Vestibulaarimigreenin hoitovaihtoehdot
viimeaikaisten tutkimusten mukaan noin kaksi kolmasosaa huimausta tai huimausta potevista potilaista hakeutui oireidensa vuoksi lääkärin hoitoon, mutta VM diagnosoitiin vain 20 prosentilla kaikista potilaista.10 mielenkiintoista on, että rutiininomaisessa kliinisessä käytännössä kliinikot saavuttavat useita erilaisia tulkintoja päänsäryn ja huimauksen oirekompleksista, ja nämä tulkinnat ovat usein erikoisriippuvaisia. Neurologien raportoitiin diagnosoivan VM: n 82 prosentilla potilaista, joilla oli tämä tähdistö, kun taas vain 64,5 prosenttia Korva -, nenä-ja Kurkkulääkäreistä teki tämän diagnoosin.
erityiset tutkimukset, jotka koskevat erityisesti VM: n hoitoa, ovat harvinaisia, ja useimmat hoito-ohjeet on ekstrapoloitu kliinisistä tutkimuksista, jotka koskevat migreeniä, johon liittyy aura ja jota ei esiinny. Tässä katsauksessa esitetään yhteenveto saatavilla olevista tiedoista VM: n erityishoidosta.
Methods
Medline-haku hakusanalla ”vestibulaarinen migreeni” tehtiin elokuussa 2015. Haussa palautettiin 152 julkaisua, joista kolme oli kliinisiä tutkimuksia. Termi ”vestibulaarinen ja migreeni” johti 483 Medline osumia, joista 21 oli kliinisiä tutkimuksia ja 125 oli merkittävä tarkastelu artikkeleita. VM: n erityiskohteluun liittyviä julkaisuja oli 23.
konsensusdiagnostiikan kriteerien viimeaikaisen kehityksen vuoksi tämän kirjallisuudessa saatavilla olevan tiedon tulkinta on vaikeaa. On pidettävä mielessä, että joihinkin tutkimuksiin osallistuneet potilaat eivät täyttäisi VM: n uusia diagnostisia kriteerejä. Lisäksi joissakin tutkimuksissa käytettiin kaiken kaikkiaan erilaista terminologiaa. Yleisimmät migreenin ja vestibulaaristen oireiden yhdistelmässä käytetyt diagnoosit olivat VM: n lisäksi migreenihuimaus, vertigiininen migreeni, lapsuuden hyvänlaatuinen puuskittaista huimaus, migreeniin liittyvä tasapainohäiriö ja migreeniin liittyvä huimaus.5
vestibulaarinen migreeni
edellä mainituissa diagnostisissa kriteereissä VM määritellään kohtalaisiksi tai vaikeiksi vestibulaarisiksi oireiksi, jotka kestävät 5 minuutista 72 tuntiin ja joista vähintään 50% liittyy migreenipäänsäryyn, valonarkuuteen, fonofobiaan ja / tai visuaaliseen auraan potilaalla, jolla on nykyinen tai aiempi migreeni ilman auraa tai aurallinen migreeni (MWA).
noin 30 prosenttiin kaikista VM-kohtauksista ei liity päänsärkyä.11-13 kohtausten keston osalta jotkin tutkimukset ovat osittain ristiriidassa diagnostisten kriteerien kanssa, jotka voivat vaihdella muutamasta sekunnista (10% potilaista) joihinkin minuutteihin (30%), joihinkin tunteihin (30%) ja jopa muutamiin päiviin (30%).5,11,12,14 vain 10-30 prosentilla potilaista ilmenee tasapainoelimen oireita, jotka kestävät 5-60 minuuttia.5,13 kiertohuimauksen ominaisuuksien osalta populaatiopohjainen tutkimus totesi spontaanin kiertohuimauksen (67%) olevan yleisin tasapainoelimen oire, jota seuraa asentohuimaus (24%).15 huimaus itse voi hyvinkin muuttaa luonnetta sisällä hyökkäys, esimerkiksi alkuperäinen spontaani kiertohuimaus voi muuttua positionaalinen yksi tai illuusio-of-movement tyyppi vertigo.16, 17 potilasta kuvaa lisäksi lisääntynyttä liikeherkkyyttä erityisesti pään liikutuksissa ja nopeasti liikkuvissa visuaalisissa kohteissa.18,19 hyökkäyksen aikana ja vielä sen jälkeenkin voidaan havaita katseen aiheuttamaa nystagmusta, sakkadista takaa-ajoa (useimmiten pystysuunnassa), keskusasentoista nystagmusta ja lievää vaakasuoraa tai pystysuoraa spontaania nystagmusta.5
Väestöpohjaisissa Saksassa tehdyissä tutkimuksissa migreenin ja huimauksen elinikäiseksi esiintyvyydeksi arvioitiin jopa 7-16%.2,20 ainakin kerran esiintyväksi VM: ksi arvioitiin 1% ja yhden vuoden esiintyvyydeksi 0,9%.15 pohjoisamerikkalainen tutkimus kuvaili huimausta tai huimausta lähes 50 prosentilla migreenipotilaista vaikean migreenikohtauksen aikana.21 VM voi esiintyä missä tahansa elämänvaiheessa, joskin ajallinen viive migreenin ensimmäiseen puhkeamiseen on usein ja johtaa korostumiseen myöhemmissä elämänvaiheissa.5,11,13,22 kuten tyypillisessä migreenissä, naiset kärsivät useammin kuin miehet ja familiaalista ryhmittelyä on kuvattu.5,12,13,22,23 VM: n luultiin aiemmin olevan MwA: n alatyyppi, mutta tämä yhteys on kiistanalainen, koska joissakin tutkimuksissa havaittiin yhteys MwA: n ja VM: n välillä, kun taas toisissa kuvattiin migreenipotilailla, joilla ei ollut auraa, olevan tasapainoelimen oireita vähintään yhtä usein kuin MwA-potilailla.5,12–14,24–26 näyttää siltä, että postmenopausaalisilla naisilla tyypillinen migreenipäänsärky voi korvautua yksittäisillä kiertohuimaus-ja/tai huimauskohtauksilla.
kliinisestä näkökulmasta selvärajainen eriytyminen brainstem-aura-migreeniin (jota aiemmin kutsuttiin basilaarityyppiseksi migreeniksi) on merkittävää, koska triptaanit ovat vasta-aiheisia tässä tilassa. Alle 10% VM-potilaista täyttää samanaikaisesti basilaarityyppisen migreenin diagnostiset kriteerit.12,13 diagnostiset kriteerit migreenin brainstem aura vaativat vähintään kaksi brainstem aura oireita lukien dysartria, huimaus, tinnitus, hypacusis, diplopia, ataksia tai vähentynyt tajunnan, johon liittyy tai seuraa tyypillinen migreeni päänsärky.
lääketieteellinen hoito
akuutti hoito
on vain kaksi satunnaistettua kontrolloitua kliinistä tutkimusta, jotka koskevat tasapainoelimen oireiden hoitoa migreenissä triptaaneilla (KS.Taulukko 1).28,29 yhdessä tutkimuksessa selvitettiin rizatriptaanin tehoa huimausoireisiin vain mitattaessa matkapahoinvointia monimutkaisen tasapainoelimen ärsykkeen (pystyakselin ulkopuolisen pyörimisen) jälkeen. Tutkimukseen otettiin 25 migreenipotilasta (23 naista, 31, 0 ± 7, 8 vuotta), joilla oli tai ei ollut migreeniin liittyvää huimausta. Viidellätoista koehenkilöllä esiintyi vestibulaarisen aiheuttamaa matkapahoinvointia lumelääkitystä edeltäneen hoidon jälkeen ja kolmellatoista koehenkilöllä matkapahoinvointi oli vähentynyt ritsatriptaanihoitoa edeltäneen hoidon aikana (p<0, 02). Tämä positiivinen vaikutus on laitettava oikeisiin mittasuhteisiin, koska sitä ei nähty altistuksen jälkeen voimakkaammalle provosoivalle stimulaatiolle. Vaikutusmekanismista kirjoittajat ehdottivat, että serotoniini-agonisti rizatriptaani saattaa vaikuttaa serotonergisiin tasapainoelimen-autonomisiin ennusteisiin.29 toinen tutkimus ehdotti tsolmitriptaani 5 mg: n hyötyä migreenihuimauksessa. Tutkimuksen selittävä voima on kuitenkin rajallinen, sillä tutkimukseen otettiin vain kymmenen potilasta ja vain 17 kohtausta analysoitiin. Tsolmitriptaanivaste oli 38% (3 jaksosta 8: sta), kun taas plaseboryhmässä positiivinen vaikutus havaittiin vain 22%: lla (2 jaksosta 9: stä).28
profylaktinen hoito
VM: n profylaktisesta hoidosta ei ole toistaiseksi julkaistu tietoja kaksoissokkoutetuista placebokontrolloiduista tutkimuksista (KS.Taulukko 2). Suurin osa VM: n hoitosuosituksista perustuu tällä hetkellä auran kanssa ja ilman migreeniä sairastavien ohjeisiin. Tämä vaikuttaa järkevältä lähestymistavalta, sillä laaja retrospektiivinen kohorttiarviointi, jossa 100 potilasta (21-72-vuotiaita) analysoivat tavanomaista profylaktista migreenihoitoa VM-potilailla, raportoi positiivisen tuloksen.Profylaktista hoitoa saaneilla potilailla havaittiin kiertohuimauksen keston, voimakkuuden ja esiintymistiheyden sekä siihen liittyvien piirteiden vähenemistä (p<0, 01). Yleisimmin käytetty lääkeryhmä tässä havainnointitutkimuksessa olivat beetasalpaajat, joita otti 49 potilasta (69% metoprololiryhmässä, mediaaniannos 150 mg; 31% propranololiryhmässä, mediaaniannos 160 mg). Toiseksi yleisimpiä lääkeryhmiä olivat epilepsialääkkeet kuten natriumvalproaatti (mediaaniannos 600 mg) ja topiramaatti (mediaaniannos 50 mg), joita kumpaakin 6 potilaalla ja lamotrigiini (3 potilasta, mediaaniannos 75 mg). Muita lääkkeitä olivat butterbur (4 potilasta, mediaaniannos 50 mg), amitriptyliini (2 potilasta; 75 / 100 mg), flunaritsiini (1 potilas: 5 mg), magnesium (3 potilasta; mediaaniannos 400 mg). Toinen retrospektiivinen tutkimus, jossa tutkittiin profylaktista hoitoa, osoitti myös positiivisen vaikutuksen VM-potilailla.Tässä tutkimuksessa havaittiin myös yhteys tasapainoelimen oireiden paranemisen ja päänsäryn paranemisen välillä.
kolmannessa retrospektiivisessä tutkimuksessa arvioitiin 33 migreenipotilasta ja toistuvia vertiginaalisia kohtauksia.Kiertohuimauksen yleisyysanalyysissä täydellistä paranemista raportoitiin 58%: lla potilaista (19 / 33). Yli 50%: n lasku havaittiin lähes 25%: lla (8 / 33), ja vain 18%: lla potilaista vaste väheni alle 50% tai ei lainkaan (5+1 / 33). Toisessa pienessä tutkimuksessa, jossa erityisesti tutkittiin natriumvalproaatin vaikutusta vestibulo-silmän refleksiin, natriumvalproaatti ei vaikuttanut vestibulo-silmän reaktioihin eikä vestibulaarisiin vaivoihin, mutta se vähensi tehokkaasti migreenikohtauksia 8 potilaalla 12: sta.
retrospektiivisessä avoimessa tutkimuksessa lamotrigiinin tehoa tutkittiin 19 potilaalla (13 naista). Kuukausittain vertigo-kohtausten taajuus väheni 18,1: stä 5,4: ään ja päänsäryn taajuus 8,7: stä 4,4: ään, mikä ei ollut tilastollisesti merkitsevää. Vaikuttaa siltä, että lamotrigiini on tehokkaampi tasapainoelimen oireisiin kuin päänsärkyyn.34 tämä on erityisen mielenkiintoista, koska aiemmin osoitettiin, että lamotrigiini on tehokkaampi aura-kuin migreenipäänsärkyyn.
kalsiumkanavasalpaajat vaikuttavat kohtuullisilta HOITOVALINNOILTA VM: ssä, koska niitä käytetään usein migreenin ja kiertohuimauksen hoidossa. Retrospektiivisessä, yhden keskuksen avoimessa tutkimuksessa sinnaritsiinia testattiin sen vaikutuksista VM: ään ja huimaukseen liittyvään migreeniin.Tutkimukseen osallistui 24 potilasta (23 naista), joilla oli VM ja 16 potilasta (12 naista), joilla oli basilaarityyppinen migreeni. Merkittävää vähenemistä havaittiin keskimääräisessä kiertohuimaustiheydessä sekä keskimääräisessä päänsäryn frekvenssissä, kestossa ja voimakkuudessa (p < 0, 001).
kalsiumkanavan antagonistille, flunaritsiinille on tehty yksi satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa arvioitiin 10 mg: n flunssarisiinin tehoa 48: lla ”migreenistä huimausta” saaneella potilaalla verrattuna tavanomaiseen hoitoon, jossa tasapainohäiriöitä harjoitetaan säännöllisesti ja oireenmukaiseen käyttöön betahistiinia 16 mg kolmesti päivässä (TDS) 2 päivän ajan ja parasetamolia 1 g tarpeen mukaan (PRN).37 Flunaritsiini vähensi huimaustiheyttä (P=0, 010) ja vaikeusastetta (p=0, 046). Sen sijaan päänsärky (vaikeusaste ja esiintymistiheys) ei vähentynyt merkitsevästi.
kahdessa laajassa markkinoilletulon jälkeisessä avoimessa tutkimuksessa flunaritsiinin ilmoitettiin tehoavan migreeniin (verrattuna propranololiin) ja huimaukseen (verrattuna betahistiiniin).38,39 näiden suurten kohorttien tulokset eivät voi olla suoraan yhteydessä VM-vasteeseen, koska molemmissa tutkimuksissa arvioitiin kahta oiretta toisistaan riippumatta. Tämän aineen neljännessä analyysissä arvioitiin flunaritsiinin ja propranololin tehoa VM: ssä ja todettiin molempien lääkkeiden olevan vertailukelpoisesti tehokkaita. 68% potilaista vastasi flunaritsiiniin (p<0.001) oireiden paranemista havaittiin 73%: lla propranololia saaneista potilaista (p<0, 001).
hiljattain tehdyssä prospektiivisessa, satunnaistetussa, kontrolloidussa aktiivivertailututkimuksessa tutkittiin venlafaksiinin ja propranololin tehokkuutta VM: n estohoidossa 64 potilaalla.41 päätetapahtumaa olivat ”huimauksen Tasoitusvarasto”, ”Vertigo Severity Score” ja vertiginous-kohtausten määrä. 4 kuukauden kohdalla kaikki päätemuuttujat paranivat merkitsevästi ja hoidon vaikutukset olivat samanlaiset molemmissa ryhmissä (p>0, 05). Lisäksi tehtiin ”Beck Depression Inventory” – testi, joka vain parani tutkimuksen venlafaksiinihaarassa.
myös sellaisista lääkkeistä, joita ei ole erityisesti tutkittu migreenissä auran kanssa tai ilman tai jotka ovat aiemmin osoittautuneet tehottomiksi näissä olosuhteissa, on positiivisia tietoja VM: n hoidosta; näitä lääkkeitä ovat bentsodiatsepiinit, pizzotifeeni, dotiepiini, selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI) ja asetatsolamidi.32 tiedot eivät kuitenkaan riitä terapeuttisten suositusten antamiseen yhdellekään näistä lääkkeistä. Lisäksi nämä tutkimukset tehtiin ennen VM: n nykyistä määritelmää, ja kaikissa tutkimuksissa käytettiin epäselviä kriteerejä. Toivottavasti tätä epäselvyyttä ei enää esiinny tulevissa tutkimuksissa ja viimeaikaiset konsensusdiagnostiset kriteerit johtavat todennäköisesti vertailukelpoisempiin ja laadukkaampiin tutkimuksiin.
muut kuin lääketieteelliset hoitovaihtoehdot
australialaistutkimuksessa selvitettiin strukturoidun yhdeksän viikon tasapainohäiriökuntoutusohjelman vaikutusta lääkityksen lisänä tai erillisenä hoitona.42 kolmekymmentäkuusi potilasta, joilla oli päivittäisiä tasapainoelimen oireita (VM 20, vestibulaarihäiriö 16), osallistui viiteen terapiakäyntiin kuuden kuukauden aikana. Vaikka arvonalentumistaso oli erilainen, molemmat ryhmät hyötyivät tästä interventiosta yhtä paljon. Vaikutuksen ei havaittu eroavan eri lääkitysjärjestelmien välillä, minkä vuoksi kirjoittajat päättelivät, että kuntoutushoito voi olla tehokasta VM: ssä riippumatta käytetystä lääketieteellisestä profylaktisesta hoidosta.
käytöshoitojen ja-muutosten vaikutuksesta VM: ään on vain hyvin vähän tietoa. Yhdessä tutkimuksessa tutkittiin kofeiinin lopettamista 34 potilaalla.43 noin 14% potilaista ilmoitti oireidensa parantuneen. Topiramaatti vähensi oireita 25 prosentilla ja nortriptyliini lähes 50 prosentilla potilaista.
hoitosuositukset ja-johtopäätökset
koska tässä tilassa ei ole tehty laadukkaita tutkimuksia, VM: n hoitosuositukset ovat tällä hetkellä samanlaiset kuin auran kanssa tai ilman migreeniä. Osa seuraavista hoitosuosituksista perustuu tekijöiden kokemuksiin.
käytettävissä oleva kirjallisuus ehdottaa tsolmitriptaania (5 mg) ensimmäiseksi vaihtoehtoiseksi AKUUTTIHOIDOKSI VM: lle. Myös rizatriptaania voidaan käyttää, ja on todennäköistä, että muut triptaanit ovat yhtä tehokkaita. Potilaat, joilla on pahoinvointia ja / tai oksentelua, voivat hyötyä enemmän suun kautta annettavista annoksista (esim.nenäsumutteista tai ihonalaisista injektioista). Jos triptaanit eivät sovellu, oireenmukainen hoito steroideihin kuulumattomilla tulehduskipulääkkeillä, asetyylisalisyylihapolla, metoklopramidilla tai dimenhydrinaatilla voi olla toinen vaihtoehto, varsinkin kun näitä kolmea jälkimmäistä on saatavilla suonensisäisissä valmisteissa (asetyylisalisyylihappo 1000 mg, metoklopramidi 10 mg tai dimenhydrinaatti 62, 5 mg). Triptaaneja ei tule käyttää potilaille, jotka täyttävät VM-ja migreenikriteerit aivoriihi-auralla.
TIEDOT VM: n profylaktisista lääkityksistä eivät ole riittävän vahvoja poikkeamaan migreenin hoito-ohjeista auran kanssa tai ilman. Harkittavia aineita ovat beetasalpaajat (propranololi 80-240 mg, metoprololi 50-200 mg, bisoprololi 5-10 mg), kalsiumkanavan salpaajat (flunaritsiini 5-10 mg) ja epilepsialääkkeet (topiramaatti 50-100 mg, natrium-valproaatti 1000-1500 mg). Kroonista migreeniä sairastavilla potilailla, joilla on tasapainohäiriöoireita (15 päänsärkypäivää kuukaudessa, joista vähintään 8 on migreeniä,joka kestää yli 3 kuukautta), on harkittava topiramaattia tai vähintään kahta A-tyypin onabotulinumtoksiiniannosta, 44 vaikkakin VM: n hoidosta ei ole tietoa. Jos masennus liittyy VM: ään, amitriptyliini voi olla järkevä valinta. Lamotrigiinia (25-100 mg) voidaan antaa potilaille, joilla on vallitseva huimaus tai huimaus, joilla on tyypillinen Auran kesto ja jotka täyttävät samanaikaisesti aivoriihen kriteerit.
tähänastiset kontrolloidut TIEDOT VM: n hoidosta ovat vähäisiä; vaikka kohtaushoidosta on olemassa joitakin tietoja pienistä satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista, profylaktisista järjestelmistä ei ole tietoja korkealaatuisista tutkimuksista. Retrospektiiviset analyysit ja avoimet tutkimukset viittaavat siihen, että migreenin vakiintuneet hoidot auran kanssa ja ilman auraa voivat olla tehokkaita myös VM: ssä. On kuitenkin edelleen epävarmaa, onko jokin näistä hoitovaihtoehdoista parempi kuin muut ja onko olemassa tarkempia hoitovaihtoehtoja. Meneillään on satunnaistettu lumekontrolloitu monikeskustutkimus (metoprololi 95 mg vs. lumelääke), jota kutsutaan Provemigtrialiksi.