Ummetuksen arviointi

diagnostinen lähestymistapa

ummetuksen perusteellinen tutkimus voi olla tarpeen kahdesta syystä: 1) systeemisen sairauden tai suoliston rakenteellisen häiriön poissulkemiseksi tai 2) taustalla olevan patofysiologisen prosessin selventämiseksi, kun ummetus ei tehoa yksinkertaiseen hoitoon.

aikuiset

historia

arviointi alkaa selventämällä, mitä potilas tarkoittaa ”ummetuksella.”Arvio sisältää suolen toiminnan luonteen (koko, johdonmukaisuus, taajuus) ja valituksen keston.

akuutti ummetus liittyy useammin elimelliseen sairauteen kuin pitkään jatkunut ummetus. On tärkeää selvittää, onko potilaalla ollut neurologisen, endokriinisen tai metabolisen häiriön merkkejä ja oireita. Potilaalta on kysyttävä ”punaisista lipuista”, jotka viittaavat taustalla olevan ruoansulatuskanavan orgaanisen häiriön esiintymiseen. Tärkeitä punaisia lippuja ovat vatsakipu, pahoinvointi, kramppeja, oksentelu, laihtuminen, melena, peräsuolen verenvuoto, peräsuolen kipu ja kuume.

ensimmäisen käynnin aikana on hyvä selvittää potilaan työ -, syöminen-ja suolistotottumukset. Kysymyksiä olisi kysyttävä ravintokuidun saanti, taso liikuntaa, ja lääkkeiden käyttö, mukaan lukien over-the-counter aineet (esim., laksatiivit, vitamiinit, vismuttiyhdisteet). Potilaan näkökulma ja huolet on selvitettävä, ja on hankittava huolellinen psykososiaalinen historia, jossa kiinnitetään huomiota masennukseen, ahdistukseen ja stressinhallintaan.

lääkärintarkastus

lääkärintarkastus on suunnattu ummetuksen taustalla olevien syiden tunnistamiseen. Potilaan paino kirjataan, ja yleinen ravitsemustilanne kirjataan. Potilaan iholta tarkistetaan kalpeus ja kilpirauhasen vajaatoiminnan merkit (esim.vähentynyt karvoitus, ihon kuivuus, kiinteä turvotus), ja vatsasta tutkitaan massat, turvotus, arkuus ja korkeat tai poissaolevat suoliäänet. Peräsuolitutkimukseen kuuluu massojen, peräaukon ja perianaalin halkeamien, tulehduksen sekä ampullan kovan ulosteen huolellinen tarkastus ja tunnustelu. Ulosteen väri ja johdonmukaisuus on huomattava.

neurologinen tutkimus on tehtävä fokaalisen vajauksen ja syvän jännerefleksin viivästyneen relaksaatiovaiheen löytämiseksi (kilpirauhasen vajaatoimintaan viittaava). Potilaalle tulee myös arvioida masennuksen, ahdistuksen ja somatisaation merkkejä.

diagnostiset tutkimukset

laboratoriotutkimukset ja paksusuolen kuvantaminen ovat tarkoituksenmukaisia silloin, kun ummetus on jatkuvaa eikä konservatiivisella hoidolla saada vastetta, tai kun epäillään tiettyä häiriötä. Laboratoriokokeet voivat sisältää täydellinen verenkuva ja kilpirauhasen stimuloiva hormoni, kalsium, glukoosi, kalium, ja kreatiniini tasot. Ulosteesta pitää tutkia okkulttinen veri.

joustava sigmoidoskopia ja kolonoskopia ovat erinomaisia tunnistamaan suolta kaventavia tai tukkivia leesioita. Kolonoskopia, jos helposti saatavilla, on tutkimus valinta aikuisilla potilailla, joilla on ummetus, joilla on raudanpuute anemia, positiivinen guaiac jakkara testi, tai ensimmäisen asteen sukulainen paksusuolen syöpä.18 vaihtoehtoinen tutkimus on barium peräruiske ja joustava sigmoidoskopia, yhdistelmä, joka voi osoittaa mahdollisesti diagnostisia ominaisuuksia, kuten paksusuolen laajentuma ja strictures19.

Jos ummetuksen ulkoiset ja mekaaniset syyt on suljettu pois laboratoriotutkimuksissa ja paksusuolen kuvantamisessa, on tehtävä täydellinen fysiologinen arviointi. Mahdollisia testejä ovat anaalimanometria, ilmapallon lisäys, ulostaminen ja paksusuolen kauttakulkututkimukset.

Anaalimanometriaa tehdään peräaukon sulkijalihaksen, lantionpohjan ja niihin liittyvien hermojen arvioimiseksi. Peräaukkoon työnnetään erityinen paineherkkä katetri, jolla mitataan sulkijalihaksen lepopaineita ja puristuspaineita. Lisääntynyt peräaukon sulkijalihaspaine liittyy usein lantionpohjan toimintahäiriöön. Anorektaalisen manometrin pääasiallinen tarkoitus kroonisen ummetuksen yhteydessä on kuitenkin sulkea pois aikuisiän tai lyhyen segmentin Hirschsprungin tauti (synnynnäinen megakooloni), jota olisi syytä epäillä, jos ei ole rectoanal inhibitory reflex.

ilmapallo on yksinkertaisin ja ehkä fysiologisin testi peräsuolen evakuoinnin osoittamiseksi. Tutkimuksissa on havaittu, että terveet vapaaehtoiset voivat karkottaa ilmapallon, kun taas useimmat lantionpohjan toimintahäiriöistä kärsivät potilaat eivät.8, 20

ulostus-ja paksusuolen transitotutkimukset ovat erityisen hyödyllisiä potilailla, joilla on vaikea ummetus tai lantionpohjan häiriöitä. Videodefecography on suunniteltu erityisesti arvioimaan evakuointihäiriöitä, kuten peräsuolen esiinluiskahdusta ja rectocelea.21 tässä tutkimuksessa potilaan peräsuoli on täynnä paksuuntunut barium (simuloida johdonmukaisuutta jakkara). Tämän jälkeen potilas istuu vedellä täytetyn vessan päällä ja tarkastetaan sivusuunnassa läpivalaisun avulla. Näkemyksiä saadaan potilaan ollessa levossa, puristaen suolen toiminnan lykkäämiseksi ja rasittaen peräsuolen evakuoimiseksi.8

paksusuolen transitiotutkimuksissa otetaan vatsaröntgenkuvat sen jälkeen, kun potilas on niellyt kapselin, joka on täytetty röntgensäteitä läpäisemättömillä merkkiaineilla. Normaaleilla ihmisillä useimpien merkkiaineiden pitäisi kulkea 5. päivään mennessä; potilaalla, jolla on hidas paksusuolen kauttakulku, markkerit hajaantuvat koko paksusuoleen. Jos potilaalla on lantion ulostulotukos, yli 20 prosenttia markkereista pysyy peräsuolessa.9,17,18

suositeltava lähestymistapa ummetuksen arviointiin ja hoitoon aikuisilla on esitetty kuvassa 122 .

lapset

lasten ummetuksen lähestymistavassa on mielenkiintoinen kahtiajako: erotusdiagnoosi on pitkä, mutta todennäköisyys toteuttaa laaja poissulkeva arviointi on pieni.11

historia

perusteellinen historia suositellaan osana täydellistä arviointia (Taulukko 5).2 oireiden perusteella voi olla mahdollista rajata erotusdiagnoosi tiettyyn anatomiseen tai patofysiologiseen häiriöön (Taulukko 6).7

ummetus alkaa usein siirryttäessä äidinmaidosta äidinmaidonkorvikkeeseen tai rasittuneista elintarvikkeista pöytäruokiin. Lehmänmaito on kaikkein ummetusta aiheuttava osa pienen lapsen ruokavaliota.11 siirtyminen päiväkotiin tai kokopäiväkouluun, mistä seuraa yksityisyyden menetys, voi olla ummetukseen myötävaikuttava tekijä.

mahdollisuuksien mukaan perhettä tulisi pyytää laatimaan viiden – seitsemän päivän oireilu-ja laihdutushistoria ennen toimistokäyntiä. Ulosteen esiintymistiheys ja luonne on kirjattava yhdessä kipujaksojen kanssa. Ulosteen pidättäminen ja säilyttäminen voi tapahtua, kun lapsi yrittää välttää tuskallista ulostamista. Eräässä tutkimuksessa 23 63 prosentilla ummetuksesta ja likaisuudesta kärsivistä lapsista oli kivulias ulostaminen,joka alkoi ennen kolmen vuoden ikää.

lääkärintarkastus

elimellisen häiriön löytämiseksi on tehtävä täydellinen lääkärintarkastus (Taulukko 7).2 lapsuuden toiminnallinen ummetus on kliininen diagnoosi, joka usein voidaan tehdä perusteella tyypillinen historia ja pohjimmiltaan normaali lääkärintarkastus. Ulosteen massa suprapubic alue on todistettavissa useimmilla lapsilla, jotka esittävät ummetus.24

perianaalialueen ulkoinen tutkiminen ja vähintään yksi peräsuolen digitaalitutkimus ovat välttämättömiä. Eräässä tutkimuksessa 25, jossa arvioitiin perusterveydenhuollon lääkäreiden suorittamien peräsuolen digitaalitutkimusten yleisyyttä, havaittiin, että tätä tutkimusta ei tehty ennen lähetettä 77 prosentilla kroonista ummetusta sairastavista lapsista; näistä lapsista 54 prosentilla todettiin ulosteen impakti .

on tärkeää etsiä merkkejä selkärangan dysraphism, kuten aistien ja motoristen alijäämien, virtsankarkailu, poissa kremasteric refleksi, pigmentary poikkeavuuksia, ja hiusten tufts sacrococcygeal alueella. Muiden punaisten lippujen, kuten kasvun viivästymisen, pitäisi herättää epäilyksiä malabsorptiivisesta häiriöstä (esim.keliakia, kystinen fibroosi).24

diagnostiset tutkimukset

ummetusta sairastavilla lapsilla alkuhistoriassa ja lääkärintarkastuksessa ei yleensä ilmene muita ongelmia. Punaisten lippujen puuttuessa testausta tai alispesialistin konsultaatiota ei tarvita ennen hoidon aloittamista.

toiminnallinen ummetus on todennäköisin diagnoosi vanhemmilla lapsilla. Alle vuoden ikäisillä lapsilla on otettava huomioon Hirschsprungin taudin mahdollisuus. Tämä häiriö, joka esiintyy yhdellä 5000 lapsesta, diagnosoidaan 40 prosentilla sairastuneista lapsista kolmen kuukauden iässä, 61 prosentilla 12 kuukauden iässä ja 82 prosentilla neljän vuoden iässä.

ulosteen piilevän veren tutkimista suositellaan kaikille ummetuksesta kärsiville pikkulapsille ja kaiken ikäisille lapsille, joilla on vatsakipua, kyvyttömyyttä menestyä, ajoittaista ripulia tai suvussa esiintynyt paksusuolen syöpä tai paksusuolen polyyppeja. Verikokeet, jotka voivat sisältää kilpirauhasen toimintakokeet, ureatypen mittaukset, ja elektrolyytti, kalsium, magnesium, tai lyijy tasot, on osoitettu sulkea pois joitakin systeemisiä häiriöitä, joita voidaan ehdottaa havainnot historian ja lääkärintarkastus.

pelkän filmiradiografian avulla voidaan arvioida ulostemassan esiintymistä lapsella, joka ei ole yhteistyöhaluinen vatsa-ja peräsuolitutkimuksissa. Barium peräruiske käytetään ensisijaisesti sulkea pois anatomisia poikkeavuuksia tai arvioida Hirschsprungin tauti ja paksusuolen striktuurat (necrotizing enterokoliitti)11 . Magneettikuvaus lumbosacral selkärangan voi osoittaa intraspinal ongelmia, kuten kytkettynä johto, kasvaimet, ja sacral agenesis.

Anorektaalinen manometria on tarkoitettu osoittamaan rectoanal inhibitory reflective ja sulkemaan pois Hirschsprungin tauti. Imu peräsuolen biopsia voi olla arvokas diagnosoinnissa Hirschsprungin tauti. Nyt on mahdollista värjätä peräsuolesta ganglionisoluja (puuttuu Hirschsprungin tauti) ja asetykoliiniesteraasia (lisääntynyt Hirschsprungin tauti). Kirurgi saa täyden paksuisen peräsuolinäytteen, joka dokumentoi normaalit paksusuolen segmentit aganglionoosia varten tehtävän kolostomian siirtämisen yhteydessä.11

ehdotettu lähestymistapa ummetuksen arviointiin ja hoitoon lapsilla on esitetty kuvassa 22 .