Tuoreen pakastetun plasman kliininen teho verrattuna hyytymistekijäkonsentraatteihin koagulopatian hoidossa potilailla, joilla on massiivinen verenvuoto | Medicina Intensiva

Perioperatiivinen käyttöaihe hyytymistekijätäydennykselle

leikkaus ja massiivinen trauma, liittyy usein merkittävään hemostaattisen kapasiteetin heikentymiseen, joka johtuu menetyksestä, kulutuksesta, endogeenisestä estosta (proteiini C-reitin kautta), hyytymistekijöiden laimentumisesta ja hyytymien lisääntyneestä hajoamisesta (fibrinolyysi). Hemostaattinen hoito potilailla, joilla ei ole ennestään hemostaattisia häiriöitä, pyrkii korvaamaan keskeiset komponentit (hyytymistekijät ja muut veren komponentit) siirtämällä allogeenisia verituotteita, mukaan lukien tuore jäädytetty plasma (FFP), trombosyyttikonsentraatti (PC), punasolut (RBC) ja joissakin maissa kryopresipitaatti tai hyytymistekijäkonsentraatti. Yleisimmin kyse ei ole hyytymistekijöiden ennalta ehkäisevästä antamisesta supranormaaleille tasoille, vaan kriittisesti alentuneen hyytymistekijöiden aktiivisuuden tai tasojen korjaamisesta.1 koagulopatia on vahvistettava nopeasti, jotta estetään raskauttava verinen noidankehä, joka johtaa massiiviseen verenvuotoon ja massiiviseen verensiirtoon.1,2 on huomattava, että fibrinogeeni on ensimmäinen hyytymistekijä, joka laskee suboptimaaliselle tasolle varhain verenvuodon ja laimentavan koagulopatian aikana; fibrinogeenilisää suositellaan siksi varhain potilailla, joilla on merkityksellinen verenvuoto, jotta plasman fibrinogeenipitoisuudet pysyvät yli 1, 5–2, 0 g/L. 1 trombiinin syntyyn tarvittavat hyytymistekijät laskevat suboptimaaliselle tasolle myöhään; protrombiinikompleksilisää ei siksi suositella ensilinjan hoitona verenvuotopotilaille.

vaihtoehdot hyytymistekijätäydennykselle

tyypillisesti standardivalmiste FFP sisältää 2, 0 g / L fibrinogeeniä (vastaa 0, 6 g 300 ml: n yksikössä) sekä muita plasman pro – ja antikoagulanttitekijöitä, akuutin vaiheen proteiineja (sytokiineja), elektrolyyttejä, immunoglobuliineja ja albumiinia. Pitoisuudet ovat heterogeenisiä luovuttajan ja valmistustavan mukaan.

pastöroitu ja kylmäkuivattu ihmisen fibrinogeenikonsentraatti saatetaan yleensä käyttövalmiiksi 50 ml: ssa steriiliä vettä niin, että lopullinen pitoisuus on 20 g / L (10 kertaa suurempi kuin FFP). Jokainen fibrinogeenikonsentraattipullo sisältää noin 1, 0 g fibrinogeeniä sekä albumiinia, l-arginiinihydrokloridia, natriumkloridia ja natriumsitraattia. Fibrinogeenikonsentraatin tarjoama konsentroitu fibrinogeeniannos voisi olla FFP: tä parempi plasman fibrinogeenipitoisuuksien palauttamisessa, koska fibrinogeenipitoisuus on nopea (sulamaton), tilavuus pienenee (infuusioajat nopeutuvat) ja turvallisuus paranee.3

Protrombiinikompleksikonsentraatit (PCC) sisältävät hyytymistekijöitä II, VII, IX ja X valmistusprosessista riippuen, mutta suurempia pitoisuuksia kuin FFP: ssä. Perioperatiivisessa verenvuototautia (PCC), joka sisältää aktivoituja hyytymistekijöitä (hyytymistekijä kahdeksan ohittavaa aktiivisuutta), ei käytetä rutiininomaisesti.

kliininen rutiini heikosta tehosta huolimatta

FFP: n kliininen käyttö komponenttihoidossa on lisääntynyt viimeisten neljän vuosikymmenen aikana. Raportit korkean FFP:RBC-suhdeluvun menestyksestä saattavat olla syynä tähän nousuun. Kaikista toimenpiteistä saatavan hyödyn tulisi olla riskejä suurempi: FFP: hen on liittynyt suurentunut sairastuvuuden ja kuolleisuuden riski.4 FFP: n tehokkuutta perioperatiivisessa ympäristössä tai sen asianmukaista annostelua massiivisessa verensiirrossa tukevaa näyttöä on kyseenalaistettu 3,5: aiemmissa systemaattisissa arvioinneissa todettiin, että FFP: n teho oli epäjohdonmukainen kaikissa arvioiduissa tuloksissa. Kaiken kaikkiaan FFP: llä oli positiivinen vaikutus 28 prosentilla ja negatiivinen vaikutus 22 prosentilla tuloksista. FFP: n vähentämisestä kuolleisuutta oli vain vähän näyttöä: 50% tuloksista liittyi FFP: hen vähentyneenä kuolleisuutena (tyypillisesti trauma/massiivinen verenvuoto), kun taas 20%: iin liittyi lisääntynyt kuolleisuus (tyypillisesti kirurginen/ei-massiivinen verenvuoto). Fibrinogeenikonsentraatin tehosta saatiin jatkuvasti positiivista näyttöä, eikä haittavaikutuksia raportoitu. Verrattaessa FFP: tä fibrinogeenikonsentraattiin jälkimmäinen oli parempi, kun >50% tuloksista mitattiin verenhukan vähenemistä, allogeenisen verensiirron tarvetta, tehohoitoyksikön ja sairaalassaolon pituutta ja plasman fibrinogeenipitoisuuksien nousua. Cochrane-katsauksessa arvioitiin fibrinogeenikonsentraatin käyttöä verenvuotopotilailla sillä perusteella, että se näyttää vähentävän verensiirtojen tarvetta, mutta lisätutkimukset ovat aiheellisia sen haittojen ja hyötyjen osoittamiseksi.6 on kuitenkin huomattava, että tällä hetkellä ei ole näyttöä siitä, että muut hoidot, kuten terapeuttinen plasma tai kryopresipitaatti, olisivat turvallisempia tai tehokkaampia hankitun verenvuodon hoidossa.

FFP: n kliininen tehokkuus on huonompi kuin PCC: n, esim.varfariinin kääntymisskenaariossa.1 FFP: n tehoa PCC: hen verrattaessa ei ole näyttöä trombiinisukupolven palautumisessa, jos se vähenee massiivisessa verenvuodossa. Tällä hetkellä ei ole saatavilla hyytymistekijäkonsentraatteja, esimerkiksi hyytymistekijälle V, XI. massiivisen verensiirron jälkeen nämä entsyymit voidaan korvata vain FFP-verensiirrolla.7,8

parhaan saatavilla olevan tieteellisen näytön näkökulmasta päätelmä voisi olla seuraava: todistusnäyttö ei näytä tukevan FFP: n kliinistä tehokkuutta kirurgisten / massiivisten traumapotilaiden hoidossa ja viittaa siihen, että se voi olla haitallista. Näyttöön perustuvan lääketieteen menetelmän mukaan olisi järkevää suositella, että FFP: tä ei käytettäisi fibrinogeeni-ja protombiinikompleksikorvaushoitoa koskevien kliinisten tutkimusten ulkopuolella, kunnes uudet tiedot osoittavat, että plasmaa voidaan käyttää verenvuotopotilaiden koagulopatian hoitoon. Tällä hetkellä on käynnissä 4 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta, joissa tutkitaan terapeuttisen plasman tehoa ja turvallisuutta verrattuna muihin saatavilla oleviin hemostaattihoitovaihtoehtoihin fibrinogeenilisän osalta; tietoja ei ole vielä julkaistu.

tilavuushoito vaikeassa verenvuodossa

massiivisten verensiirtojen suhdelähtöisten protokollien avulla saadaan noin 600 ml jokaista FFP: n, PUNASOLUYKSIKÖN ja PC: n yhdistelmää kohti. Näiden kolmen allogeenisen verivalmisteen käyttövalmiiksi saattaminen johtaa punasolujen, verihiutaleiden ja fibrinogeenien laimenemiseen 9; koagulopatian riittävä ja oikea-aikainen korjaaminen ei ole mahdollista. Verenhukasta johtuva absoluuttinen hypovolemia ei ole suositeltava käyttöaihe FFP8: lle; turvallisempia vaihtoehtoja kolloidisilla/kristalloidisilla liuoksilla on olemassa.1 eurooppalaiset traumasuositukset suosittelevat, että plasmansiirtoa vältetään potilailla, joilla ei ole merkittävää verenvuotoa (Luokka 1B) hypovolemiasta riippumatta.10 tuoreimmat tiedot FFP: n suotuisista vaikutuksista glykokalyksiin puuttuvat päästä päähän-vertailusta albumiiniin ja synteettiseen kolloidiseen liuokseen, joiden on myös osoitettu suojaavan endoteelin limakalvoa.

kustannustehokkuus

FFP-suhdelähtöisen verensiirtoprotokollan kustannustehokkuutta ei ole vielä tutkittu.1 seuranta-ohjattu tavoitteellinen hallinta algoritmeja ensisijaisesti käyttäen hyytymistekijäkonsentraatteja ja välttää allogeenisia verituotteita, kuten FFP voi vähentää kustannuksia trauma, sydänkirurgia ja maksansiirto.1 huomionarvoista on, että kokonaiskustannusten on todettu alentuneen hyytymistekijätiivisteiden ja viskoelastisten testien suorien kustannusten noususta huolimatta.

johtopäätös ja näkymät

on olemassa vähän korkealaatuista näyttöä, joka raportoi FFP: n kliinisestä tehokkuudesta perioperatiivisessa tai massiivisessa traumaympäristössä, huolimatta sen pitkästä käyttöajasta. Kontrolloidut tutkimukset, joissa käytetään voimakasta sokkoutusta ja satunnaistamista, ovat perusteltuja.

tällä hetkellä FFP: tä käytetään liikaa, FFP: tä käytetään väärin volyymikorjaukseen, hemostaattisen hoidon käyttöaiheen arvioimiseksi tarvittavia laboratorioparametreja käytetään liian vähän (esim.fibrinogeenipitoisuus tai fibrinogeenipolymerointi; trombiinin generaatiopotentiaali), plasman verensiirtoon liittyviä haittavaikutuksia ja haittoja ei seurata eikä oteta huomioon.

yksilöllinen, rationaalinen plasmansiirtokäyttäytyminen ja käyttöaiheen, tehon huolellinen seuranta (esim. laboratorioparametrit ennen verensiirtoa ja sen jälkeen) sekä haittavaikutukset voivat auttaa parantamaan hoidon laatua ja potilasturvallisuutta.

lopulliset suositukset siitä, milloin plasmaa tulee käyttää ja milloin hyytymistekijäkonsentraatit on esitetty taulukossa.

Conflicts of interest

SKL has received travel reimbursement and speakers fees for lecturing from Biotest, Octapharma, Baxter and CSL Behring; matkakorvaus ja kunnia konsultoinnista Biotestin neuvottelukunnassa; ja rajoittamattomat koulutusapurahat verkko-oppimisalustalle, ”perioperative bleeding”, CSL behringiltä mm.