Vaihtoehdot toisen raskauskolmanneksen päättymiseen

tohtori Perry on perhesuunnittelun tutkija University of Illinois Hospital and Health Sciences Systemissä Chicagossa.

Dr. Harwood on residenssiohjelman johtaja Cedars-Sinai Medical Center Department of Obstetrics and Gynecology, Los Angeles, Kalifornia.

kummallakaan kirjoittajalla ei ole eturistiriitaa raportoitavana tämän artikkelin sisällöstä.

Yhdysvalloissa tehdään vuosittain noin 1,2 miljoonaa aborttia; 8% tehdään raskauden toisella kolmanneksella ja 1.3% ilmaantuu 21. raskausviikolla tai myöhemmin (kuva).1 lääketieteen edistysaskeleet ovat korvanneet korkean sairastuvuuden menetelmät (kuten lapsiveden hypertonisen suolaliuoksen ja hysterotomian) turvallisemmilla ja tehokkaammilla menetelmillä, kuten laajentumisella ja evakuoinnilla (d&E) ja lääketieteellisellä abortilla (synnytyksen induktio). Vaikka nykyaikaiset aborttimenetelmät toisella raskauskolmanneksella ovat alhaisia sairastavuutta kaiken kaikkiaan, toisen raskauskolmanneksen Abortin riskit ovat suuremmat kuin ensimmäisen raskauskolmanneksen ja kasvavat raskauden iän myötä.1

toisen raskauskolmanneksen raskaudenkeskeytyksestä aiheutuu myös suurempia taloudellisia kustannuksia yksilöille, hoitolaitoksille ja yhteiskunnalle. Toisen raskauskolmanneksen abortti on edelleen välttämätön menettely huolimatta suuremmista riskeistä ja kustannuksista verrattuna ensimmäisen raskauskolmanneksen menettelyihin, jotka johtuvat synnytystä edeltävän diagnoosin edistymisestä; vähentynyt mahdollisuus ajoissa, varhaisessa aborttihoidossa; ja raskauden lääketieteellisiin komplikaatioihin toisen raskauskolmanneksen aikana.

neuvonta

neuvonta sekä lääketieteellisissä että kirurgisissa vaihtoehdoissa toisen raskauskolmanneksen päättymiseen on olennaista potilaan autonomian säilyttämisen ja potilaan päätöksenteon tukemisen kannalta.2 verrattuna lääketieteelliseen aborttiin synnytysinduktiolla, kirurginen d&E on yleensä lyhyempi prosessi, joka suoritetaan syvemmässä nukutuksessa ja on useimmiten avohoitokirurgia. Lääketieteellinen abortti tehdään yleensä synnytyksen yksikkö, voi olla arvaamaton ajoitus, ja mahdollistaa yhteyden sikiöön, jos potilas haluaa. Kun naisille annetaan mahdollisuus valita näiden 2 menetelmän välillä, useimmat naiset valitsevat d&E, mukaan lukien anomaaliset raskaudet.2

valtaosalla naisista ei ole pitkäkestoisia psykologisia seurauksia abortin jälkeen, mutta lyhytaikainen suru voi olla huomattava etenkin niille, jotka päättävät keskeyttää toivotun raskauden.3 resursseja neuvontaan tulisi olla saatavilla ennen aborttia ja sen jälkeen. Kliinikoiden pitäisi olla mukava tarjota Ei-ohjaavaa neuvontaa raskauden vaihtoehdoista (abortti, adoptio, vanhemmuus) sekä molempien aborttimenettelyjen riskeistä ja hyödyistä, joilla on ymmärrys erityisolosuhteista, jotka voivat tehdä yhden suosituksi yli muiden. Postabortaalisella ehkäisyllä on se kansanterveydellinen hyöty, että toistuvat raskaudenkeskeytykset vähenevät.4 Ehkäisyvaihtoehdot on keskusteltava ennen toimenpidettä, kuten tässä on kuvattu.

hoitovaihtoehdot

laajentuma ja evakuointi (d&E). Yhdysvalloissa toisen raskauskolmanneksen aborteista 95% tapahtuu D&E.1 d&e sisältää kohdunkaulan valmistamisen osmoottisilla laajentimilla tai farmakologisilla aineilla, jotta saavutetaan turvallisesti riittävä laajentuma, jotta pihdit voidaan siirtää kohtuonteloon hedelmöitystuotteiden poistamiseksi. Kohdunkaulan valmistelu voidaan tehdä tuntikausia tai useita päiviä, riippuen raskausajan iästä ja kliinisestä skenaariosta.

osmoottisten laajentimien on osoitettu vähentävän kaularangan repeämisen riskiä.5 kahdenlaisia osmoottinen dilators on saatavilla Yhdysvalloissa: laminaria, jotka on valmistettu kuivattu Laminaria japonica ja L. digitata-merilevät ja dilapan-s, joka on synteettinen polyakrylaattipohjainen hydrogeeli. Joko voidaan työntää kohdunkaulan kanava, ja aikana tuntia imeä kohdunkaulan kosteutta ja kasvaa halkaisija. Dilapan saavuttaa suurimman halkaisijan 6 tuntia, kun taas laminaria jatkaa laajentumista 12-24 tuntia sijoittamisen jälkeen. Vaikka jokainen Dilapan maksaa yli $2 enemmän kuin laminaria ($5.58 vs $3.25), noin puolet määrä tarvitaan saavuttaa sama määrä kohdunkaulan dilation tarjoamia laminaria.6,7 vuoden 2010 Cochrane-katsauksessa ei havaittu yhden osmoottisen dilaattorin paremmuutta muihin verrattuna.8 ei ole julkaistu ohjeita tarvittavan osmoottisen laajentimen määrästä tai kohdunkaulan valmistamiseen tarvittavasta ajasta, vaikka on suositeltavaa, että raskausiän noustessa käytetään enemmän laajentimia pidempään.

kohdunkaulan valmiste voidaan myös saada aikaan farmakologisilla aineilla, nimittäin prostaglandiini E1-analogisella misoprostolilla, jolla on kohdunkaulan kypsymisominaisuudet toisen raskauskolmanneksen aikana samanlaiset kuin määräaikaisella raskaudella.10 vaikka osmoottisten dilataattorien on osoitettu tuottavan enemmän dilataatiota kuin misoprostoli, toimenpideajat ja komplikaationopeudet toisen raskauskolmanneksen alussa (14-16 wk) ovat vastaavat.8 kohdunkaulan valmisteen edut misoprostolilla verrattuna osmoottisiin laajentimiin sisältävät ylimääräisen menettelyn välttämisen, alhaisemmat kustannukset, Ei tarvetta koulutetulle tarjoajalle ja nopeampi vaikutus.

Society of Family Planning (SFP) – ohjeissa todetaan, että misoprostolia voidaan käyttää osmoottisten laajentimien sijasta alle 16-viikkoisissa raskauksissa, joissa kohdunkaulan tai kohdun vamman riski on pieni. Misoprostolia voidaan pitää myös osmoottisten laajentimien lisänä yli 19-viikkoisilla raskauspotilailla, koska se saattaa vähentää mekaanisen laajentuman tarvetta.9 vaikka on julkaistu tutkimuksia eri protokollia, ei ole yksimielisyyttä optimaalista ajoitusta, reitti, ja annostus misoprostoli kuin adjunct osmoottinen dilators.

d&e-toimenpide suoritetaan useimmiten keskivaikeassa (”conscious”) sedaatiossa, mutta se voidaan suorittaa käyttämällä minimaalista sedaatiota yleisanestesiassa tai paikallis-tai alueanestesiassa. Leikkauksen yhteydessä laajentimet poistetaan ja hedelmöityksen tuotteet poistetaan pihtien ja imun yhdistelmällä. Intraoperatiivinen ultraääni (U/s) vähentää kohdun perforaation nopeutta ainakin harjoitusasetuksissa.11 profylaktiset antibiootit vähentävät infektioriskiä raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana, ja SFP suosittelee rutiininomaista antibioottiprofylaksia ennen kaikkia kirurgisia abortteja ensimmäisen ja toisen kolmanneksen aikana.Yksi tehokas hoito on 100 mg doksisykliiniä ennen aborttia ja 200 mg abortin jälkeen.Sikiön kuoleman aiheuttamista ei suositella rutiininomaisesti ennen aborttia, koska äidille aiheutuvien haittojen riski on suurentunut ja koska hoidosta ei ole osoitettu olevan hyötyä.14

synnytyksen induktio. Työvoiman induktio toisella kolmanneksella on kohdun supistusten stimulointi sikiön ja istukan karkottamiseksi lääketieteellisillä aineilla; misoprostolia käytetään yleisimmin Yhdysvalloissa. Misoprostolin annostus synnytyksen induktiossa vaihtelee raskauskolmanneksen mukaan. Suurempia annoksia tarvitaan toisen raskauskolmanneksen verrattuna aikavälin raskauksiin. SFP-ohjeissa suositellaan 400 mikrog misoprostolia 3 tunnin välein tehokkaimpana annoksena, joka rajoittaa haittavaikutuksia.15 emättimen ja kielen alle annettavat ANTOREITIT ovat tehokkaampia kuin suun kautta annettavat, ja Vähäinen näyttö tukee suun kautta annettavaa antoa.15-18 yhdessä satunnaistetussa tutkimuksessa käytettiin 400 mikrog bukkaalista misoprostolia toistuvina annoksina emättimen kyllästysannoksen jälkeen; verrattuna toistuviin misoprostoliannoksiin emättimessä, tällä annostuksella oli yhtä suuri induktio-ja aborttiaika.

mifepristonin lisääminen misoprostolihoitoon induktiohoitona lisää tehoa ja lyhentää induktioaikaa. Mifepristoni on synteettinen steroidi, joka sitoutuu kilpailevasti progesteronireseptoreihin ja näyttää myös lisäävän myometristä herkkyyttä misoprostolille.19 Mifepristonin Anto 24-48 tuntia ennen misoprostolia vähentää keskimääräisiä induktioaikoja jopa 45%, ja on ehdotettu, että lisälääkkeenä käytettävän mifepristonin käyttö voisi tehdä induktiosta yhden päivän toimenpiteen.20

D&E vs. synnytyksen käynnistäminen

raskauden keskeyttäminen toisella kolmanneksella lääketieteellisin tai kirurgisin keinoin on turvallista ja kuolleisuus on pienempi kuin raskauden jatkuessa.21 A Cochrane review havaitsi, että suuret ja pienet komplikaatiot olivat harvinaisempia d&E verrattuna synnytyksen induktioon (odds ratio 0, 12).22 satunnaistettu kontrolloitu tutkimus vertaamalla 2 menetelmiä ei ole ollut mahdollista tähän mennessä, osittain koska naiset suosivat valinta on satunnaistettu.23

d&E komplikaatioita ovat kohdunkaulan repeämä (0% – 1%), kohdun perforaatio (0, 25% – 0, 4%), verenvuoto (0, 85% – 2, 1%), infektio ja hedelmöitymistuotteet.9,24 D&E sairastuvuus lisääntyy raskauden iän kasvaessa. D&e ei lisää ennenaikaisen synnytyksen riskiä tulevissa raskauksissa.9,25 yleisin komplikaatio toisen raskauskolmanneksen lääketieteellisen abortin on säilyttänyt istukan, jonka arvioidaan esiintyvän nopeudella 15-50%.15 SFP-ohjeissa ei suositella rutiininomaista istukan poistamista ennalta määrätyn ajan jälkeen, eikä odottavalla 4 tunnin hoidolla ole vakavia haittavaikutuksia.15, 26 muita lääketieteellisen abortin komplikaatioita ovat verensiirtoa vaativa verenvuoto (<1%), infektio (2, 6%) ja epäonnistunut abortti.27

useat yleiset olosuhteet voivat vaikuttaa toimenpidesuunnitelmaan tai-valmisteluun, mukaan lukien aikaisempi keisarinleikkaus, epänormaali istuttaminen, suurentunut raskausikä ja lihavuus. Yksi tai useampi aikaisempi keisarileikkaus ei ole vasta-aihe kirurgiseen tai lääketieteelliseen lopettamiseen tai misoprostoliin, jota käytetään osmoottisen laajentimen sijoittamisen lisänä. Historia 2 tai enemmän ennen keisarinleikkauksella toimitukset lisää riskejä sekä kirurgisen ja lääketieteellisen abortin toisella kolmanneksella. Retrospektiivisessä tarkastelussa lähes 3000 D&Es, kahden tai useamman keisarileikkauksen historia liittyi 7,4-kertaiseen suurempien komplikaatioiden todennäköisyyden kasvuun, mutta kasvua ei liittynyt yhteen aikaisempaan keisarileikkaukseen.28 meta-analyysi arvioi synnytyksen käynnistämiseen liittyvän kohdun repeämän riskin yhden keisarileikkauksen jälkeen olevan 0,4%.

placenta previan tai accretan komplisoimissa raskauksissa suositellaan kirurgisen hoidon lopettamista synnytyksen käynnistämisen sijaan. Placenta accreta aiheuttaa samanlaisia riskejä toisella kolmanneksella kuin aikavälillä raskaus, ja se voi liittyä massiivinen verenvuoto. Suosittelemme yksityiskohtaista suunnittelua ennen leikkausta ja valmistautumista mahdolliseen verenvuotoon, mukaan lukien invasiivisemmat toimenpiteet, kun epäillään epänormaalia istuttamista. Muita erityisiä näkökohtia toisen raskauskolmanneksen abortti on kuvattu taulukossa.28-33

seurannan ja ehkäisyn

Abortoinnin jälkeisen hoidon tulee sisältää arvioita henkisestä hyvinvoinnista, fyysisestä palautumisesta ja tulevista lastensaantisuunnitelmista. Seurannan 1-4 viikon kuluttua uskotaan olevan tarkoituksenmukaista, mutta se ei perustu näyttöön.Koska ovulaatio voi tapahtua jo 3 viikon kuluttua raskaudenkeskeytyksestä, ehkäisy on kuitenkin aloitettava mahdollisimman pian raskauden päättymisen jälkeen, ellei raskautta haluta.35 yhdistetty hormonaalista menetelmiä, progestiini-vain pillereitä, ja injektoitavien voidaan aloittaa välittömästi, ja on Yhdysvaltain lääketieteellinen kelpoisuuskriteerit Luokka I luokitus (ei rajoituksia) käytettäväksi jälkeisen toisen raskauskolmanneksen Abortin.36

suuri osa abortoinnin jälkeistä ehkäisyä koskevasta tutkimuksesta on keskittynyt kohdunsisäisen laitteen (kierukan) välittömään sijoittamiseen abortoinnin jälkeen. (KS. ”Leveraging long-acting reversible contraceptures (LARCs)” Contemporary OB/GYN-lehden joulukuun 2012 numerossa.) Yhdysvaltain lääketieteellisissä ehkäisyvälineiden Kelpoisuuskriteereissä todetaan, että kierukan sijoittamisen edut toisen raskauskolmanneksen abortin jälkeen ovat yleensä suuremmat kuin riskit.36 suurin kierukan sijoittumisriski toisella kolmanneksella on lisääntynyt poistumisnopeus intervalleihin verrattuna, mikä voi vähentyä U/s-ohjeistuksen avulla.37,38 perforaatio – ja infektioriskit eivät lisäänny välittömästi.37 oikea fundal-asento voidaan varmistaa käyttämällä prosessin sisäistä U / S: ää.myös Ehkäisyproteesit voidaan sijoittaa toimenpiteen yhteydessä.36 potilaat, jotka haluavat tulla raskaaksi uudelleen lopettamisen jälkeen poikkeava raskaus voi hyötyä preconception neuvonta geneettinen neuvonantaja tai äidin-sikiön lääketieteen asiantuntija.

Yhteenveto

d&E ja synnytysinduktio ovat turvallisia ja tehokkaita moderneja menetelmiä toisen raskauskolmanneksen raskaudenkeskeytykseen. Kun tarjoamme potilaille molempia vaihtoehtoja, useimmat naiset valitsevat d&E synnytyksen induktion sijaan. Lääkärien kouluttaminen d&e-menetelmiin on ratkaisevan tärkeää, jotta potilaillemme voidaan tarjota oikea-aikaista ja turvallista hoitoa.

voit ladata PDF-tiedoston tästä potilaskoulutuksen jakeesta, siirry kohtaan www.contemporaryobgyn.net/after_D_and_E.pdf

1. Pazol K, Creanga AA, Zane SB, et al; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Aborttivalvonta, Yhdysvallat, 2009. MMWR Surveill Summ. 2012;61:1–44.

2. Kerns J, Vanjani R, Freedman L, et al. Naisten päätöksenteko valinnasta toisen raskauskolmanneksen päättymismenetelmä raskauden komplikaatioita. Int J Gynaecol Obstet. 2012;116:244–248.

3. Adler NE, David HP, Major BN, et al. Psykologiset reaktiot abortin jälkeen. Tiede. 1990;248:41–44.

4. Goodman s, Hendlish SK, Reeves MF, Foster-Rosales A. kohdunsisäisen ehkäisyn välittömän postabortaalisen lisäyksen vaikutus toistuvaan aborttiin. Ehkäisyä. 2008;78:143–148.

5. Schulz KF, Grimes DA, Cates W Jr. Measures to prevent servicer injury during imu kaavinta abortti. Lancet. 1983;1:1182–1185.

6. HPSRx Enterprises, Inc. 2013. http://www.hpsrx.com/. Accessed 9. Lokakuuta 2013.

7. Hern WM. Laminaria vs. dilapan osmoottiset kohdunkaulan laajentimet avohoidon laajentamiseen ja evakuointiin abortti: satunnaistettu 1001 potilaan kohorttivertailu. Am J Obstet Gynecol. 1994;171:1324–1328.

8. Newmann SJ, Dalve-Endres A, Diedrich JT, et al. Kohdunkaulan valmistelu toisen raskauskolmanneksen laajentumiseen ja evakuointiin. Cochrane Database Syst Rev. 2010; (8):CD007310.

9. Fox MC, Hayes JL; perhesuunnittelun seura. Kohdunkaulan valmistelu toisen raskauskolmanneksen kirurgiseen aborttiin ennen 20 raskausviikkoa. Ehkäisyä. 2007;76:486–495.

10. Todd CS, Soler M, Castleman L, et al. Bukkaal misoprostoli kohdunkaulan valmisteena raskauden toisen kolmanneksen aikana. Ehkäisyä. 2002;65:415–418.

11. Darneyn poliisi, Sweet RL. Rutiininomainen intraoperatiivinen ultraäänitutkimus toisen raskauskolmanneksen abortti vähentää kohdun perforaation ilmaantuvuutta. J Ultrasound Med. 1989;8:71–75.

12. Sawaya GF, Grady D, Kerlikowske K, Grimes DA. Antibiootit indusoidun Abortin aikaan: meta-analyysiin perustuva yleisprofylaksianalyysi. Obstet Gynecol. 1996;87 (5 Pt 2): 884-890.

13. Levallois P, Rioux JE. Profylaktinen antibiootit imu kaavinta abortti: tulokset kliinisen kontrolloidun tutkimuksen. Am J Obstet Gynecol. 1988;158:100–105.

14. Diedrich J, Drey E; Perhesuunnitteluyhdistys. Sikiön kuoleman induktio ennen aborttia. Ehkäisyä. 2010;81:462–473.

15. Borgatta L, Kapp N; perhesuunnittelun seura. Kliiniset ohjeet. Työvoiman induktio abortti toisella kolmanneksella. Ehkäisyä. 2011;84:4–18.

16. Bebbington MW, Kent n, Lim K, et al. Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa vertailtiin kahta misoprostolin käyttöprotokollaa midtrimesterin raskaudenkeskeytyksessä. Am J Obstet Gynecol. 2002;187:853–857.

17. Dickinson JE, Evans SF. Suun kautta annetun misoprostolin ja emättimen kautta annetun misoprostolin vertailu raskauden toisen kolmanneksen aikana sikiön poikkeavuuden vuoksi. Obstet Gynecol. 2003;101:1294–1299.

18. Ellis SC, Kapp N, Vragpvoc O, Borgata L. Randomized trial of buccal versus vaginal misoprostol for induction of second trimester abort. Ehkäisyä. 2010;81:441–445.

19. Bygdeman M, Swahn ML. Progesteronireseptorin tukos. Vaikutus kohdun supistuvuuteen ja alkuraskauteen. Ehkäisyä. 1985;32:45–51.

20. Ngoc NT, Shochet T, Raghavan s, et al. Mifepristoni ja misoprostoli verrattuna misoprostoliin yksin toisen raskauskolmanneksen abortti: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Obstet Gynecol. 2011;118:601–608.

21. Raymond EG, Grimes DA. Vertaileva turvallisuus laillisen aiheuttama abortti ja synnytys Yhdysvalloissa. Obstet Gynecol. 2012; 119(2 Pt 1):215-219.

22. Lohr PA, Hayes JL, Gemzell-Danielsson K. Surgical versus medical methods for second trimester induced abortation. Cochrane Database Syst Rev. 2008; (1): CD006714.

23. Grimes DA. Valinta toisen raskauskolmanneksen aborttimenetelmä: evoluutio, todisteet ja etiikka. Nuhtele Terveysasioita. 2008;16(31 täydennystä): 183-188.

24. Peterson WF, Berry FN, Grace MR, Gulbranson CL. Toisen kolmanneksen abortti laajentamalla ja evakuointi: analyysi 11,747 tapausta. Obstet Gynecol. 1983;62:185–190.

25. Chasen ST, Kalish RB, Gupta M, et al. Synnytystulokset kirurgisen abortin jälkeen > tai = 20 viikon raskausaika. Am J Obstet Gynecol. 2005; 193 (3 Pt 2):1161-1164.

26. Vihreä J, Borgatta L, Sia M, et al. Misoprostolilla suoritetun induktioabortaation jälkeiset istukan poiston interventiotasot. Ehkäisyä. 2007;76:310–313.

27. Ashok PW, Templeton A, Wagaarachchi PT, Flett GM. Midtrimester medical termination of pregnancy: a review of 1002 peräkkäiset tapaukset. Ehkäisyä. 2004;69:51–58.

28. Frick AC, Drey EA, Diedrich JT, Steinauer JE. Vaikutus ennen keisarinleikkauksella toimituksen riskiin toisen raskauskolmanneksen kirurgisen abortin komplikaatioita. Obstet Gynecol. 2010;115:760–764.

29. Berghella V, Airoldi J, O’Neill AM ym. Misoprostoli toisen raskauskolmanneksen raskauden keskeytys naisilla, joilla on aikaisempi keisarinleikkaus: systemaattinen katsaus. BJOG. 2009;116:1151–1157.

30. Bartlett LA, Berg CJ, Shulman HB, et al. Lailliseen aborttiin liittyvän kuolleisuuden riskitekijät Yhdysvalloissa. Obstet Gynecol. 2004;103:729-737.

31. Su LL, Biswas A, Choolani m, et al. Prospektiivinen, satunnaistettu vertailu emättimen misoprostol ja intrivnio prostaglandiinit midtrimester raskauden keskeytys. Am J Obstet Gynecol. 2005;193:1410-1414.

32. Kapp N, von Hertzen H. lääketieteelliset menetelmät Abortin aikaansaamiseksi toisella kolmanneksella. Teoksessa: Mea P, Lichtenberg ES, Borgatta L, et al, toim. Tahattoman ja epänormaalin raskauden hoito: Kattava Aborttihoito. West Sussex, Yhdistynyt Kuningaskunta: Wiley-Blackwell; 2009: 178-192.

33. Murphy LA, Thornburg LL, Glantz JC, et al. Raskauden toisen kolmanneksen kirurgisen päättymisen komplikaatiot lihavilla vs. ei-lihavilla naisilla. Ehkäisyä. 2012;86:402-406.

34. Espey E, MacIsaac L. ehkäisy ja kirurginen abortti jälkihoito. Teoksessa: Mea P, Lichtenberg ES, Borgatta L, et al, toim. Hallinta tahaton ja epänormaali raskaus: kattava abortti hoito. West Sussex, Yhdistynyt Kuningaskunta: Wiley-Blackwell; 2009: 209-210.

35. Lähteenmäki P, Ylöstalo P, Sipinen S, et al. Ovulaation palautuminen abortin jälkeen ja ehkäisytablettien käytön lopettamisen jälkeen. Fertil Steril. 1980;34:246–249.

36. Curtis KM. U. S. medical requirements for contraceptive use, 2010. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5904a1.htm?s_cid=rr5904a1_e. Päivitetty 2010. Accessed 9. Lokakuuta 2013.

37. Steenland MW, Tepper NK, Curtis KM, Kapp N. kohdunsisäinen ehkäisyvalmiste postabortion: a systematic review. Ehkäisyä. 2011;84:447–464.

38. Drey EA, Reeves MF, Ogawa DD, et al. Kohdunsisäisten ehkäisyvalmisteiden lisääminen heti ensimmäisen ja toisen raskauskolmanneksen aborttien jälkeen. Ehkäisyä. 2009;79:397–402.