Transcatheter mitraaliläpän Korvaushoidot

Transcatheter mitraaliläpän korvaushoidot (MVR) ovat viime aikoina nousseet jännittäväksi uudeksi eturintamaksi sydämen rakenteellisten interventioiden alalla. Vaikka transcatheter aorttaläpän korvaaminen (TAVR) on vakiintunut hoitovaihtoehto potilailla, joilla on oireenmukainen vaikea kalkkifinen aorttastenoosi, kokemus transcatheter MVR: stä on vielä varhaisessa vaiheessa. Tämän tekniikan kehittämisessä on ollut merkittäviä haasteita, mukaan lukien mitraaliläpän anatomian monimutkaisuus, johon liittyy satulan soikea muoto, subvalvulaarinen laite, vuorovaikutus vasemman kammion ulosvirtauskanavan (lvot) ja aorttaläpän kanssa, sekä transcatheter MVR-laitteiden suuri koko ja suuret implantoitavat katetrit. Tässä kehitysvaiheessa kaikki nämä rajoittavat toimitus lähestymistapa transapical useimmissa tapauksissa. Laaja valikoima mitraalipatologian, stenoosi useita mekanismeja regurgitaatio, lisää myös ongelmia venttiilin suunnittelu. Lisäksi transkatheter MVR-hoitoa harkitsevilla potilailla on yleensä suuri riski saada useita liitännäissairauksia, kuten hauraus, keuhkoverenpainetauti tai vaikea vasemman kammion systolinen toimintahäiriö, joista jokainen vaikuttaa negatiivisesti kliiniseen lopputulokseen. Näistä teknisistä, anatomisista ja kliinisistä rajoituksista huolimatta parin viime vuoden aikana on tapahtunut merkittävää edistystä.

katsaus tekniikkaan ja varhaisiin tuloksiin Transkatheter MVR: llä

tietylle potilaalle parhaiten sopivan transkatheter-sydänläpän tyyppi vaihtelee hoidettavan patologian mukaan.

Transcatheter MVR epäonnistuneissa kirurgisissa Bioprosteeseissa tai-renkaissa

potilaita, joilla oli epäonnistunut kirurginen mitraalinen bioprosteesi tai-rengas, on hoidettu tavanomaisten aortan transcatheter-sydänläppäläppälaitteiden off-label-käytöllä. Ennestään pyöreä runko, jonka kirurginen bioprosteesi ja jotkut kirurgiset renkaat voidaan käyttää laskeutumisalue ja tarjota ankkurointi ilmapallo laajennettavissa tai uudempia aortan transcatheter sydänläpän laitteita. Siksi aortan transkatheter sydänläpän tekniikkaa on käytetty tähän tarkoitukseen ennen kehitystä omistettu transkatheter sydänläpän laitteet suunniteltu erityisesti mitraaliasentoon. Transcatheter mitraaliläppä-in-venttiili ja venttiili-in-rengas on onnistuneesti suoritettu aortan transcatheter sydänläppä satoja potilaita ympäri maailmaa. Suurin osa raportoiduista tuloksista on peräisin tapausraporteista, tapaussarjoista ja VIVID-rekisteristä (Valve in Valve International Database).1-5 yleisimmin käytetyt transkatetriset sydänläpät ovat olleet Edwards SAPIEN-venttiiliperhe (Edwards Lifesciences; Irvine, CA) (Kuva 1). Useimmilla potilailla synnytystapa on ollut transapaattinen. Vaikka transseptaalinen lähestymistapa on omaksuttu enenevässä määrin, APIKAALISTA pääsyä käytettiin 80 prosentissa tapauksista VIVID Registryssä.5 yhdistetty päätetapahtuma 30 päivän eloonjäämiselle ilman keskivaikeaa tai vaikeaa mitraalista pulauttelua (MR) tai kliinisesti havaittavaa LVOT-tukkeumaa havaittiin 88, 8%: lla 349 venttiilistä ja 71%: lla 88 venttiilistä rengasta sisältävästä potilaasta, jotka arvioitiin takautuvasti VIVID Registryssä. Mitraali (mitraalinen implantaatio Transcatheter Venttiilit) tutkimus on prospektiivinen elintarvikkeiden ja lääkkeiden anto hyväksytty, lääkärin sponsoroima monikeskustutkimus, jossa arvioidaan turvallisuutta ja toteutettavuutta transcatheter MVR kanssa Edwards SAPIEN 3 venttiili kolmessa potilasryhmässä: native venttiilit vaikea mitral rengasmainen kalkkeutumista (MAC), epäonnistunut kirurgiset renkaat, ja epäonnistunut kirurginen bioprosteesi.6 transvenous transseptal lähestymistapa on toimitustapa valinta tässä tutkimuksessa ja on onnistuneesti käytetty. Ilmoittautuminen on käynnissä, ja on odotettavissa, että tämä kokeilu antaa tärkeää tietoa turvallisuudesta ja tuloksista transseptal transcatheter MVR. Taulukossa 1 on yhteenveto transcatheter MVR: n kliinisistä tutkimuksista, joissa potilaita rekrytoitiin tämän katsauksen julkaisuajankohtana. Nämä kokeet ovat toteutettavuusvaiheessa tällä hetkellä eikä niitä satunnaisteta.

Table 1: Transcatheter MVR Clinical Trials

• 18 vuotta tai vanhempi
• Vakava MR
• Suuri leikkausriski

8 vuotta tai vanhempi
• New York Heart Association (NYHA) ≥II
• kohtalainen tai vaikea/vaikea MR
• avoimen sydänleikkauksen Estoriski

• 18 vuotta tai vanhempi
• kliinisesti merkittävä oireenmukainen Mr
• avosydänleikkauksen suuri riski

• 18 vuotta tai vanhempi
• vaikea MR
• avoimen mitraalikirurgian suuri riski

twelve Transcatheter MVR (twelve, Inc; Redwood City, CA)

8-vuotias

Edwards sapien XT ja sapien 3 transkatetri sydänläppä (Edwards Lifesciences; Irvine, CA)

• 22 vuotta tai vanhempi
• NYHA ≥II
• vaikea MAC
• vaikea mitraalistenoosi tai vaikea MR, jolla on vähintään keskivaikea mitraalistenoosi
• erittäin suuri riski tavanomaiselle mitraalikirurgialle

transkatheter MVR natiivissa mitraaliventtiilissä

transkatheter-sydänventtiilin istuttaminen natiiviin mitraaliventtiiliin on huomattavasti haastavampaa kuin mitraaliventtiili-in-venttiili ja venttiili-in-rengas-toimenpiteet jos on teline, käyttäjä voi käyttää laskualueena uuden proteesin ankkuroimista. Suuri ongelma transcatheter MVR natiivi mitraaliventtiilit on lvot tukkeuma ulkonema laitteen osaksi lvot ja/tai siirtymä anterior mitraalinen seloste. Aikana kirurginen MVR, anterior mitraaliläpän leaftlet poistetaan usein lieventää LVOT tukos. Tyyppi transkatheter mitraaliläpän suunnittelu on patologia riippuvainen. MR-potilailla käytetään ja kehitetään uusia itsestään laajenevia nitinolikehyksisiä venttiilejä, joissa on ankkurointijärjestelmä. Sen sijaan vaikeaan kalksifiseen mitraaliläpän ahtaumaan käytetään pallolaajennettavia venttiilejä, pääasiassa aortan transcatheter-sydänläppää.

mitraalinen regurgitaatio

Useita Transcatheter sydänläppälaitteita, jotka on suunniteltu MR: n hoitoon, on kehitteillä. Useimmat niistä ovat arvioinnin alkuvaiheessa, ja niiden tekniset ja kliiniset tulokset ovat vaihtelevia. Muutamat niistä ovat isompien yritysten hankkimia,ja niitä arvioidaan jo varhaisissa toteutettavuustutkimuksissa.

CardiAQ-Edwards™ – transcatheter-mitraaliventtiili (Edwards Lifesciences; Irvine, CA), oli ensimmäinen transcatheter-sydänläppä, joka istutettiin perkutaanisesti ihmisen kotoperäiseen mitraaliläppään.7 ensimmäinen sukupolvi tehtiin sian sydänpussista, joka oli asennettu itsestään laajenevalle nitinolistentille (Kuva 1). Toisen sukupolven CardiAQ voidaan toimittaa transapical tai transfemoral transseptal lähestymistapa. Kolmeatoista potilasta on hoidettu erityiskäytössä: yksi ensimmäisen sukupolven ja loput 12 toisen sukupolven laitteella. Tekninen menestys, joka määritellään onnistuneeksi venttiilitoimitukseksi, venttiilien käyttöönotoksi ja jakelujärjestelmän hakemiseksi, saavutettiin 92%: ssa. Kaksi toimenpiteeseen liittyvää kuolemantapausta: yksi johtui vuorovaikutuksesta olemassa olevan mekaanisen aorttaläpän kanssa ja yksi malposition aiheuttamasta sekundaarisesta alilehtisen kalkkeutumisesta.8 AVUSTUSTUTKIMUS on aloitettu (Taulukko 1).

Medtronic Intrepid™ – transcatheter-sydänläppä (Medtronic; Minneapolis, MN) on itsestään laajeneva ulompi nitinolistentti, joka tarjoaa kiinnityksen ja tiivistyksen, ja Pyöreä sisempi stentti, jossa on 27 mm: n kolmilehtinen naudan sydänpussin venttiili, jonka tehokkaan aukon pinta-ala on 2,4 cm2 (Kuva 1). Venttiili on istutettu kautta transapical pääsy; transseptaalinen toimitus lähestymistapa on kehitteillä. Pilottitutkimuksessa on hoidettu 38 potilasta. Läppä otettiin onnistuneesti käyttöön 35 potilaalla,ja toimenpiteeseen liittyviä kuolemantapauksia oli 4. Oireet lievenivät 1: een(+) 3: sta ja 0: een 32: sta potilaasta, mikä johti 1: n tai useamman toimintakykyluokan oireiden lievenemiseen 21: llä 25: stä potilaasta, joista oli saatavilla kliinistä seurantatietoa.9 on aloitettu kliininen tutkimus (taulukko 1).

Tendyne™-Mitraaliläppäjärjestelmässä (Tendyne Holdings, LLC, Abbott Vascularin tytäryhtiö, Roseville, MN) on itsestään laajeneva nitinol-kaksoisrunko. Sisempi stenttirunko on pyöreä ja tukee kolmilehtistä sian perikardialäppää, jonka tehokkaan aukon pinta-ala on 3,2 cm2. Ulommassa stenttirungossa on D-muoto, joka mukailee mitraaliläpän rengasmuotoa. Ulommassa stentissä on polytereftalaattimansetti renkaan tiivistämistä varten. Sen ankkurointimekanismi on apinen lieka (Kuva 1). Venttiili toimitetaan transapical kautta 34 Fr vaippa. Ensimmäisten 30 globaalissa toteutettavuustutkimuksessa hoidetun potilaan tulokset julkaistiin hiljattain. Läppä asennettiin onnistuneesti 28 potilaalle (93, 3%). MR-arvo oli 1. asteen 1 potilaalla ja 0.asteen 27 potilaalla. Vaikka Society of Thoracic Surgeonsin kuolleisuusriski oli 7, 3%, sydänperäisiä kuolemia, aivohalvauksia tai sydäninfarkteja ei esiintynyt 30 päivän kohdalla. Leikkauksen jälkeisenä päivänä 13 oli yksi ei-sydänkuolema sairaalaperäisen keuhkokuumeen vuoksi.Tendynen Mitraaliläppäjärjestelmän laajennettu kliininen tutkimus on käynnissä (Taulukko 1).

kuva 1

Kalsifinen mitraaliläpän ahtauma

potilaat, joilla on vaikea kalsifinen mitraaliläpän ahtauma ja jotka eivät ole kirurgisen riskin vuoksi ehdolla tavanomaiseen mitraaliläpän leikkaukseen, on hoidettu onnistuneesti transkatetri MVR: llä aortan transkatetri-sydänläpän erityisluvalla. Suurin osa näistä potilaista on hoidettu pallolaajennettavilla venttiileillä. Viime aikoina uudemmat aortan transcatheter sydänläpän laitteet, kuten Lotus Edge venttiili (Boston Scientific; Marlborough, MA) ja Direct Flow (Direct Flow Medical; Santa Rosa, CA) on käytetty menestyksekkäästi vaikean MAC-infektion hoitoon. Tämä kokemus on kuitenkin rajoitettu harvoihin tapausraportteihin tällä hetkellä, 11 ja 12, eikä Suoravirtausventtiiliä ole enää saatavilla. TMVR MAC Global Registryssä luotiin keräämään tuloksia maailmanlaajuisesti suoritettujen samankaltaisten toimenpiteiden tuloksista, jotta voidaan paremmin ymmärtää sen turvallisuutta ja tehoa suuremmassa potilasjoukossa. Ensimmäisten 64 potilaan tulokset julkaistiin äskettäin. Transapista lähestymistapaa käytettiin 45, 3%: lla potilaista, transseptaalista 40, 6%: lla ja transatraalista lähestymistapaa 14, 1%: lla. Mitraaliläpän (Academic Research Consortium) kriteerien mukainen tekninen menestys saavutettiin 46 potilaalla 64: stä (72%), mikä rajoittui pääasiassa toisen transkatetrin sydänläpän tarpeeseen 11: ssä (17,2%). Toimenpiteen lopussa MV-gradientin keskiarvo oli 4 ± 2, 2 mmHg, MV-aukon pinta-ala oli 2, 2 ± 0, 95 cm2 ja paravalvulaarinen pulauttelu oli lievää tai sitä ei esiintynyt kaikilla potilailla. Kuudella potilaalla (9, 3%) oli venttiilin käyttöönoton jälkeen vaikea LVOT-tukkeuma, johon liittyi hemodynaamisia häiriöitä. 30 päivän kuolleisuus oli 29, 7% (kardiovaskulaarinen 12, 5% ja ei-sydämellinen 17, 2%).Hoitotulokset paranivat, kun kokemukset lisääntyivät, kun hoidettuja potilaita oli enemmän. Myöhemmässä 104 potilaan analyysissä arvioitiin tuloksia suhteessa kokemukseen ja jaettiin potilaat tertiileihin aikajärjestyksessä toimenpiteen päivämäärän mukaan. Suurin osa komplikaatioista ilmeni ensimmäisellä kolmanneksella potilaista. Tekninen menestys ensimmäisessä tertiilissä oli 62,5%, parani 84,4% toisella kolmanneksella ja oli 80% kolmannella tertiilillä. Kolmenkymmenen päivän kuolleisuus oli ensimmäisellä tertiilillä 37,5% ja väheni toisella tertiilillä 21,9%: iin ja viimeisellä tertiilillä 15%: iin. 30 päivän kohdalla 29 37 potilaasta (78%), joilla oli 30 päivän kliiniset seurantatiedot, olivat NYHA-luokassa I tai II.14 MITRAALITUTKIMUKSESSA arvioidaan prospektiivisesti Edwards SAPIEN XT: n ja SAPIEN 3: n turvallisuutta ja toteutettavuutta potilailla, joilla on vaikea natiivi mitraalitauti ja vaikea MAC, jotka eivät ole ehdokkaita tavanomaiseen kirurgiseen MVR: ään. Ilmoittautuminen alkoi helmikuussa 2015 ja on tällä hetkellä käynnissä 10 osallistuvassa kohteessa.6

miten potilaita arvioidaan Transcatheter mitraaliläpän Korjauksen tai vaihdon yhteydessä?

potilaat, joilla on oireinen vaikea mitraaliläppäsairaus ja jotka eivät ole ehdolla tavanomaiseen avoimeen mitraaliläppäleikkaukseen, voivat kliinisessä tutkimuksessa hakea mitraaliläpän korjausta tai MVR: ää. Tässä transcatheter MVR: n kehityksen varhaisessa vaiheessa transcatheter MVR: n turvallisuudesta ja tehosta ei ole varmuutta. Sen sijaan transcatheter mitraaliläpän korjaus Mitraclipillä (Abbott; Abbott Park, IL) on osoittautunut samanlaiseksi oireiden ja selviytymisen parantumiseksi verrattuna leikkaukseen, vaikka Mr-jäännös on korkeampi.15 siksi, rajoitetuilla transcatheter MVR-tiedoilla tämän tarkastelun julkaisuhetkellä, transcatheter mitraaliläpän korjaus Mitraklipillä tulisi olla ensimmäinen valinta potilaille, joilla on suotuisa anatomia ja jotka täyttävät kliiniset käyttöaiheet ohjeiden mukaan. Taustalla oleva patologia on rooli päätettäessä transcatheter korjaus vs. korvaaminen, koska korjaus MitraClip on hyväksytty vain ensisijainen MR Yhdysvalloissa. Transcatheter mitraaliläpän korjauksen roolia sekundaarista MR: ää sairastavilla potilailla arvioidaan coapt-tutkimuksessa (Cardiovascular Outcomes Assessment of the MitraClip Percutaneous Therapy for Heart Failure Patients With Functional Mitral Regurgitation). Siksi potilaita, joilla on sekundaarinen MR, joilla on suotuisa anatomia Mitraklipille, tulee harkita COAPT-tutkimukseen osallistumista. Transcatheter MVR-kliiniseen tutkimukseen osallistumista voidaan harkita potilailla, joilla on sekundaarinen MR-arvo ja joilla on epäsuotuisa anatomia mitraaliläpän korjaus Mitraklipillä.

kun rakenteellinen sydänryhmä on arvioinut potilaat ja kun heitä on pidetty huonoina leikkauskohteina ja mitraaliläpän korjauskohteina, otetaan sydämen tietokonetomografiakuvaus mitraaliläpän renkaan koon, mac: n esiintymisen, läppäimplantin mallinnuksen ja transkatetrin MVR: n aiheuttaman LVOT-tukoksen riskin arvioimiseksi. Potilaat, joilla on vaikea kalksifinen mitraalistenoosi tai pulauttelu vaikean Macin kanssa, tulee ottaa mukaan MITRAALITUTKIMUKSEEN tai muuhun tutkimukseen, jos sellainen on saatavilla. Potilaiden, joilla on MR ilman MAC, voidaan harkita osallistuvan mihin tahansa kliiniseen tutkimukseen, jossa arvioidaan mitraaliasentoon suunniteltuja sydämen läpän Transcatheter-mittalaitteita.

Next Steps

tärkeä seuraava askel kliinikoille on harkita potilaiden lähettämistä transkatheter MVR-kliinisiin tutkimuksiin. Mitraalilaitteita ei ole vielä tarpeeksi hyvin kehitettyjä tai hyväksyttyjä käytettäväksi käytännössä missään päin maailmaa. Transcatheter MVR: n kehittäminen on vaikeampaa kuin TAVR: n ja onnistuu vain, jos tuemme kliinisiä tutkimuksia.

päätelmät

Transkatheter MVR on kehittymässä vaihtoehdoksi potilaille, joilla on vaikea mitraaliläppäsairaus ja jotka ovat huonokuntoisia tai joilla on suurentunut riski tavanomaiseen mitraaliläppäleikkaukseen. Tämä kenttä on varhaisessa vaiheessa, ja edistyminen on huomattavasti hitaampaa kuin TAVR: n kehitys mitraaliläpän anatomian ja patologian monimutkaisuuden vuoksi. Olemme oppineet tärkeitä asioita tämän varhaisen kokemuksen aikana. Tällä hetkellä käytettävissä olevalla teknologialla on merkittäviä haasteita. Parannetut ja vähemmän tilaa vievät venttiilit ja Toimitustavat voivat parantaa teknistä menestystä. Parempi ymmärrys siitä, millaista antikoagulanttia tarvitaan transcatheter MVR: lle, on vasta kehittymässä. Optimoimalla potilaan valintaprosessin käyttämällä multimodaalisuuden kuvantamistyökaluja tarkasti mitata renkaan koko ja arvioida riskiä lvot tukkeuma on välttämätöntä minimoida komplikaatioita.

1. Cheung A, Webb JG, Barbanti M, et al. 5 vuoden kokemus transkatetrin transapisesta mitraaliventtiili-in-venttiili-implantaatiosta bioprosteettisen venttiilin toimintahäiriön varalta. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 1759-66.
2. Bouleti C, Fassa AA, Himbert D, et al. Transfemoral implantaatio transcatheter sydänläpät heikkenemisen jälkeen mitral bioprosteesi tai edellinen rengas mitätöidä. JACC Cardiovasc Interv 2015; 8: 83-91.
3. Eleid MF, Cabalka AK, Williams MR, et al. Perkutaaninen transvenous Transseptal Transcatheter venttiili istuttaminen epäonnistunut Bioprosteettiset Mitraaliläpät, rengas Mitraaliläpät, ja vakava mitraali rengasmainen kalkkeutuminen. JACC Cardiovasc Interv 2016; 9: 1161-74.
4. Dvir D, Webb J, Schäfer U, et al. TCT-797 Transkatheter mitraaliventtiili-in-venttiili / venttiili-in-rengas Implantaatiot rappeuttavat leikkauksen jälkeiset Venttiilit: Tulokset globaalista venttiili-venttiili-rekisteristä. J Am Coll Cardiol 2012; 60 (Suppl B): B232.
5. Dvir D. Transcatheter mitraaliventtiili-in-venttiili ja venttiili-in-rengas Implantaatiot. Tiedot on esitetty Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2016 2016-julkaisussa.
6. Guerrero M. Mitral implementation of TRAnscatheter venttiilit (MITRAL) (ClinicalTrials-verkkosivusto). 2016. Saatavilla: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02370511. Accessed March 29, 2017.
7. Søndergaard L, De Backer O, Franzen OW, et al. Ensimmäinen Transfemoraalinen Cardiaq-mitraaliläpän implantaatio ihmisellä. Circ Cardiovasc Interv 2015; 8: e002135.
8. Ussia G. CardiAQ-Edwards: Design and Clinical Trial Updates. Tiedot on esitetty Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2016-tapahtumassa.
9. Reardon M. Transcatheter mitraaliläpän vaihto Medtronic Intrepid-järjestelmällä. Tiedot esiteltiin STS / AATS Tech-Con-kokouksessa 2017.
10. Muller DW, Farivar RS, Jansz P, et al. Transcatheter mitraaliläpän korvaaminen potilailla, joilla on oireinen mitraalinen regurgitaatio: Maailmanlaajuinen toteutettavuustutkimus. J Am Coll Cardiol 2017; 69: 381-91.
11. Mellert F, Sinning JM, Werner N, et al. Ensimmäinen ihmisen transapical mitraaliläpän vaihto käyttäen Direct Flow Medical® aorttaläpän proteesia. Eur Heart J 2015;36:2119.
12. Lim ZY, Boix R, Prendergast B, et al. Ensimmäinen raportoitu tapaus, jossa transcatheter mitraaliläpän implantaatio tapahtui mitraalisessa rengasmaisessa kalkkeutumassa, jossa venttiili on täysin uudelleen sijoitettavissa ja itsestään laajeneva. Circ Cardiovasc Interv 2015; 8: e003031.
13. Guerrero M, Dvir D, Himbert D, et al. Transcatheter mitraaliläpän vaihto natiivissa mitraaliläpän sairaudessa, johon liittyy vaikea mitraaliläpän kalkkiutuminen: tulokset ensimmäisestä Global Multicenter Registrystä. JACC Cardiovasc Interv 2016; 9: 1361-71.
14. Guerrero M. Transcatheter mitraaliläpän vaihto natiivissa mitraaliläpän taudissa, johon liittyy vaikea Mitraalirenkaan rengasmainen Cacification. Tiedot esitetty EuroPCR 2016-tapahtumassa.
15. Feldman T, Kar s, Elmariah s, et al. Satunnaistettu Vertailu Percutaneous korjaus ja leikkaus Mitral Regurgitation: 5-vuoden tulokset EVEREST II. J Am Coll Cardiol 2015;66: 2844-54.

kliiniset aiheet: Sydänkirurgia, sydämen vajaatoiminta ja kardiomyopatiat, invasiivinen kardiovaskulaarinen angiografia ja toimenpiteet, noninvasiivinen kuvantaminen, keuhkoverenpainetauti ja laskimotromboembolia, läppävika, aortan leikkaus, sydänkirurgia ja sydämen vajaatoiminta, sydänkirurgia ja VHD, akuutti sydämen vajaatoiminta, keuhkoverenpainetauti, toimenpiteet ja kuvantaminen, interventiot ja rakenteellinen sydänsairaus, mitraalinen pulauttelu

Asiasanat: Aortic Valve, Aortic Valve Stenosis, Bioprosthesis, Comorbidity, Constriction, Pathologic, Heart Failure, Hemodynamics, Hypertension, Pulmonary, Mitral Valve, Mitral Valve Annuloplasty, Mitral Valve Stenosis, Mitral Valve Insufficiency, Myocardial Infarction, Pericardium, Stents, Stroke, Surgeons, Tomography, Transcatheter Aortic Valve Replacement

< Back to Listings