentäisi hänen tai hänen lääkärikollegoidensa hoitoa ja parantaisi näin potilasmatkan yleistä laatua.

osaaminen voitaisiin ryhmitellä yksilöllisiin kehon järjestelmiin oppimistarpeiden tunnistamisen ja sairauksien hallinnan helpottamiseksi. Osaamistason edetessä järjestelmät kuitenkin menisivät päällekkäin, kuten kliinisessä käytännössä. Ne koostuisivat oppimis-ja suoritustulosten sekoituksesta. Esimerkiksi oppimistulos tunnistaisi ulkoisen ja sisäisen hengityksen fysiologiset prosessit, kun taas suoritustulos olisi suorittaa asiantuntevasti hengitysvaikeuksissa olevan potilaan rintakehän auskultointi ja tulkita tulokset asianmukaisesti.

osaamisalueisiin kuuluvat sellaiset taidot kuin suonikanyyli, kanylaatio, valtimoverikaasut (verenkuvaus ja analysointi) sekä ECGs: n tallennus ja saaminen. Docherty (2003) toteaa 12-johtoisen EKG: n tallentamisen ja tulkinnan olevan keskeisessä asemassa rintakipua potevien potilaiden arvioinnissa ja hoidossa. Tätä tukee myös Harvey (2004), joka käsittelee angina pectoriksen potilaiden arviointia ja hoitoa. Sitä kuitenkin täydentää potilaan tarkka fyysinen arviointi.

Suorituskriteerit liitettäisiin useimpiin pätevyyksiin, ja niihin sisältyisi ehdotuksia siitä, miten saadaan näyttöä pätevyyden osoittamiseksi kyseisellä alalla. Todisteet voisivat olla kliinisestä käytännöstä, kirjallisuuskatsauksesta ja ehkä portfoliosta. Driscoll ja Tee (2001) määrittelevät portfolion edut ”profiiliksi, joka ei ainoastaan edistä alan ammattilaisten jatkuvaa ammatillista kehitystä ja elinikäistä oppimista, vaan tarjoaa näyttöä rekisteröinnin ylläpidosta”. Jo olemassa olevaa koulutusta voitaisiin hyödyntää näiden taitojen saavuttamisessa, nämä istunnot ovat välitöntä elämää ylläpitävää koulutusta, edistynyttä elämää ylläpitävää koulutusta, anafylaksian tunnistamista ja hallintaa sekä sairaan lapsen tunnistamista ja hallintaa.

voitaisiin väittää, että ensihoidon kehittymisen ja kehittymisen sekä sisäänottoyksiköiden kasvavien paineiden vuoksi looginen eteneminen olisi sairaanhoitajakonsultin roolin kehittäminen tällä alalla. Sairaanhoitajakonsultti olisi ihanteellinen henkilö viemään potilasarviointia eteenpäin ja innostamaan sairaanhoitajia sen soveltamisessa osoittaen, että voimme seistä tasavertaisina lääkärikollegoiden rinnalla. Nykyiset seniorihoitajat, joilla on tarvittava osaaminen ja kokemus, voisivat myös mentoroida nuorempia työntekijöitä.

ohjelman kehittäminen olisi aikaa vievää ja kovaa työtä. Esimerkiksi monialaisen työryhmän jäsenten välillä voi olla vaikeuksia päästä yhteisymmärrykseen, mutta vaivannäkö palkittaisiin ohjelman toteutuessa. Jotta ohjelma toimisi, henkilöstölle olisi varattava aikaa, ehkä kuukausittain, tavata ohjaajiaan ja tarkastella tehtäviään. Tämä olisi ongelma myös monilla muilla kliinisillä aloilla, joilla on liian vähän henkilökuntaa.

– Tämä artikkeli on kaksoissokkoutettu vertaisarvioiduksi.

aiheeseen liittyvät artikkelit ja linkit asiaankuuluville verkkosivuille KS. www.nursingtimes.net